肺栓塞紧急抢救指南

演讲人：日期:肺栓塞紧急抢救指南目录CATALOGUE01快速识别与初步评估02紧急诊断措施03急救药物治疗04特殊情况处理05重症监护支持06后续治疗与预防PART01快速识别与初步评估突发呼吸困难与胸痛患者常表现为无明显诱因的剧烈胸痛，疼痛性质多为锐痛或撕裂样痛，伴随呼吸急促、窒息感，需警惕肺栓塞可能。咯血与低氧血症部分患者可能出现痰中带血或大量咯血，同时血氧饱和度显著下降，提示肺动脉阻塞导致气体交换障碍。晕厥或休克表现若患者突发意识丧失、血压骤降、四肢湿冷，需考虑大面积肺栓塞引起的循环衰竭，属于极高危征象。下肢肿胀与疼痛单侧下肢肿胀、压痛或皮温升高，可能提示深静脉血栓形成，是肺栓塞的重要危险因素之一。高危症状辨识要点急诊生命体征评估呼吸频率＞20次/分或血氧饱和度＜90%时需高度怀疑肺栓塞，应立即进行动脉血气分析以评估氧合状态。呼吸频率与血氧监测颈静脉充盈或搏动增强可能反映右心负荷过重，听诊可发现肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂。颈静脉怒张与心脏听诊持续心动过速（心率＞100次/分）或低血压（收缩压＜90mmHg）提示血流动力学不稳定，需紧急干预。心率与血压动态观察010302排除感染性发热后，低热可能与肺梗死相关，皮肤苍白或发绀提示组织灌注不足。体温与皮肤黏膜检查04结合年龄、心率、氧合状态等指标，分层预测肺栓塞概率，适用于门诊或急诊初筛。Geneva修订版评分用于评估患者短期死亡风险，参数包括年龄替代指标、合并症及生命体征，帮助制定住院或ICU收治策略。PESI/sPESI评分01020304通过评估临床症状、深静脉血栓体征及病史，量化肺栓塞可能性（低、中、高危），指导进一步影像学检查选择。Wells评分系统结合肌钙蛋白、BNP等生物标志物及超声心动图结果，判断右心室是否受累，指导溶栓决策。右心功能标志物检测初步风险评估量表PART02紧急诊断措施D-二聚体检测对排除肺栓塞具有高度敏感性，阴性结果可有效降低临床怀疑，尤其适用于低中危患者，减少不必要的影像学检查。D-二聚体快速检测高阴性预测值需结合临床概率评估（如Wells评分），因D-二聚体在感染、肿瘤、创伤等非血栓性疾病中亦可升高，假阳性率高，需动态监测或联合其他检查。局限性分析推荐使用高敏ELISA或化学发光法，其检测阈值更低（通常<500μg/L），可提高早期诊断准确性，避免漏诊。检测方法选择急诊CT肺动脉造影（CTPA）CTPA能直接显示肺动脉内血栓位置、范围及肺梗死征象，敏感性和特异性均超过90%，是确诊肺栓塞的首选检查。影像学金标准禁忌症与风险技术要点需评估患者肾功能（对比剂肾病风险）及过敏史（碘对比剂过敏），对孕妇、肾功能不全者可选择低剂量或替代方案（如V/Q扫描）。要求薄层扫描（≤1.5mm）、多平面重建（MPR）及最大密度投影（MIP），以清晰显示亚段肺动脉血栓，避免假阴性结果。床旁超声心动图检查右心功能评估通过测量右心室/左心室直径比（RV/LV>1）、三尖瓣反流速度（TRV≥2.8m/s）等指标，快速识别急性肺心病，提示高危肺栓塞。动态监测价值对血流动力学不稳定患者，可实时评估右心负荷变化及治疗效果，指导溶栓或手术决策。经胸超声（TTE）或经食道超声（TEE）可发现右心系统血栓（如McConnell征），但敏感性较低，需结合临床判断。血栓直接征象PART03急救药物治疗抗凝治疗启动方案低分子肝素（LMWH）优先选择01作为初始抗凝治疗的首选药物，需根据患者体重调整剂量，皮下注射给药，起效快且出血风险相对较低。普通肝素静脉输注02适用于血流动力学不稳定的高危患者，需持续监测APTT（活化部分凝血活酶时间），调整剂量至目标范围。直接口服抗凝药（DOACs）过渡03病情稳定后，可转换为利伐沙班或阿哌沙班等DOACs，需评估肾功能及药物相互作用。抗凝疗程个体化04根据栓塞诱因（如手术、遗传性血栓倾向）决定治疗时长，通常需持续至少3个月以上。溶栓适应症与禁忌症高危肺栓塞的绝对适应症活动性出血禁忌中高危患者的相对适应症其他禁忌症评估对于出现休克或持续性低血压的高危患者，需立即启动阿替普酶或链激酶溶栓治疗，以快速溶解血栓。若存在右心功能不全或心肌损伤标志物升高，需权衡出血风险后个体化决策。近期颅内出血、重大手术或创伤、消化道出血等患者禁用溶栓治疗。包括未控制的高血压、出血性疾病、缺血性卒中病史等，需严格筛查。血管活性药物应用去甲肾上腺素维持血压针对休克患者，首选去甲肾上腺素以提升平均动脉压，改善器官灌注。多巴酚丁胺改善心功能适用于右心衰竭患者，通过增强心肌收缩力降低肺动脉压力。血管加压素联合治疗对难治性低血压患者，可联用血管加压素以减少儿茶酚胺类药物的剂量需求。避免过度液体负荷右心衰竭时需谨慎补液，过量输注可能加重心室扩张，进一步恶化氧合。PART04特殊情况处理心源性休克抢救流程立即进行血流动力学监测，包括血压、心率、血氧饱和度及中心静脉压等指标，评估休克严重程度及器官灌注情况。快速评估与监测在保证容量充足的前提下，谨慎使用血管活性药物如去甲肾上腺素或多巴胺，以维持血压及组织灌注，避免过度扩容加重右心负荷。对于难治性休克，可考虑使用体外膜肺氧合（ECMO）或右心室辅助装置，为后续治疗争取时间。液体复苏与血管活性药物在明确诊断后，尽早启动抗凝治疗（如肝素），对于高危患者需权衡风险后考虑溶栓治疗（如阿替普酶），以迅速恢复肺动脉血流。抗凝与溶栓治疗01020403机械循环支持2014心跳骤停复苏要点04010203高质量心肺复苏（CPR）立即开始胸外按压（深度5-6cm，频率100-120次/分钟），确保充分回弹，减少按压中断，并配合人工通气（30:2比例）。早期除颤与药物支持若为可除颤心律（如室颤或无脉性室速），尽快电除颤；同时静脉给予肾上腺素（每3-5分钟1mg），必要时使用抗心律失常药物（如胺碘酮）。病因针对性处理在复苏过程中需高度怀疑肺栓塞可能，若条件允许可床旁超声评估右心负荷，并考虑溶栓治疗（如阿替普酶静脉推注）。低温脑保护自主循环恢复后，对昏迷患者实施目标体温管理（32-36℃），以减轻脑缺血再灌注损伤。出血并发症应对措施风险评估与监测对接受抗凝或溶栓治疗的患者，定期监测凝血功能（如INR、APTT、血小板计数）及血红蛋白水平，警惕隐匿性出血。01局部止血措施对于浅表出血，首选压迫止血；若为消化道或穿刺部位出血，可采用内镜下止血、血管介入栓塞或外科缝合等手段。逆转抗凝药物如使用维生素K拮抗剂（华法林）导致出血，需静脉补充维生素K及凝血因子（如PCC）；新型口服抗凝药（如利伐沙班）可考虑特异性拮抗剂（如Andexanetalfa）。输血与容量管理根据出血严重程度输注红细胞、新鲜冰冻血浆或血小板，同时维持血流动力学稳定，避免过度输血导致的循环超负荷。020304PART05重症监护支持呼吸循环支持技术机械通气策略优化根据患者氧合指数和二氧化碳分压调整通气模式，采用小潮气量联合适当PEEP（呼气末正压）策略，避免气压伤并改善肺泡复张。对于严重低氧血症患者，可考虑俯卧位通气或高频振荡通气等高级支持手段。030201循环辅助装置应用对合并心源性休克的患者，启动主动脉内球囊反搏（IABP）或体外膜肺氧合（ECMO）支持，减轻右心负荷并维持全身灌注。需动态评估装置参数与患者血流动力学的匹配性。血管活性药物调控联合使用去甲肾上腺素与多巴酚丁胺，平衡外周血管阻力与心肌收缩力，同时监测乳酸水平及尿量以评估组织灌注效果。血流动力学监测超声心动图动态评估有创动脉压监测放置Swan-Ganz导管测量右心房压力及肺动脉楔压，评估右心功能衰竭程度，并指导利尿剂与血管扩张剂的使用剂量。通过桡动脉或股动脉置管实时获取血压波形，计算脉压变异率（PPV）指导容量管理，尤其适用于合并循环不稳定的患者。床旁超声（如TTE或TEE）监测右心室扩张指数、三尖瓣反流速度及室间隔偏移情况，早期识别急性肺心病进展。123中心静脉压与肺动脉楔压监测多器官功能维护肾脏保护策略避免肾毒性药物，采用等渗晶体液复苏，必要时启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）清除炎症介质并纠正电解质紊乱。肝肠功能支持通过早期肠内营养联合益生菌维持肠道屏障功能，降低细菌移位风险；监测转氨酶及胆红素水平，必要时给予保肝药物干预。神经系统评估与干预定期进行格拉斯哥昏迷评分（GCS）及瞳孔反射检查，对疑似脑缺血患者实施目标体温管理（TTM）以减轻继发性损伤。PART06后续治疗与预防中长期抗凝管理根据患者个体情况（如肾功能、出血风险）选择华法林、直接口服抗凝药（DOACs）或低分子肝素，定期监测凝血功能（如INR值）并调整剂量，确保疗效与安全性平衡。抗凝药物选择与调整对于首次发作的无诱因肺栓塞患者，建议抗凝治疗至少持续3-6个月；合并恶性肿瘤或复发病例需延长疗程，甚至终身抗凝，需结合多学科评估。治疗疗程的个体化决策定期评估牙龈出血、黑便等出血征象，必要时调整药物或使用拮抗剂（如维生素K对抗华法林），严重出血时需紧急输血或介入治疗。出血并发症的监测与处理复发风险评估血栓形成倾向筛查通过实验室检测（如抗磷脂抗体、蛋白C/S缺乏、因子VLeiden突变）识别遗传性或获得性易栓症，指导长期预防策略。临床危险因素分层评估患者是否存在活动性肿瘤、长期制动、肥胖或慢性炎症性疾病等复发高危因素，制定针对性干预措施。影像学与生物标志物动态监测定期复查D-二聚体、超声心动图或CT肺动脉造影，早