ICU 中心静脉导管个案护理

ICU中心静脉导管个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，72岁，退休工人，于2025年X月X日14:30因“发热伴呼吸困难3天，意识模糊1小时”急诊入院，经抢救后转入ICU。患者身高172cm，体重65kg，入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）10分（E3V3M4），美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）0分。（二）主诉与现病史患者3天前受凉后出现发热，最高体温39.2℃，伴阵发性咳嗽、咳黄脓痰（每日痰量约50mL），活动后呼吸困难，自行口服“阿莫西林胶囊0.5gtid”治疗，症状无缓解。1小时前家属发现患者意识模糊，呼之能应但回答不切题，伴四肢湿冷，遂送至我院急诊。急诊查血常规示白细胞18.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%；降钙素原（PCT）8.5ng/mL；胸部CT示双肺弥漫性磨玻璃影及斑片状渗出影（以双下肺为著）；动脉血气分析（吸氧5L/min）：pH7.28，PaCO₂35mmHg，PaO₂58mmHg，BE-8mmol/L。急诊诊断为“重症肺炎、感染性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）”，予气管插管+机械通气（模式SIMV，潮气量450mL，呼吸频率16次/分，PEEP8cmH₂O，FiO₂60%）、去甲肾上腺素0.3μg/（kg・h）静脉泵入后，转入ICU进一步治疗。为监测中心静脉压（CVP）及建立有效输液通路，于入院当日16:00行右颈内静脉中心静脉导管（CVC）置入术。（三）既往史2型糖尿病10年，长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid，未规律监测血糖，自述空腹血糖维持在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.0-12.0mmol/L。高血压病8年，口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-145/80-90mmHg。无冠心病、慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病病史；无手术、外伤史；无药物及食物过敏史；预防接种史不详。（四）体格检查体温（T）：38.9℃（腋下），脉搏（P）：118次/分（律齐），呼吸（R）：32次/分（机械通气辅助），血压（BP）：85/55mmHg（去甲肾上腺素维持），血氧饱和度（SpO₂）：90%（FiO₂60%）。意识状态：意识模糊，呼之能应，对疼痛刺激有定位反应，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颈部：右颈内静脉穿刺点敷料清洁干燥，导管固定牢固，外露刻度13cm，无红肿、渗液；颈软，无抵抗，未触及肿大淋巴结。胸部：胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及双肺广泛湿啰音，未闻及哮鸣音；心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音3次/分（正常范围），移动性浊音阴性。四肢：双下肢无水肿，四肢肌张力正常，生理反射（膝反射、跟腱反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出。（五）辅助检查血常规（入院当日急诊）：白细胞18.6×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比92.3%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比5.2%（参考值20-40%），血红蛋白125g/L（参考值120-160g/L），血小板185×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），红细胞压积37.5%（参考值40-50%）。炎症指标：PCT8.5ng/mL（参考值<0.05ng/mL），C反应蛋白（CRP）126mg/L（参考值<10mg/L），血清淀粉样蛋白A（SAA）280mg/L（参考值<10mg/L）。血生化：血钾3.2mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（参考值96-108mmol/L），血肌酐135μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮10.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），白蛋白28g/L（参考值35-50g/L），谷丙转氨酶35U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶42U/L（参考值8-40U/L）。血糖：入院时随机血糖11.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。动脉血气分析（入院当日急诊，FiO₂60%）：pH7.28（参考值7.35-7.45），PaCO₂35mmHg（参考值35-45mmHg），PaO₂58mmHg（参考值80-100mmHg），BE-8mmol/L（参考值-3-+3mmol/L），HCO₃⁻16mmol/L（参考值22-27mmol/L），乳酸4.5mmol/L（参考值0.5-2.2mmol/L）。胸部CT（入院当日急诊）：双肺弥漫性磨玻璃影及斑片状渗出影，双下肺可见少量胸腔积液，纵隔未见肿大淋巴结，心影大小正常。床旁超声（CVC置入后）：导管尖端位于上腔静脉近右心房入口处，无气胸、血胸征象，下腔静脉直径1.8cm（呼吸变异率<15%）。（六）中心静脉导管置入情况置入时间：2025年X月X日16:00置入部位：右颈内静脉（中下段）导管类型：双腔中心静脉导管（14G×15cm，BD公司）置入深度：13cm（体外外露3cm，体内12cm）置管操作者：ICU主治医师（持血管介入资质）置管过程：采用超声引导+塞丁格技术，局部麻醉（2%利多卡因5mL）后穿刺，一次成功，置入导丝、扩张器后送入导管，回抽双腔均有回血（回血通畅，无气泡），用0.9%生理盐水20mL脉冲式冲管后，连接CVP监测仪及输液通路，穿刺点用0.5%聚维酮碘消毒后覆盖透明无菌敷料（3M公司），固定导管。置管后并发症：无出血、气胸、血肿、空气栓塞等即时并发症。二、护理问题与诊断（一）感染风险：与中心静脉导管留置、穿刺部位皮肤完整性受损、患者免疫力低下（重症感染、低蛋白血症）有关依据：患者存在重症肺炎、感染性休克，PCT、CRP、SAA显著升高；白蛋白28g/L（低蛋白血症），免疫力下降；中心静脉导管为异物，易成为细菌定植载体，穿刺点皮肤屏障受损，增加感染风险。（二）体液不足：与感染性休克导致血管扩张、有效循环血量减少、液体丢失（呼吸蒸发、可能的隐性失水）有关依据：患者血压85/55mmHg（血管活性药物维持），CVP初始2cmH₂O（参考值5-12cmH₂O），尿量20mL/h（<0.5mL/（kg・h）），乳酸4.5mmol/L（酸中毒），血钾、血钠降低，动脉血气示BE-8mmol/L，提示有效循环血量不足、脱水及电解质紊乱。（三）焦虑（患者及家属）：与患者意识模糊、环境陌生（ICU）、机械通气无法言语沟通，家属担忧患者病情严重程度及导管安全性有关依据：患者清醒时表现烦躁（试图拔除气管插管），RASS评分+2分（躁动）；家属探视时频繁询问“患者会不会有生命危险”“导管会不会掉”，语速加快，肢体紧张（双手握拳），情绪焦虑。（四）知识缺乏（家属）：与家属缺乏中心静脉导管护理相关知识（穿刺点观察、导管保护、异常情况处理）有关依据：家属首次接触中心静脉导管，询问“能不能碰敷料”“翻身时会不会扯到管子”，对导管护理注意事项无了解，无法识别穿刺点异常（如红肿、渗液）。（五）潜在并发症：导管堵塞、导管脱出，与患者烦躁活动、导管维护不当（冲管不及时）、固定不牢固有关依据：患者GCS10分（意识模糊），RASS评分+2分（躁动），存在自行拔管风险；若输注高渗液体（如肠外营养、20%甘露醇）后未及时冲管，易导致导管内血栓形成；导管外露3cm，若固定不当，头部活动可能牵拉导管导致脱出。（六）疼痛（潜在）：与气管插管、导管穿刺点刺激、疾病本身（肺炎胸痛）有关依据：患者烦躁时出现皱眉、肢体扭动，虽无法言语表达，但行为提示可能存在疼痛；气管插管刺激咽喉部，穿刺点局部麻醉失效后可能出现疼痛，重症肺炎可能伴随胸膜牵拉痛。三、护理计划与目标（一）短期目标（置管后1-3天）感染控制：患者体温降至38℃以下，PCT、CRP较入院时下降≥30%，穿刺点无红肿、渗液、压痛，无导管相关血流感染（CRBSI）征象。体液纠正：血压维持在90-110/60-70mmHg（血管活性药物剂量逐步减少），CVP5-8cmH₂O，尿量≥0.5mL/（kg・h）（≥32.5mL/h），电解质恢复正常（血钾3.5-5.5mmol/L，血钠135-145mmol/L），乳酸降至2.0mmol/L以下。情绪改善：患者烦躁缓解（RASS评分-1至0分），GCS评分提升至12分以上；家属焦虑减轻，能配合医护人员进行导管保护。知识掌握：家属掌握3项核心护理知识（避免牵拉导管、观察穿刺点异常、异常情况告知护士）。并发症预防：导管固定牢固（外露刻度无变化），通畅性良好（回抽回血顺畅），无堵塞、脱出。（二）长期目标（置管后4-7天）感染治愈：体温恢复正常（36.3-37.2℃），PCT、CRP、SAA降至正常范围，穿刺点愈合良好，拔除导管后无感染并发症。循环稳定：停用血管活性药物，血压维持在110-130/70-80mmHg，CVP8-10cmH₂O，尿量≥1mL/（kg・h），乳酸正常（<2.2mmol/L）。心理适应：患者意识清晰（GCS≥14分），能通过写字板沟通，无烦躁；家属情绪稳定，能独立识别导管异常情况。导管安全拔除：导管留置期间无堵塞、脱出，拔管后穿刺点无出血、感染，导管尖端培养阴性。（三）护理计划制定原则循证护理：参考《血管内导管相关感染预防与控制指南（2021版）》《感染性休克诊治指南（2020）》制定干预措施。个体化：根据患者年龄、基础疾病（糖尿病、高血压）、病情严重程度调整护理方案（如血糖控制目标8-10mmol/L，避免低血糖）。多维度：涵盖生理（感染、体液）、心理（焦虑）、教育（知识缺乏）、安全（并发症）四大维度，全面覆盖护理需求。动态调整：根据病情变化（如炎症指标、血流动力学）实时调整护理措施（如补液速度、镇静剂量）。四、护理过程与干预措施（一）导管相关感染预防干预无菌操作管理手卫生：所有接触导管及穿刺点的操作前，严格执行七步洗手法（时间≥15秒），戴无菌手套、口罩、帽子；护理前后用速干手消毒剂（含醇类，浓度75%）消毒双手。穿刺点护理：每日8:00由专人进行穿刺点护理，用0.5%聚维酮碘以穿刺点为中心螺旋式消毒（直径≥10cm），消毒顺序：穿刺点→导管→周围皮肤，待消毒剂干燥（约2-3分钟，避免未干覆盖敷料导致细菌滋生）后，更换透明无菌敷料，敷料标注更换日期、时间及操作者姓名；若敷料出现渗血、渗液、松动或污染，立即更换（本次护理中因穿刺点少量渗血，于置管后第2天10:00额外更换1次敷料）。导管接口护理：每次连接/断开输液器或CVP监测仪前，用75%乙醇棉签擦拭接口（摩擦≥15秒），待干后连接；禁止在接口处涂抹消毒剂，避免消毒剂残留进入体内；CVP监测腔仅用于压力监测，不用于输注液体或采血（除血培养外），避免反复操作污染。导管使用管理输液通路管理：双腔导管分工明确——近端腔（蓝色）连接CVP监测仪（仅监测），远端腔（白色）用于输注液体（含血管活性药物、抗生素、电解质）；输注高渗液体（如肠外营养、20%甘露醇）或血液制品后，立即用0.9%生理盐水20mL脉冲式冲管（推-停-推手法，确保导管腔内无残留）；常规输液每4小时用生理盐水20mL冲管1次。感染监测：每日监测体温4次（6:00、12:00、18:00、24:00），若体温≥38.5℃，立即抽取导管血（5mL）与外周血（5mL）同时送血培养（双侧外周血更佳），并观察穿刺点有无红肿、热痛、脓性分泌物（若有，取分泌物送培养）；置管后第3天复查血常规、PCT、CRP，结果示白细胞14.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.6%，PCT4.2ng/mL，CRP88mg/L，较入院时明显下降，提示感染控制有效。环境与设备管理ICU环境：保持病室通风（每日通风2次，每次30分钟），空气消毒机持续运行（每2小时消毒1次，每次30分钟）；限制探视人数（每次≤2人），探视者穿隔离衣、戴口罩、帽子，避免交叉感染。设备消毒：CVP监测仪探头每日用75%乙醇擦拭消毒1次，输液器每24小时更换1次，三通接头每72小时更换1次（若污染立即更换）。（二）体液不足纠正干预血流动力学监测持续监测：用飞利浦监护仪持续监测血压（有创动脉血压，右桡动脉）、心率、CVP、SpO₂，每小时记录1次；每小时统计尿量（留置导尿管），计算液体平衡（入量-出量）；每6小时复查动脉血气分析，监测乳酸、BE变化。初始状态：置管后CVP2cmH₂O，血压85/55mmHg，尿量20mL/h，乳酸4.5mmol/L，符合感染性休克“冷休克”表现，启动早期目标导向治疗（EGDT）。液体复苏方案第一阶段（置管后0-6小时）：遵医嘱快速输注0.9%生理盐水，首剂500mL（30分钟内输完），输注后CVP升至4cmH₂O，血压90/60mmHg，尿量28mL/h；继续输注500mL（60分钟内输完），CVP升至6cmH₂O，血压95/65mmHg，尿量35mL/h；后续以100mL/h速度输注，每30分钟评估CVP、血压，调整输注速度。第二阶段（置管后6-24小时）：CVP维持在5-8cmH₂O，血压95-105/65-70mmHg，尿量35-40mL/h，减少补液速度至80mL/h，停用去甲肾上腺素（置管后18小时，血压稳定在100/65mmHg）；当日入量3500mL（含抗生素、电解质、营养液），出量2200mL（尿量1800mL，呼吸蒸发量200mL，呕吐量200mL），液体平衡+1300mL。第三阶段（置管后24-72小时）：血压稳定在100-110/70-75mmHg，CVP7-8cmH₂O，尿量40-45mL/h，乳酸降至1.8mmol/L，补液速度降至50-60mL/h，液体平衡逐步转为轻度负平衡（置管后48小时平衡-100mL）。电解质与血糖管理电解质纠正：置管后第1天血钾3.2mmol/L，遵医嘱予10%氯化钾15mL加入500mL生理盐水静脉滴注（滴速≤20mmol/h，避免心律失常），第2天复查血钾3.6mmol/L，调整为10%氯化钾10mL加入液体滴注；血钠132mmol/L，通过补充生理盐水逐步纠正，第3天复查血钠136mmol/L（正常）。血糖控制：采用胰岛素泵持续泵入胰岛素（初始剂量2U/h），每4小时监测指尖血糖，维持血糖在8-10mmol/L（ICU患者血糖控制目标）；置管后第1天血糖波动在9.2-11.5mmol/L，调整胰岛素剂量至3U/h，第2天血糖稳定在8.5-9.8mmol/L，无低血糖发生。（三）焦虑与心理护理干预患者心理护理环境适应：保持ICU病室安静（白天噪音≤50dB，夜间≤40dB），光线柔和（避免强光直射），床头放置患者熟悉的物品（如家属提供的手帕），减少环境陌生感。沟通与镇静：患者意识模糊时，每2小时用温和语气沟通（如“张爷爷，您现在在ICU，我们在帮您治疗，很快会好起来”），使用写字板、手势等非语言方式了解需求（如口渴时用棉签湿润口唇）；烦躁时（RASS+2分），先排除疼痛、缺氧（查SpO₂、动脉血气），无异常则遵医嘱予右美托咪定0.2μg/（kg・h）静脉泵入（浅镇静，RASS-1至0分），避免强行约束；置管后第3天患者意识清晰（GCS13分），停用镇静药，能通过写字板表达“想喝水”“想见家人”，烦躁情绪缓解。家属心理护理信息支持：每日15:00-15:30（探视时间）向家属反馈患者病情（如“今天体温37.5℃，比昨天降了，导管穿刺点没问题”），用通俗语言解释治疗方案（避免专业术语过多），展示炎症指标下降趋势（如PCT从8.5降至4.2ng/mL），减轻担忧。情感支持：倾听家属诉求（如“担心患者疼”），给予回应（如“我们会定期评估疼痛，必要时用止痛药”）；提供休息区（配备座椅、热水），缓解家属疲劳；置管后第2天家属因担心导管脱落焦虑，护士现场演示导管固定方法（透明敷料+固定贴双重固定），告知“导管外露刻度一直是13cm，没移位”，家属情绪明显平复。（四）知识缺乏（家属）的健康宣教干预宣教内容与方式分阶段宣教：第一阶段（置管后1天）：重点讲解导管作用（“监测血压、输药，不用反复扎针”）、禁止行为（“不能碰敷料、不能扯管子”），发放图文宣教单（含穿刺点正常/异常图片）。第二阶段（置管后3天）：讲解穿刺点观察方法（“看有没有红、肿、渗液，摸有没有热、疼”）、异常处理（“有异常立即找护士”），现场提问“如果看到穿刺点渗液怎么办”，家属正确回答“告诉护士”，确认掌握。第三阶段（置管后5天）：讲解拔管前注意事项（“患者翻身时帮忙扶一下头部，避免牵拉导管”），演示拔管后按压方法（“拔管后按压5分钟，避免出血”）。多形式辅助：制作短视频（1分钟，含导管护理重点），家属可扫码观看；建立微信群（仅患者家属+责任护士），随时解答疑问（如“在家属群回复‘导管冲管是为了防止堵塞’”）。宣教效果评价行为观察：置管后第4天家属协助患者翻身时，主动避开导管区域，未触碰敷料，说明保护意识形成。口头评价：置管后第6天提问“导管堵塞有什么表现”，家属回答“输液慢、回抽没血”，正确掌握异常识别要点，宣教效果良好。（五）潜在并发症（导管堵塞、脱出）的预防干预导管堵塞预防规范冲管：严格执行“三冲管”原则（输液前、输液后、更换输液器前），冲管液用0.9%生理盐水（避免用肝素盐水，患者无凝血功能异常），剂量为导管容积的2倍（双腔导管单腔容积1.2mL，冲管液20mL），采用脉冲式冲管（推1mL停0.5秒，避免暴力冲管导致导管破裂）；输注肠外营养（含脂肪乳）后，用生理盐水40mL冲管（分2次，每次20mL），确保无残留。通畅性评估：每班交接班时检查导管通畅性（回抽回血，推注无阻力），若回抽无回血，先调整患者体位（头偏向对侧），仍无回血则用生理盐水5mL缓慢推注（排除导管贴壁），禁止暴力冲管；本次护理中导管始终通畅，无堵塞。避免不当操作：禁止在导管内采血（除血培养外），避免血液凝固堵塞导管；禁止输注不兼容药物（如抗生素与营养液混合），需更换药物时用生理盐水冲管后再输注。导管脱出预防双重固定：采用“透明敷料+固定贴”固定，透明敷料覆盖穿刺点及导管外露部分（边缘超出穿刺点5cm），在导管距敷料2cm处用固定贴将导管固定于颈部皮肤（避免随头部活动牵拉）；每班交接班时检查固定情况，测量外露刻度（始终13cm，无移位）。活动管理：患者清醒后告知“不要用手抓导管，翻身时先告诉护士”；协助患者翻身时，两名护士协作（一名固定导管，一名翻身），避免导管牵拉；躁动患者使用床栏（防坠床），必要时用约束带（约束腕部，松紧以能伸入一指为宜），但需每2小时松解1次，观察皮肤情况。应急预案：制定“导管脱出应急流程”（拔管→按压穿刺点5-10分钟→评估生命体征→报告医生→必要时重新置管），护士全员培训；本次护理中未发生导管脱出。疼痛评估与干预疼痛评估：对意识模糊患者采用行为疼痛评分量表（BPS），每日10:00、22:00评估1次（观察面部表情、肢体活动、呼吸机同步性），置管后第1天BPS评分4分（中度疼痛），遵医嘱予氟比洛芬酯50mg静脉滴注（每12小时1次），第2天BPS评分2分（轻度疼痛），调整为必要时使用。疼痛缓解：气管插管患者予口腔护理（每6小时1次，用氯己定含漱液），减少咽喉部刺激；穿刺点疼痛明显时，局部冷敷（每次15分钟，间隔1小时），避免热敷（增加感染风险）。五、护理反思与改进（一）护理成效总结本次个案护理中，通过7天的系统干预，患者达到以下目标：感染控制：置管期间无导管相关感染（穿刺点无红肿渗液，血培养阴性，导管尖端培养阴性），体温于第3天恢复正常（36.8℃），PCT降至0.3ng/mL（正常），CRP降至15mg/L（正常