医学临床医学外科学小儿先天性马蹄内翻足石膏调整教学课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学临床医学外科学小儿先天性马蹄内翻足石膏调整教学课件01前言前言作为在小儿骨科临床一线工作了十余年的护理人员，我常说：“马蹄内翻足的孩子，脚是‘拧着长’的，但我们的治疗是‘顺着纠’的。”先天性马蹄内翻足（CongenitalTalipesEquinovarus,CTEV）是小儿最常见的足部畸形之一，发病率约为1‰~2‰，男婴多于女婴。它不仅影响患儿的行走功能，更可能因外观异常导致心理发育障碍——我曾见过3岁的孩子因为“脚丑”拒绝穿凉鞋，躲在妈妈怀里哭着说“不想上幼儿园”。现代医学对CTEV的治疗已进入“精准干预”阶段，其中Ponseti方法（潘塞提疗法）被全球广泛认可。这一疗法的核心是“系列石膏矫形+经皮跟腱切断+足外展支具维持”，而石膏调整则是贯穿整个非手术治疗期的关键环节。我至今记得第一次参与石膏调整时的紧张：看着患儿皱起的小脸，听着家长轻声的安抚，我手里的石膏剪仿佛有千斤重——既要精准调整石膏的角度，又要避免弄疼孩子。后来才明白，石膏调整不是“简单打个模子”，而是需要动态评估、精细操作、全程观察的系统工程。前言今天，我想以一个真实的临床案例为线索，和大家分享小儿CTEV石膏调整的护理要点。从评估到实施，从并发症预防到家长教育，每一步都藏着“以患儿为中心”的温度与专业。02病例介绍病例介绍2023年5月，我们科室收治了3个月大的男婴小宇（化名）。孩子出生时即被发现双足内翻，当地医院建议“等大点再手术”，但家长在网上了解到Ponseti疗法后，特意转诊到我们中心。主诉：出生后发现双足内翻畸形3月余，未行特殊治疗。查体：双足呈马蹄内翻位，前足内收（可被动外展至15），跟骨内翻（跟腱紧张，足背伸受限），踝关节跖屈（背屈角约5）。双足皮肤未见破损，皮温正常，足背动脉搏动可触及。双侧小腿周径对称（左侧10cm，右侧10cm）。辅助检查：双足正侧位X线提示“距骨-第一跖骨角（TMA）左侧25，右侧28；跟骨-骰骨角（CMA）左侧10，右侧12”（正常TMA为0~15，CMA为25~40）。病例介绍诊断：先天性马蹄内翻足（双足，Pirani评分左侧5分，右侧5分，属中重度畸形）。小宇的治疗方案是：每周1次系列石膏矫形（共5~6次），待前足外展、跟腱松弛后行跟腱切断术，术后再佩戴支具至4岁。第一次石膏调整后，我们团队便开始了全程护理跟踪。03护理评估护理评估面对小宇这样的患儿，护理评估绝不是“打勾填表”，而是需要“把自己当成家长”去观察、去感受。我们从三个维度展开：健康史评估详细询问孕产史：小宇是足月顺产，无宫内窘迫；家族中无类似畸形史；出生后母乳喂养，生长发育正常（体重6.5kg，符合3月龄标准）。这排除了综合征型马蹄内翻足（如神经管缺陷、关节挛缩症）的可能，确认是特发性CTEV，治疗信心更足了。身体状况评估畸形程度：通过Pirani评分（评估足后跟折痕、外侧足弓、前足内收、踝关节背屈等6项指标）量化畸形。小宇双侧评分5分，提示需要严格按Ponseti流程治疗。皮肤情况：婴幼儿皮肤菲薄，石膏边缘易摩擦导致压疮。小宇双足皮肤光滑，无湿疹、破损，但足内侧（舟骨突出处）、足跟（跟腱止点）是潜在受压点，需重点标记。神经血管功能：触诊足背动脉（小宇双侧可及）、观察趾端颜色（红润）、毛细血管充盈时间（<2秒），确认无血运障碍；轻弹足趾，小宇有回缩反应，提示神经功能正常。心理社会评估小宇妈妈全程攥着孩子的袜子，反复问：“石膏会不会勒坏脚？”“他这么小，疼不疼？”这反映出家长对治疗的陌生与焦虑。而小宇虽然不会说话，但第一次接触石膏师时，立刻往妈妈怀里钻，说明对陌生环境有恐惧——这提示我们，护理不仅要关注“脚”，更要关注“人”。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下护理诊断（按优先级排序）：有皮肤完整性受损的危险与石膏压迫、婴幼儿皮肤薄嫩有关依据：Pirani评分中“足跟折痕”存在（提示局部皮肤已受畸形牵拉），石膏需包裹小腿至膝关节，边缘可能摩擦足踝部皮肤。在右侧编辑区输入内容2.舒适的改变：疼痛与石膏固定后局部压迫、畸形矫正时软组织牵拉有关依据：小宇在第一次石膏调整时哭闹（持续约5分钟），家长描述“回家后睡不踏实，哼唧了半宿”。知识缺乏（家长）缺乏CTEV治疗及石膏护理的相关知识依据：家长多次询问“石膏湿了怎么办？”“孩子能不能趴着玩？”“下次复诊前要观察什么？”焦虑（家长）与担心治疗效果及患儿不适有关依据：妈妈在护理站徘徊，反复核对健康教育单，手机里存了20多条关于“马蹄足后遗症”的搜索记录。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标是“让石膏成为‘矫正的伙伴’，而非‘痛苦的来源’”。我们针对每个诊断制定了具体措施：目标1：住院期间患儿双足皮肤完整，无压红、破损措施：石膏前准备：用温水清洁双足（水温37℃），轻柔擦干，避免用力摩擦；在足内侧（舟骨突）、足跟（跟腱止点）、内外踝等骨突处垫3层医用棉垫（厚度约2mm），棉垫边缘修剪成圆弧形，防止卷边。我常和同事说：“棉垫不是‘随便塞’，要像给孩子穿软鞋一样，哪里骨头突，哪里就多垫点。”石膏中配合：调整石膏时，协助石膏师保持患儿足处于“外展背伸位”（前足外展45，踝关节背屈15）。我会用手掌托住患儿小腿（而非手指按压），避免局部压力集中；石膏包裹后，立即用手指沿石膏边缘“塑形”——不是用力捏，而是轻轻抚平，让石膏与肢体贴合但不压迫。目标1：住院期间患儿双足皮肤完整，无压红、破损石膏后观察：每2小时检查1次足趾颜色、温度（正常应为红润、与对侧一致）；用棉签轻划足背皮肤，观察患儿反应（哭闹加剧可能提示压迫）；每日用手电筒照射石膏边缘（尤其是棉垫覆盖处），若发现石膏内有渗液（可能是皮肤破损渗血），立即报告医生。目标2：患儿疼痛程度减轻，每日安静睡眠≥12小时措施：疼痛评估：使用“新生儿/婴幼儿疼痛量表（NIPS）”，观察面部表情（皱眉、挤眼）、哭闹（高调尖叫/无声哭泣）、呼吸模式（急促/屏气）等6项指标。小宇第一次石膏后NIPS评分为4分（中度疼痛），3小时后降至2分（轻度）。非药物干预：喂奶时保持侧卧位，让石膏腿自然下垂（避免压迫腹部）；用摇铃、黑白卡分散注意力（小宇对铃铛声特别敏感，一摇就不哭了）；夜间开小夜灯，妈妈轻拍背部安抚——我常和家长说：“孩子疼的时候，你的声音和温度比止痛药更管用。”药物干预：若NIPS评分≥5分（重度疼痛），遵医嘱给予对乙酰氨基酚（10mg/kg），用药后30分钟复查评分。小宇仅在第一次调整后用了1次，后续未再出现重度疼痛。目标3：家长能复述石膏护理要点，掌握3项以上观察技巧措施：一对一宣教：用玩偶模型演示“正确抱姿”（一手托腰，一手托石膏腿，避免牵拉足部）；用图片对比“正常足趾”与“缺血足趾”（苍白、发绀）；现场模拟“石膏边缘按摩”（用手指腹轻压石膏外的皮肤，观察是否有压痕）。发放“护理手册”：内容包括“每日观察表”（足趾颜色、活动、是否哭闹）、“紧急情况处理”（石膏断裂→用硬纸板临时固定，2小时内就诊；足趾发绀→立即剪除石膏边缘）、“复诊时间表”（标记每次调整的日期）。小宇妈妈说：“手册上画了脚丫图，我每天照着勾，心里踏实多了。”目标4：家长焦虑评分（GAD-7）≤5分（正常范围）措施：建立信任：主动加家长微信，承诺“有问题2小时内回复”；分享科室成功案例（如1岁半患儿经治疗后能跑能跳的视频）；邀请已康复患儿的家长来病房“现身说法”——小宇妈妈后来告诉我：“看到别的孩子好了，我才敢相信小宇也能行。”情绪疏导：允许家长表达担忧（“我怕他以后不能跑”“会不会留疤”），不急于否定，而是用数据回应：“90%的CTEV患儿经Ponseti治疗后能恢复正常行走功能，跟腱切断的伤口只有0.5cm，愈合后几乎看不见。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理石膏调整虽看似“常规”，但并发症可能悄悄发生。我们总结了3类常见问题及应对：压疮（最常见）表现：石膏边缘皮肤发红（压之不褪色）、水疱，严重时溃烂。观察：每日用手电筒照射石膏与皮肤间隙（可用棉签轻轻探查），若闻到异味（渗液腐败）或发现石膏内有血性渗液，立即处理。护理：小范围压疮（<2cm²）：拆除局部石膏，用无菌纱布覆盖，保持干燥；大范围压疮：需拆除全部石膏，待皮肤愈合后重新调整。小宇在第3次石膏调整时，左侧内踝处出现1cm×1cm压红，我们及时垫厚棉垫，2天后消退。血液循环障碍（最危险）表现：足趾苍白/发绀、皮温降低（比健侧低2℃以上）、毛细血管充盈时间>3秒、患儿剧烈哭闹（因疼痛或缺氧）。01观察：每次调整后30分钟内重点监测，之后每4小时1次。我常和新护士说：“足趾颜色是‘信号灯’，一旦变紫，必须分秒必争！”02护理：立即剪开石膏（沿纵轴剪开，避免损伤皮肤），抬高患肢（高于心脏10cm）；若10分钟内无改善，紧急联系医生。小宇从未出现此情况，但我们在宣教时反复强调：“别等孩子哭哑了才送医院！”03石膏综合征（罕见但需警惕）表现：呕吐、腹胀（因石膏过紧压迫腹部），多见于长腿石膏固定的婴幼儿。观察：喂奶后30分钟内观察是否吐奶（非生理性溢乳）、腹部是否膨隆（超过剑突至耻骨联合的2/3）。护理：调整石膏上缘（高于膝关节2cm即可，避免过紧包裹腹部）；喂奶后竖抱30分钟，拍背排气；若呕吐频繁，暂禁食4小时，静脉补液。07健康教育健康教育CTEV的治疗是“医院-家庭-社区”的接力赛，家长是最重要的“第二护理员”。我们的健康教育围绕“三知道、三做到”展开：知道“观察什么”每日3次检查足趾颜色（与对侧比）、温度（用手背轻贴）、活动（能否自主屈伸）。注意石膏是否松动（能插入2指以上）或过紧（足趾肿胀发亮）。知道“能做什么”保持石膏干燥（洗澡时用塑料袋包裹，橡皮筋扎紧）；若石膏轻微潮湿，用吹风机冷风档吹干（距离30cm，避免烫伤）。患儿睡觉时取侧卧位或仰卧位（膝下垫软枕，避免石膏腿悬空）；清醒时可坐推车上，石膏腿自然下垂（促进血液循环）。知道“何时就医”ABC石膏内有异味或渗液；患儿持续哭闹（无法用喂奶、安抚缓解）。足趾持续发绀/苍白>10分钟；做到“耐心陪伴”避免和患儿说“你的脚丑”“不许动”，多用鼓励的话：“小宇的脚今天又直了一点！”定期带患儿晒太阳（石膏不影响紫外线吸收），补充维生素D（400IU/日），预防骨质疏松。08总结总结写这篇课件时，我刚去病房看了小宇。今天是他第5次石膏调整，双足已经能外展到45，跟腱明显松弛，下周就要做跟腱切断术了。小宇妈妈举着手机给我看：“昨天他扶着沙发站了5秒，脚没再往里勾！”她眼里