基于加速康复外科（ERAS）理念的骨折围手术期疼痛管理方案

基于加速康复外科（ERAS）理念的骨折围手术期疼痛管理方案演讲人01基于加速康复外科（ERAS）理念的骨折围手术期疼痛管理方案02引言：ERAS理念与骨折围手术期疼痛管理的时代必然性引言：ERAS理念与骨折围手术期疼痛管理的时代必然性在骨科临床实践中，骨折围手术期疼痛是患者面临的最主要应激源之一。传统疼痛管理模式多依赖单一阿片类药物，虽能在一定程度上缓解疼痛，却常伴随呼吸抑制、恶心呕吐、肠功能障碍及谵妄等不良反应，不仅降低患者舒适度，更会延缓早期活动、功能锻炼的进程，与加速康复外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS）“减少应激、促进康复、缩短住院时间”的核心目标背道而驰。ERAS理念自1990年代由HenrikKehlet教授提出以来，已逐步成为全球外科领域的重要实践范式。其核心是通过循证医学手段优化围手术期处理的各个环节，减少手术创伤引发的应激反应，从而实现患者快速康复。疼痛管理作为ERAS的“基石环节”，直接影响患者的早期活动、营养摄入及心理状态，是决定康复成败的关键变量。笔者在临床工作中曾遇到一位老年股骨颈骨折患者，术后因疼痛控制不佳拒绝下床活动，引言：ERAS理念与骨折围手术期疼痛管理的时代必然性最终导致肺部感染、深静脉血栓，住院时间延长至21天（同类ERAS管理患者平均7-10天）。这一案例深刻印证了：围手术期疼痛管理绝非“止痛”的单一任务，而是贯穿术前、术中、术后全程的系统工程，是ERAS理念落地的重要保障。本文基于ERAS核心理念，结合骨折患者的病理生理特点，从理论基础、管理原则、实施方案、多学科协作及效果评价等方面，构建一套系统化、个体化、多模式的骨折围手术期疼痛管理方案，旨在为临床实践提供可操作的参考路径。03骨折围手术期疼痛的病理生理机制与ERAS干预的理论基础骨折围手术期疼痛的“双重属性”骨折疼痛兼具“急性创伤性疼痛”与“手术创伤性疼痛”双重特征：1.急性创伤期疼痛：骨折断端移位、局部组织水肿、炎症介质释放（如前列腺素、缓激肽）刺激nociceptors，引发外周敏化，表现为持续性钝痛或剧痛，若未及时控制，可转化为中枢敏化，增加术后慢性疼痛发生率（研究显示，骨折后慢性疼痛发生率高达30%-50%）。2.手术创伤期疼痛：手术操作（如切开、复位、内固定）进一步损伤组织，激活炎症瀑布反应，导致疼痛强度升级、持续时间延长。ERAS理念下疼痛管理的核心理论依据1.应激反应调控理论：疼痛是手术应激的主要触发因素，可激活下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）及交感神经系统，导致皮质醇、儿茶酚胺等应激激素升高，引起免疫功能抑制、代谢紊乱及器官功能障碍。ERAS通过多模式镇痛降低应激水平，保护器官功能。2.外周与中枢敏化理论：超前镇痛（preemptiveanalgesia）是在伤害性刺激出现前给予镇痛干预，抑制外周敏化和中枢敏化，从而降低术后疼痛强度。ERAS强调“从术前开始”的镇痛策略，而非术后“补救性镇痛”。3.多模式镇痛（MultimodalAnalgesia,MMA）理论：联合作用机制不同的镇痛药物或方法，通过协同效应增强镇痛效果，同时减少单一药物剂量及不良反应（如阿片类药物用量降低30%-50%，可显著减少恶心呕吐、呼吸抑制等并发症）。12304基于ERAS理念的骨折围手术期疼痛管理核心原则多模式联合镇痛摒弃单一阿片类药物依赖，采用“机制互补、协同增效”的联合方案，涵盖药物（如NSAIDs、对乙酰氨基酚、局麻药、阿片类）与非药物（如神经阻滞、物理治疗、心理干预）手段。例如，对于股骨骨折患者，可联合“术前塞来昔布+术中股神经阻滞+术后局部浸润+患者自控镇痛（PCA）”的组合，实现“术前预防、术中控制、术后延续”的全程覆盖。超前镇痛与个体化评估1.超前镇痛：在手术伤害性刺激发生前（如术前24小时）启动镇痛，可通过口服/静脉给予NSAIDs、加巴喷丁类药物，或实施神经阻滞技术，阻断痛觉传导通路。2.个体化评估：结合患者年龄、骨折类型、基础疾病、疼痛史（如慢性疼痛患者可能存在阿片耐受）制定方案。例如，老年患者肝肾功能减退，需避免NSAIDs长期使用；儿童患者优先选择味甜的口服液剂型，提高依从性。动态监测与目标导向以“疼痛数字评分法（NRS）”为核心工具，设定个体化疼痛目标（如术后24小时内NRS≤3分，24-72小时NRS≤4分），通过定时评估（每2-4小时一次）动态调整方案。同时，关注患者舒适度、活动能力及不良反应，避免“过度镇痛”或“镇痛不足”。（四）多学科协作（MultidisciplinaryTeam,MDT）疼痛管理需麻醉科、骨科、护理部、康复科、药剂科等多学科团队共同参与：麻醉医师负责镇痛方案制定与实施，外科医师优化手术操作减少创伤，护士执行镇痛措施与监测，康复师指导早期活动与镇痛结合，药师提供药物调整建议。05基于ERAS理念的骨折围手术期疼痛管理实施方案术前阶段：疼痛管理的“预防期”术前疼痛管理的核心目标是“降低外周敏化、缓解患者焦虑、为术后镇痛奠定基础”。术前阶段：疼痛管理的“预防期”术前评估与风险分层-疼痛风险评估：采用“疼痛预期评分”（如“您预计术后疼痛会有多严重？0-10分”）结合既往疼痛史（如是否有慢性疼痛、长期阿片使用史），识别“高疼痛风险患者”（评分≥6分或存在慢性疼痛），提前制定强化镇痛方案。01-心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）筛查焦虑抑郁情绪，研究显示，焦虑可使疼痛敏感度升高40%，需联合心理干预。03-生理功能评估：对老年患者评估肝肾功能（指导药物选择）、认知功能（选择合适的疼痛评估工具）、合并症（如消化道溃疡患者避免NSAIDs）。02术前阶段：疼痛管理的“预防期”患者教育与心理干预-教育内容：向患者及家属解释疼痛的机制、ERAS疼痛管理方案（如“我们会联合多种方法，让您疼痛更轻，能更早下床”）、疼痛评估工具（如NRS评分法）及报告疼痛的重要性（“疼痛不要忍，及时告诉我们才能调整方案”）。-心理干预：通过认知行为疗法（CBT）纠正“疼痛=药物依赖”的错误认知，指导深呼吸、放松训练等技巧缓解焦虑。研究显示，术前教育可使术后镇痛药物需求降低25%-30%。术前阶段：疼痛管理的“预防期”药物准备与超前镇痛-基础镇痛：术前24小时给予NSAIDs（如塞来昔丁200mgqd）或对乙酰氨基酚（1gqid），注意对乙酰氨基酚每日剂量不超过4g，避免肝损伤。01-阿片类药物预处理：对阿片耐受患者（如长期服用强阿片类止痛药），术前24小时给予长效阿片类药物（如吗啡缓释片），避免术后“戒断反应”叠加疼痛。03-神经病理性疼痛预防：对存在神经损伤风险（如开放性骨折、脊柱骨折）患者，术前给予加巴喷丁100-300mgtid，或普瑞巴林75mgbid，抑制中枢敏化。02术前阶段：疼痛管理的“预防期”非药物干预准备-物理治疗师指导患者术前进行患肢等长收缩训练（如股四头肌收缩），促进血液循环，减轻术后水肿；-准备冷疗设备（如冰袋），术后用于局部冷敷减轻肿胀和疼痛。术中阶段：疼痛管理的“关键期”术中镇痛的核心目标是“阻断伤害性刺激传导、维持稳定的生命体征、减少阿类药物用量”。术中阶段：疼痛管理的“关键期”麻醉方式优化-区域神经阻滞技术：对下肢骨折（如股骨骨折、胫腓骨骨折），优先选择“椎管内麻醉（硬膜外/腰麻）+周围神经阻滞（股神经、坐骨神经阻滞）”。研究显示，股神经阻滞可使术后48小时阿片类药物用量减少50%，疼痛评分降低2-3分。01-局部浸润麻醉（LocalInfiltrationAnalgesia,LIA）：在手术切口周围注射罗哌卡因（0.25%-0.5%）+肾上腺素（1:200000），可维持8-12小时镇痛，且无明显全身不良反应。02-全身麻醉优化：对需全麻患者，联合“右美托咪定（0.5-1μg/kg负荷量，0.2-0.7μg/kg/h维持）”或“氯胺酮（0.5mg/kg负荷量，0.1-0.3mg/kg/h维持）”，前者具有镇静、镇痛、抗焦虑作用，后者通过NMDA受体拮抗抑制中枢敏化，均可减少术后阿片类药物用量。03术中阶段：疼痛管理的“关键期”手术操作微创化外科医师应遵循“微创”原则，减少组织剥离、使用精准复位技术（如闭合复位髓内钉固定），缩短手术时间（每延长10分钟，术后疼痛评分升高0.5分），从源头上减少创伤。术中阶段：疼痛管理的“关键期”术中生命体征与疼痛监测-持续监测血压、心率、血氧饱和度，避免应激反应波动；-对全麻患者，采用“熵指数”（Entropy）监测麻醉深度，避免术中知晓（知晓可导致术后慢性疼痛风险增加3倍）；-对区域阻滞患者，通过“感觉阻滞平面测试”确保阻滞效果完善，避免术中疼痛应激。术后阶段：疼痛管理的“巩固期”术后疼痛管理的核心目标是“维持有效镇痛、促进早期活动、预防慢性疼痛转化”，需采用“多模式、动态调整、个体化”策略。术后阶段：疼痛管理的“巩固期”多模式镇痛方案制定-基础镇痛：持续给予NSAIDs（如塞来昔昔200mgbid）或对乙酰氨基酚（1gqid），注意药物联用时的剂量控制（如对乙酰氨基酚与NSAIDs联用时，各自剂量不超过常规剂量的60%）。-阿类药物sparing策略：对中重度疼痛（NRS≥4分），采用“患者自控镇痛（PCA）”，背景剂量+追加剂量模式（如吗啡背景剂量0.5mg/h，PCA剂量0.5mg/15分钟，锁定时间15分钟），联合“切口周围持续局麻药输注”（如罗哌卡因0.2%5ml/h），可减少PCA吗啡用量40%。-神经病理性疼痛干预：对出现烧灼样、电击样疼痛（提示神经病理性疼痛）患者，加用加巴喷丁（300mgtid）或普瑞巴林（75mgbid），逐步调整剂量至有效且无不良反应。术后阶段：疼痛管理的“巩固期”疼痛动态监测与调整-监测频率：术后24小时内每2小时评估一次NRS评分，24-48小时每4小时一次，48-72小时每6小时一次；-调整原则：若NRS＞目标分值，首先评估是否需要追加PCA剂量，若无效则调整基础药物（如NSAIDs换为另一种COX-2抑制剂，或增加对乙酰氨基酚剂量）；若出现恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应，立即停用相关药物并给予对症处理（如昂丹司琼止吐、纳洛酮拮抗阿片类药物）。术后阶段：疼痛管理的“巩固期”非药物镇痛与早期活动结合-物理治疗：术后6小时内开始指导患者进行踝泵运动、股四头肌等长收缩，24小时内借助助行器下床活动，活动前30分钟可给予冷疗（冰袋敷患处20分钟）或经皮神经电刺激（TENS），降低活动时疼痛评分；-中医辅助：对部分患者可采用耳穴压豆（取神门、皮质下、交感等穴位）、艾灸等中医技术，缓解疼痛；-环境优化：保持病室安静、光线柔和，减少噪音对疼痛的放大效应，指导家属通过按摩、陪伴等方式给予情感支持。术后阶段：疼痛管理的“巩固期”并发症预防与处理-恶心呕吐（PONV）：对高风险患者（女性、非吸烟者、既往PONV史），术前给予阿瑞匹坦（125mgpo）或氟哌利多（25μg/kgiv），术后出现PONV立即给予昂丹司琼（4mgiv）；-便秘：预防性给予乳果糖（15mlbid）或聚乙二醇（10gqd），避免因便秘导致腹压升高、疼痛加重；-尿潴留：鼓励患者早期下床排尿，必要时留置尿管（不超过24小时），避免膀胱充盈引发疼痛。06多学科协作在疼痛管理中的实践路径MDT团队组建与职责分工|角色|职责||---------------|----------------------------------------------------------------------||麻醉科医师|制定术前、术中、术后镇痛方案；实施神经阻滞、PCA等技术；处理镇痛相关并发症||骨科医师|优化手术操作，减少创伤；评估骨折愈合情况；调整手术相关镇痛措施||护士|执行疼痛评估（NRS）；给予药物及非药物镇痛；指导患者活动与功能锻炼；观察不良反应||康复治疗师|制定个体化早期活动方案；与镇痛措施结合，促进功能恢复|MDT团队组建与职责分工|角色|职责||药师|审核药物相互作用；调整镇痛药物剂量；提供用药教育||心理治疗师|评估心理状态；提供认知行为疗法、放松训练等心理干预|MDT协作流程033.术后每日查房：MDT团队共同参与晨间查房，评估疼痛控制效果、活动进展及并发症，动态调整方案；022.术中实时沟通：麻醉医师与外科医师密切配合，根据手术创伤程度调整阻滞药物剂量；011.术前会诊：对复杂骨折（如多发骨折、老年患者）进行MDT会诊，共同制定镇痛方案；044.出院随访：出院时由药师指导镇痛药物减量，康复师制定居家锻炼计划，护士进行电话随访（术后1、2、4周），监测疼痛恢复情况。07特殊人群的疼痛管理策略老年患者-特点：肝肾功能减退、药物代谢慢、合并症多、认知功能下降；-策略：优先选择对乙酰氨基酚（≤3g/d）或选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布，避免消化道出血）；避免长效阿片类药物，使用短效PCA（如氢吗啡酮）；采用简易疼痛评估工具（如面部表情疼痛量表FPS）；加强不良反应监测（如意识变化、尿量减少）。儿童患者-特点：疼痛表达不充分、恐惧心理强、药物代谢快；-策略：使用年龄适配的评估工具（如FLACC量表、Wong-Baker面部表情量表）；优先口服给药（如对乙酰氨基酚滴剂、布洛芬混悬液），避免肌肉注射；家长陪伴进行心理干预（如玩具分散注意力）；术后早期活动以游戏化方式进行（如“小火车爬楼梯”游戏）。合并慢性疼痛患者-特点：可能存在阿片耐受、疼痛敏感度升高；-策略：术前评估慢性疼痛用药史，维持原有镇痛药物（如加巴喷丁、普瑞巴林）；术中及术后避免突然停用慢性疼痛药物，可联合“小剂量阿片类+非阿片类”；强化神经阻滞技术（如硬膜外持续输注）。合并内科疾病患者-肾功能不全：避免NSAIDs及对乙酰氨基酚大剂量使用，优先选择阿片类药物（如芬太尼，代谢不受肾功能影响）；1-肝功能不全：避免使用加巴喷丁（可能引起嗜睡），选择对乙酰氨基酚（≤2g/d）或阿片类药物；2-冠心病患者：避免使用NSAIDs（可能增加心血管事件风险），优先使用对乙酰氨基酚+阿片类药物。308疼痛管理的效果评价与持续改进评价指标1.核心指标：-疼痛强度（NRS评分）：术后24、48、72小时NRS≤4分比例；-镇痛药物用量：阿类药物（吗啡等效剂量）、NSAIDs、对乙酰氨基酚的日均用量；-不良反应发生率：恶心呕吐、便秘、呼吸抑制、尿潴留的发生率。2.次要指标：-早期活动情况：术后首次下床时间、每日活动次数；-住院时间：术后至出院时间；-患者满意度：采用“疼痛管理满意度量表”（0-10分，≥8分为满意）；-慢性疼痛发生率：术后3个月随访时，持续疼痛（NRS≥3分）的发生率。数据收集与分析-数据来源：电子病历系统（记录药物用量、不良反应、住院时间）、护理记录单（记录NRS评分、活动情况）、患者满意度调查表；-数据分析：每月统计各项指标，与ERAS目标值（如术后24小时NRS≤3分比例≥80%）对比，分析差异原因（如某科室PCA使用率低导致疼痛控制不佳）。持续改进机制采用PDCA循环（计划-执行-检查-处理）：-