腰椎间盘创伤性破裂的护理个案

腰椎间盘创伤性破裂的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，已婚，搬运工，因“腰部外伤后疼痛伴左下肢麻木无力3天”于2025年8月10日入院。患者入院前3天在工地搬运重物时，突然出现腰部剧烈疼痛，呈刺痛样，无法直立行走，同时伴左下肢后侧放射性麻木，从臀部放射至小腿外侧，休息后症状无明显缓解。家属遂将其送至我院急诊，急诊行腰椎CT检查提示“L4/5椎间盘向后突出，伴纤维环破裂”，为进一步治疗收入我科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约2两。（二）主诉与现病史主诉：腰部外伤后疼痛伴左下肢麻木无力3天，加重1天。现病史：患者3天前搬运重物时突发腰部疼痛，VAS疼痛评分8分，伴左下肢放射性麻木，行走困难，需他人搀扶。昨日起患者出现左下肢肌力下降，无法自主抬高下肢，遂来院就诊。入院时患者神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，被迫采取右侧卧位，翻身时疼痛加剧。饮食睡眠差，近3天进食量较平时减少约1/2，夜间因疼痛难以入睡，每日睡眠时间不足3小时。二便正常，无尿潴留及便秘情况。（三）身体评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.专科检查：腰椎生理曲度变直，L4/5椎间隙压痛、叩击痛明显，向左下肢放射。左下肢直腿抬高试验阳性（30°），加强试验阳性；右下肢直腿抬高试验阴性（70°）。左下肢肌力：髂腰肌4级，gu四头肌3级，胫前肌3级，踇背伸肌2级；右下肢肌力均为5级。左小腿外侧及足背皮肤感觉减退，右下肢感觉正常。膝反射、跟腱反射左下肢减弱，右下肢正常，病理征未引出。3.其他系统评估：全身皮肤黏膜完整，无破损及压疮。心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音正常。（四）辅助检查1.腰椎CT（2025年8月10日，急诊）：腰椎序列整齐，生理曲度变直；L4/5椎间盘向后突出，突出物大小约0.8-×1.2-，纤维环可见破裂口，硬膜囊受压明显，左侧神经根受压水肿；余椎间盘未见明显突出或膨出；黄韧带无肥厚，椎管无狭窄。2.腰椎MRI（2025年8月10日，入院后）：L4/5椎间盘T2WI信号减低，向后突出，突破纤维环，髓核组织脱入椎管内，压迫左侧L5神经根，神经根走行区可见水肿信号；脊髓圆锥及马尾神经形态、信号未见异常；椎旁软组织未见明显异常。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L；血沉15mm/h；C反应蛋白8mg/L；肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能均未见明显异常。（五）护理评估1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，入院时为8分，属于重度疼痛，疼痛部位主要集中在L4/5椎间隙及左下肢后侧。2.活动能力评估：Barthelx评分30分，属于重度依赖，患者无法自主翻身、坐起、站立及行走，需完全依赖他人协助。3.心理状态评估：采用焦虑自评x（SAS）评估，得分为65分，属于中度焦虑。患者因突然受伤导致活动受限，担心治疗效果及后续工作能力，表现为情绪烦躁、易激动，对治疗缺乏信心。4.营养状况评估：患者近3天进食量减少，体重较入院前下降1.5kg，BMI为22.3kg/m²，营养状况尚可，但需加强营养支持以促进恢复。5.健康知识评估：患者对腰椎间盘创伤性破裂的病因、治疗方法、康复训练及预防措施了解甚少，存在知识缺乏。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与腰椎间盘突出压迫神经根及软组织损伤有关。2.躯体活动障碍：与疼痛、肌力下降及医嘱卧床休息有关。3.焦虑：与担心疾病预后及生活质量下降有关。4.知识缺乏：缺乏腰椎间盘创伤性破裂的治疗、康复及预防知识。5.潜在并发症：压疮、下肢深静脉血栓形成、便秘、肌肉萎缩等。（二）护理目标1.疼痛控制：患者疼痛程度减轻，NRS评分降至3分以下。2.活动能力改善：患者能自主翻身、坐起，逐步实现床边站立及行走，Barthelx评分提高至70分以上。3.心理状态改善：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能积极配合治疗护理。4.知识掌握：患者及家属能掌握疾病相关知识、康复训练方法及预防措施。5.并发症预防：无压疮、下肢深静脉血栓形成、便秘等并发症发生。（三）护理措施计划1.疼痛管理：遵医嘱给予镇痛药物，配合物理治疗，指导患者采取舒适体位，避免疼痛诱发因素。2.体位与活动护理：协助患者保持正确卧位，定时翻身，逐步指导患者进行床上功能锻炼及下床活动。3.心理护理：与患者建立良好护患关系，倾听其诉求，给予心理疏导，介绍成功案例，增强治疗信心。4.健康教育：采用口头讲解、图文资料、视频演示等方式，向患者及家属传授疾病知识、康复训练方法及预防措施。5.并发症预防护理：加强皮肤护理，定时翻身拍背；指导患者进行下肢主动及被动活动，预防深静脉血栓；鼓励患者多饮水、多进食富含膳食纤维的食物，预防便秘；指导患者进行肌肉收缩训练，预防肌肉萎缩。三、护理过程与干预措施（一）入院第1-3天：急性期护理1.疼痛管理干预：（1）药物镇痛：遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊0.2g，每日2次；静脉输注氟比洛芬酯注射液50mg，每日2次。用药后密切观察患者疼痛变化及药物不良反应，患者入院后6小时NRS评分降至6分，24小时后降至5分，未出现胃肠道不适及过敏反应。（2）物理治疗：给予腰椎牵引治疗，牵引重量从体重的1/3开始，逐渐增加至1/2，每次牵引30分钟，每日1次。牵引过程中密切观察患者反应，患者无明显不适，牵引后疼痛略有缓解。同时给予低频脉冲电治疗，电极片放置于L4/5椎间隙及左下肢疼痛部位，强度以患者耐受为宜，每次20分钟，每日2次。（3）体位护理：指导患者采取仰卧位时在腰部垫一薄枕，维持腰椎生理曲度；侧卧位时在两腿之间夹一软枕，减轻腰部压力。协助患者翻身时，采用轴线翻身法，避免腰部扭曲，翻身后及时调整体位，保持舒适。2.活动能力护理：（1）卧床休息：严格遵医嘱卧床休息，告知患者卧床期间避免坐起及站立，如需进食、饮水、排便，需在床上进行，由家属协助。（2）床上功能锻炼：指导患者进行踝泵运动，即踝关节背伸、跖屈，每个动作保持5秒，每组20次，每日3组；直腿抬高训练，从30°开始，逐渐增加角度，每次抬高后保持3秒，每组10次，每日2组（左下肢根据肌力情况适当减少次数，每组5次）。锻炼过程中密切观察患者反应，避免过度劳累。3.心理护理：（1）沟通交流：每日与患者沟通不少于3次，每次15-20分钟，倾听其疼痛感受及心理诉求，给予安慰与鼓励。向患者介绍疾病的治疗方案及预后，告知其只要积极配合治疗，多数患者可获得较好的恢复效果。（2）放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，取仰卧位，闭上眼睛，缓慢深呼吸，吸气时腹部隆起，呼气时腹部收缩，每次训练10-15分钟，每日2次，帮助患者缓解焦虑情绪。4.并发症预防护理：（1）皮肤护理：每2小时协助患者轴线翻身1次，翻身时按摩受压部位皮肤，保持床单平整、干燥、清洁。入院第3天，患者皮肤完整，无压疮迹象。（2）下肢深静脉血栓预防：除指导患者进行踝泵运动外，每日为患者进行下肢肌肉按摩，从脚踝向大腿方向按摩，每次15分钟，每日2次。观察患者下肢有无肿胀、疼痛，测量双下肢腿围，左下肢腿围38-，右下肢37-，无明显差异。（3）便秘预防：鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000ml以上；进食富含膳食纤维的食物，如芹菜、菠菜、香蕉、火龙果等；指导患者进行腹部按摩，顺时针方向按摩腹部，每次10分钟，每日2次。患者入院后每日排便1次，无便秘情况。5.健康教育：向患者及家属发放腰椎间盘突出症健康教育手册，讲解疾病的病因、临床表现及急性期注意事项，告知患者卧床休息的重要性及正确的翻身方法。（二）入院第4-7天：亚急性期护理1.疼痛管理干预：患者疼痛症状明显缓解，NRS评分降至3分。遵医嘱减少氟比洛芬酯注射液用量，改为每日1次，塞来昔布胶囊继续按原剂量服用。继续给予腰椎牵引及低频脉冲电治疗，牵引重量增加至体重的1/2，患者牵引后疼痛无加重。2.活动能力护理：（1）坐起训练：指导患者进行坐起训练，先在床上进行侧身坐起，双手支撑床面，缓慢坐起，坐起后在床边坐立5-10分钟，无不适再逐渐延长时间。每日训练2次，每次坐起3-5次。（2）站立训练：患者坐起无不适后，指导其进行站立训练，家属在旁保护，患者双手扶床沿或借助助行器缓慢站立，站立时间从5分钟开始，逐渐增加至15分钟，每日训练2次。（3）功能锻炼加强：增加直腿抬高训练次数，左下肢每组增加至8次，右下肢每组15次；新增腰背肌功能锻炼，如五点支撑法，患者仰卧位，双腿屈膝，双足、双肘及头部支撑床面，将腰部抬离床面，保持3-5秒，每组10次，每日2次。3.心理护理：患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分。与患者沟通时，患者能主动讲述自己的感受，对治疗充满信心。鼓励患者参与康复训练，告知其积极锻炼对肢体功能恢复的重要性。4.并发症预防护理：继续加强皮肤护理、下肢深静脉血栓预防及便秘预防措施。患者皮肤完整，双下肢腿围无明显差异，每日排便1次。5.健康教育：向患者及家属讲解亚急性期康复训练的方法及注意事项，告知患者坐起、站立时的正确姿势，避免弯腰、负重。指导患者正确使用助行器，强调安全防护。（三）入院第8-14天：恢复期护理1.疼痛管理干预：患者疼痛基本消失，NRS评分降至1-2分。遵医嘱停用氟比洛芬酯注射液，塞来昔布胶囊改为每日1次，继续巩固治疗。停止腰椎牵引治疗，改为红外线照射治疗，每次20分钟，每日2次，促进*局部血液循环，缓解肌肉紧张。2.活动能力护理：（1）行走训练：患者站立稳定后，指导其进行行走训练，借助助行器从室内短距离行走开始，逐渐增加行走距离，每日训练2次，每次行走10-20分钟。（2）腰背肌功能锻炼加强：五点支撑法每组增加至15次，新增三点支撑法，患者仰卧位，双腿屈膝，双足及头部支撑床面，将腰部抬离床面，保持3-5秒，每组10次，每日2次。（3）日常生活活动能力训练：指导患者进行穿衣、进食、洗漱等日常生活活动训练，鼓励患者尽量自主完成，提高生活自理能力。患者Barthelx评分提高至65分。3.心理护理：患者情绪稳定，积极参与康复训练，与医护人员及其他患者沟通良好。鼓励患者制定出院后的康复计划，增强其自我管理能力。4.并发症预防护理：继续做好各项并发症预防措施，患者无并发症发生。左下肢肌力较前明显改善，髂腰肌4+级，gu四头肌4级，胫前肌4级，踇背伸肌3级。5.健康教育：向患者及家属详细讲解恢复期康复训练的重要性及长期坚持的必要性，告知患者出院后避免久坐、久站、弯腰负重，注意腰部保暖。指导患者正确的坐姿、站姿及搬物姿势，如坐姿时保持腰部挺直，搬物时先蹲下，使物品靠近身体，再用力站起。（四）出院前1-2天：出院指导护理1.病情评估：患者腰部疼痛完全消失，左下肢麻木感明显减轻，肌力恢复至髂腰肌5级，gu四头肌4+级，胫前肌4+级，踇背伸肌4级。直腿抬高试验左下肢60°，右下肢80°。Barthelx评分75分，生活基本能自理。SAS评分40分，焦虑情绪基本缓解。2.用药指导：告知患者出院后继续口服塞来昔布胶囊0.2g，每日1次，服用3天后停药。如出现疼痛加重，及时就医。3.康复训练指导：制定出院后康复训练计划，指导患者坚持进行腰背肌功能锻炼（五点支撑法、三点支撑法）及下肢功能锻炼，每日2次，每次30分钟。逐渐增加训练强度，但避免过度劳累。4.生活指导：告知患者出院后注意休息，避免剧烈运动及重体力劳动，3个月内避免搬运重物。保持良好的生活习惯，戒烟限酒，饮食清淡，多进食富含蛋白质、维生素及膳食纤维的食物。注意腰部保暖，避免受凉。5.复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月来院复查，复查项目包括腰椎MRI、下肢肌力评估等。如出现腰部疼痛加重、下肢麻木无力加剧、大小便异常等情况，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理成效总结通过为期14天的系统护理干预，患者的病情得到了明显改善。疼痛方面，NRS评分从入院时的8分降至出院时的1-2分，疼痛得到有效控制；活动能力方面，Barthelx评分从30分提高至75分，从重度依赖变为基本自理，能够自主完成翻身、坐起、站立、行走及日常生活活动；心理状态方面，SAS评分从65分降至40分，焦虑情绪明显缓解，治疗信心增强；并发症预防方面，患者住院期间无压疮、下肢深静脉血栓形成、便秘等并发症发生；知识掌握方面，患者及家属能够熟练掌握疾病相关知识、康复训练方法及预防措施。（二）护理过程中存在的问题1.康复训练指导的个性化不足：在康复训练过程中，虽然根据患者的病情x调整了训练内容和强度，但对于患者个体差异考虑不够周全。例如，患者左下肢肌力恢复较慢，在制定训练计划时，针对左下肢的个性化训练方法较少，导致左下肢肌力恢复速度较右下肢慢。2.心理护理的深度不够：在患者急性期，虽然给予了心理疏导和放松训练，但对于患者内心深处对疾病预后的担忧及对未来工作生活的顾虑挖掘不够深入，未能及时给予更有针对性的心理干预。3.健康教育的互动性不强：在健康教育过程中，多采用口头讲解和发放资料的方式，患者及家属的参与度和互动性不够，导致部分知识掌握不够牢固，在出院指导时发现患者对部分康复训练动作的要领掌握不够准确。（三）护理改进措施1.制定个性化康复训练计划：在今后的护理工作中，对于腰椎间盘创伤性破裂患者，应在入院时详细评估患者的肌力、疼痛程度、活动能力等情况，根据患者的个体差异制定个性化的康复训练计划。对于肌力恢复较慢的肢体，增加针对性的训练方法和训练次数，如对于本例患者左下肢