DB11T 305-2014 养老机构老年人健康评估规范

备案号：DB11代替DB11/T305—2005北京市质量技术监督局发布DB11/T305—2014前言 2术语和定义 2.1健康史 2.2精神状况 2.3功能评估 2.5社会功能 2.6风险评估 2.7健康档案 3基本要求 3.1机构要求 3.2人员要求 3.3设备设施要求 3.4技术要求 4评估内容 4.1健康史 4.2精神状况 4.3功能活动 4.4社会功能 4.5风险评估 5评估的分类及要求 6健康分级 6.1基础分级 7评估信息的使用与管理 DB11/T305—2014本标准按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。本标准代替DB11/T305—2005《养老服务机构老年人健康评估服务规范》。本标准与DB11/T305—2005相比，除编辑性修改外主要技术变化如下：——原《养老服务机构老年人健康评估服务规范》更名为《养老机构老年人健康评估规范》；——删除原标准第二章内容；——删除、调整了部分术语和定义；——对原标准的第六、第七、第八章的部分内容进行了调整；——调整了老年人多维健康综合评估问卷；——增加了巴氏指数评定表、工具性日常生活活动能力量表、简易智力状态检查量表等规范性附录；——引用了最新的规范性文件。本标准由北京市民政局提出并归口。本标准由北京市民政局组织实施。本标准起草单位：北京市民政局、北京市社会福利行业协会、北京市第五社会福利院、北京大学医学部。本标准主要起草人：李绍纯、梁树、杨会英、彭嘉琳、常华、王焕杰、刘文红、陈菲。DB11/T305—2014养老机构老年人健康评估规范本标准规定了入住养老机构内的老年人健康评估的基本要求、评估内容、评估分类、评估程序、健康分级、评估结果的使用与管理。本标准适用于养老机构老年人的健康评估。2术语和定义下列术语和定义适用于本文件。健康史healthhistory老年人既往疾病史、家族疾病史以及正在接受治疗的情况，也包括影响老年人健康状况的重大生活事件和重要因素。精神状况mentalcondition老年人在评估时的外表、行为、情绪状态、认知功能等方面的外在表现。功能评估functionalassessment对老年人的感觉器官和运动系统完成功能活动情况以及老年人完成日常生活活动能力的评估。老年人完成基本生活活动和利用日常生活服务设施的能力。社会功能socialfunction老年人与周围人群和环境的联系与交流状况。风险评估riskassessment养老机构对在照顾住院老年人过程中可能出现的、易造成老年人意外伤害的危险因素的评价和预DB11/T305—2014测。健康档案healthfile养老机构对住院老年人的健康评估结果和有关问题的格式化记录，以及既往诊疗资料和体检记录。多维分级dimensionsgrads多角度、多层次的判断、评价和确定老年人健康状况的分级方式。缺如absence在正常人体中应有的部分（如器官、组织、基因等）而某些人体上没有，或相比起其他相似结构、功能部分存在缺少某些结构的情况。3基本要求3.1机构要求3.1.1应配有独立的评估室，环境安静，采光通风良好，附近配有卫生间。3.1.2应建立健康评估的标准程序和流程并开展自查与改进工作。3.1.3应建立评估小组，按评估规范的要求开展评估。3.1.4应接受行业组织的技术指导和监督检查。3.2人员要求3.2.1评估的人员应经过专业技术培训合格。3.2.2评估小组由医生、护士、社工等专业人员组成。3.3设备设施要求3.3.1体检设施设备及器具体检设施设备及器具主要包括：a)诊断桌椅；b)诊查床；c)体温计；e)血压计；f)手电筒；g)一次性压舌板；h)体重计；i)有条件可选配心电图机等其他体检和医疗设备。3.3.2日常活动能力检查设施设备及器具日常活动能力检查设施设备及器具主要包括：DB11/T305—2014a)餐具，包括筷子、汤匙、碗盘等；b)圆、扁玻璃珠；c)单侧扶手三层阶梯台；d)模拟银行单据；e)有条件可选配其他日常生活设备设施。3.3.3测量工具测量工具主要包括：a)老年人基本资料采集表（见附录A）；b)老年人多维健康综合评估问卷（见附录B）；c)巴氏指数评定表（BI见附录Cd)工具性日常生活活动能力量表（IADL见附录De)简易智力状态检查量表（MMSE见附录Ef)其他测量工具。3.4技术要求3.4.1评估内容所涉及的技术标准参照《临床医疗内科常规》、《临床医疗外科常规》、《临床医疗护理常规》和《中国康复医学》的相应规定执行。3.4.2老年人入住养老机构时，应填写附录A老年人基本资料采集表和附录B老年人多维健康综合评估问卷进行老年人综合评估；专项评估应使用专业量表，如：评估老年人自理能力时应使用附录C巴氏指数评定表（BarthelIndex，BI）、附录D工具性日常生活活动能力量表（IADL），评估老年人决定能力时应使用附录E简易智力状态检查量表（MMSE）。4评估内容4.1健康史应包括现病史和既往病史、家族疾病史、外伤史、手术史、药物过敏史、目前接受的治疗护理方案等信息，还应包括饮食要求、营养和皮肤等需要特别注明的健康问题的信息。4.2精神状况应包括认知、情感和意志行为各方面的信息，还应包括自杀、伤人等异常动机的心理和行为问题的信息，应由专科医师进行诊断。4.3功能活动应包括言语、视力、听力等沟通能力的信息，还应包括完成进食、个人卫生等日常功能活动的信息，应注明眼镜、助听器、拐杖等辅助器具的使用情况。4.4社会功能应包括社会活动的参与程度、自身感受等信息，出现异常应由专科医师诊断。4.5风险评估应对压疮、跌倒、噎食等意外风险应进行专项评估。DB11/T305—20145评估的分类与程序5.1评估分类5.1.1入院评估入院时应对老年人进行入院评估，事先应向老年人和相关第三方解释评估的目的和要求，并取得老年人的合作。评估可以分阶段、分次进行，也可以由不同评估员完成。全面的评估应在十四天内完成，所有健康资料由完成评估的评估员确认，并建立健康档案。5.1.2例行评估例行评估每年应不少于一次，主要回顾和总结老年人目前面临的主要健康问题，评估结束后应在健康档案中作阶段小结。5.1.3即时评估当老年人健康出现重大变化或危急状况时进行的评估。评估时应首先回顾老年人既往健康情况、目前出现的健康问题和严重程度并说明已采取的处理措施和下一步照顾计划，若请医生会诊应在健康档案中同时记录会诊情况。5.2评估程序5.2.1评估员应规范着装，佩戴有自己身份标识的证件；态度和蔼，使用礼貌用语向老年人及相关第三方说明评估的目的、程序并征得老年人同意。5.2.2评估员应使用老年人可以理解的语言，并随时解释和澄清老年人的疑问。5.2.3评估结束后应及时告知老年人及相关第三方评估结果，并说明该结果将作为制订照顾计划的依据。5.2.4评估结束后应记录评估结果并签字，不同评估员对同一位老年人分阶段进行评估时应分别签字。6健康分级6.1基础分级6.1.1健康良好6.1.1.2最近三个月内无新发或处于活动期的躯体疾病和功能残疾，无需治疗。6.1.1.3无精神健康问题，社会功能完好。6.1.2健康受损6.1.2.1依赖他人帮助完成日常生活活动，存在发生意外的现实风险。6.1.2.2存在必须使用药物维持治疗效果的躯体疾病。6.1.2.3最近三个月内罹患了严重外伤、器质性疾病，已经患有的疾病处于活动期或出现恶化的倾向。6.1.2.4存在病理性的精神问题。6.1.3健康严重受损6.1.3.1自理能力严重受损。DB11/T305—20146.1.3.2出现危及生命的紧急情况。6.1.3.3躯体疾病出现明显的恶化。6.1.3.4存在严重的精神健康问题，或者存在伤害自身或他人的较高风险。6.2多维分级6.2.1.1完全自理能力通过基本活动能力测试，巴氏指数得分≥91分，工具性日常活动能力量表失能项目≤3项。6.2.1.2部分自理能力通过日常活动能力测试，基本活动能力基本完好，巴氏指数得分61分～90分；工具性日常活动能力量表，前五项中失能项目≥3项。6.2.1.3无自理能力通过日常活动能力测试，基本活动能力严重受损，巴氏指数≤60分，工具性日常活动能力量表项目中全部为失能项目。6.2.2精神状况6.2.2.1精神状况良好老年人接触主动合作，认知功能良好，无持续的情绪问题和异常行为。6.2.2.2精神状况受损老年人在认知、情感和意志行为等一个或几个方面存在异常，但其严重程度较轻，尚能维持正常的生活活动；其持续时间较短，通常在一个月之内即出现明显缓解；其原因往往是由于明确的外部因素作用的结果。应由专业医师诊断。6.2.2.3精神状况严重受损老年人在认知、情感和意志行为等一个或几个方面存在病理性障碍，或者存在冲动毁物等异常行为，或者精神功能出现严重而快速的衰退；这种精神障碍已经严重影响了正常生活；其持续时间较长或表现为进行性恶化的趋势；其原因往往是自身内在因素的作用或者是不可逆转的器质性病变造成的。6.2.3决定能力6.2.3.1决定能力完好老年人通过智能测验，能独立做出决定。6.2.3.2部分决定能力老年人仅通过智能测验。6.2.3.3决定能力缺如老年人不能完成测试，或经过测试发现存有痴呆。DB11/T305—20147评估信息的使用与管理7.1评估出老年人的总体健康状况、自理能力、精神状况和决定能力，为入院、转介、出院、制订老年人照顾计划和风险控制提供依据。7.2评估者运用评估结果仅作为老年人现有健康状况的说明，不代表今后的状况且非疾病的诊断。评估结果作为老年人健康服务提供依据，不应以其他目的传播或泄露。7.3老年人入院评估、例行评估、即时评估信息应纳入个人健康档案管理，保存期不应少于十五年。DB11/T305—2014（规范性附录）老年人基本材料采集老年人基本资料采集表见表A.1。表A.1老年人基本资料采集表身份证号：性别：1.男2.女民族：1.汉族2.其他宗教信仰：1.无2.有，注明年龄岁出生日期：年月日文化程度所完成的最高程度）1.文盲2.小学及以下3.初中4.高中5.专科6.大学或以上婚姻状况：1.从未结婚2.已婚3.丧偶4.分居5.离婚居住情况：1.独居2.与配偶同住3.儿女同住4.与亲戚或其他人同住家庭成员请在备注栏中用△表示老年人的主要照顾者）姓名职业联系电话备注**如有紧急/重要事件，请立即联系联系人：单位：住址：联系电话：其他联系方法：一般求医处：医疗费用承担：1.公费2.大病统筹3.医疗保险4.自费5.其他（请注明）评估种类：1.首次评估2..定期例行评估3.出院前评估4.病情或其他情况变化评估者职业：1.医生2.护士3.社会工作者4.护理员资料来源：DB11/T305—20141.本人2.家人3.护理员/家务助理4.医疗及其他报告资料可信程度：1.可靠2.大部分可靠3.不可靠评估者签名：DB11/T305—2014（规范性附录）老年人多维健康综合评估问卷老年人多维健康综合评估问卷见表B.1。表B.1老年人多维健康综合评估问卷评估日期：年月日第一部分健康史一、疾病诊断:请在所患相应疾病后面打√序号疾病有无序号疾病有无循环系统疾病肺癌冠心病代谢和内分泌疾病心律失常糖尿病高血压病高尿酸血症与痛风心肌疾病高脂血症心脏瓣膜疾病骨质疏松症风湿性心脏病甲状腺功能亢进心力衰竭甲状腺功能减退肺心病神经系统疾病呼吸系统疾病老年性痴呆慢性支气管炎帕金森病慢性阻塞性肺病老年性抑郁症支气管哮喘骨骼、肌肉系统疾病支气管扩张症骨关节病肺炎颈椎病呼吸衰竭腰椎病DB11/T305—2014骨关节炎泌尿生殖系统疾病消化性溃疡尿路感染视力障碍前列腺增生肾功能不全青光眼消化系统疾病其他疾病（请注明）二、药物使用如果老年人正接受医务人员的督导，请在下面的表格中注明老年人现正使用的各种药物（包括按时或偶尔服用的药物）的种类数目——过去7天内曾服用过的药物，并用△标出老年人自备的药物。a.在过去7天内使用精神科药物（镇定剂、安眠药等）b.在过去7天中完全或几乎完全遵从医生的处方1.完全遵从2.出于合理的原因不完全遵从3.不完全遵从4.没有用药c.对某些药物过敏3.庆大霉素类4.磺胺类5.其他（请注明）药物的名称与剂型每次用药的数量频率DB11/T305—2014*备注：用法按以下编号分类，1口服；2肌肉注射；3静脉点滴；4静脉注射；5舌下；6肛门给药；7皮下注射；8外用；9吸入；10其他频率按以下编号分类：PRN需要时使用；QH/Q2H/Q4H…每小时/2小时/4小时…1次；QD每日1其他三、特殊治疗/护理程序请在过去7天里服务使用者所接受的特殊治疗、过程与计划，包括在家或医院门诊接受的治疗方案特殊治疗方案完全遵守治疗计划部分遵守治疗计划未接受治疗计划3癌症化学疗法4透析治疗5放射疗法6气管造口治疗护理7腹部造口治疗护理8针灸，按摩9物理治疗四、营养与皮肤评定项目是否1在过去30天内，体重下降5%或以上（或过去180天内，体重下降10%以上）2严重营养不良3病理性肥胖4在身体任何一处有压力性溃疡5在身体任何一处有瘀血性溃疡6其他需要治疗的皮肤病（如果是，请注明:）7局部的一处或多处疼痛8存在跌倒的风险8在过去3天内食物和液体的摄取明显下降10进食时咀嚼或吞咽有困难五、生活形态评定项目选项1需要特别制定的食谱否糖尿病饮食低盐饮食低脂饮食其他（请注明）DB11/T305—20142有特别的饮食要求否戒荤戒食猪肉戒油其他（请注明）3对食物或其他物品过敏否花粉酒精贝类食品其他（请注明）4在过去90天内，服务使用者每天早上起床必须喝酒来舒缓神经，或曾经因喝酒生事是否评估者签名：第二部分精神状况这部分评估是评估服务使用者与环境之间的相处能力，并非为精神病学之评估。评估时应以老年人当时的表现为准。一、外表与行为序号评定项目选项穿着不合时宜是否外表污秽、邋遢是否面部呆板、忧郁或哀伤的表情是否过多的活动，不安分是否不自主的运动或动作是否接触被动或不合作是否备注：二、言谈与思维序号评定项目选项言语极少或反复重复是否说话缺乏逻辑和主题，或逻辑结构混乱是否存在妄想是否备注：三、感觉与知觉序号评定项目选项有1次以上的幻觉出现DB11/T305—2014对于疼痛和温度的感觉迟钝/过敏皮肤有异常的感觉备注：四、认知功能序号评定项目选项存有意识障碍短期记忆良好-可以回想5分钟前发生的事程序记忆良好-可以在无提示之下完成所有或大部分多元工作（如穿衣、煮食）对日常生活事务，完全自行决定，没有别人参与意见与90天前比较服务使用者的决定能力比以前差备注：五、情绪与社会交往序号评定项目选项情绪忧伤或哀伤-例：感到生活无意义，事事都不重要，觉得做人无价值或宁愿去死。持续性自我愤恨或憎恨他人-例：容易烦躁，不满或讨厌所接受的照顾对不切实际的事情产生恐惧-例：担心被遗弃或与其他人相处重复地投诉健康问题-例：不断地要求医疗护理，过度紧张自己的身体状况重复不断地抱怨，挂虑-例：不断的寻求别人的注意/确认有关日常规律、膳食等问题伤心、疼痛或忧虑的表情-例：皱着眉头反复哭泣DB11/T305—2014退出有兴趣的活动-例：不喜欢参与较长时间的活动或与亲友相处不感兴趣减少社交活动游荡-无目的的移动，似乎不顾自身的需要或安全言语上的粗暴行为-用言语威胁他人，尖叫，咒骂别人行为上的粗暴行为—推打他人，自伤，性侵犯社交上不恰当/有破坏性的行为—制造噪音，无故尖叫，自我虐待，无视社会公德，偷他人物品，过早起床以至打搅别人拒绝接受照顾—拒绝吃药、打针，ADL之协助多疑—经常怀疑，疑心重备注：六、社会功能序号评定项目选项参与感a.能轻松地与他人相处（喜欢与他人在一起）b.与家人/朋友公开发生争执或发怒疏离感a.老年人每天独处的时间或很少间，例：整个上午b.老年人自称或出现孤独的现象社会活动变化老年人最近参与社会活动或其他活动的程度有否下降，如有下降，老年人自己是否感到沮丧。无沮丧有沮丧DB11/T305—2014备注：评估者签名：第三部分功能评估一、沟通能力是否2.配戴助听器3.看灯时出现光环或光晕，眼睛前有掩蔽物或闪光4.视力减退——与90天前相比，服务使用者的视力有减退5.若服务使用者无法说话，请注明与其沟通方法和有效程度方法：有效部分有效无效（如有助听器，以使用后的听力为准）1.1听力正常——可正常交流，听到电视、电话、门铃1.2轻微困难——不是在安静的环境下有困难1.3只在特殊情况下才能听见——说话者必须发音清晰及调节音量和音调1.4听力严重不健全——缺乏听觉能力（以任何方式表达意思）2.1完全能够明白2.2通常能够明白——用字或思维有困难，但如给予时间，则不需要别人提示2.3一般能够明白——用词或思维有困难，需要别人提示2.4有时能够明白——只能表达具体的要求2.5从未或极难明白3．理解能力（以任何方式理解言语）3.1完全能够理解3.2通常能够理解——可能漏解部分讯息内容，但如给以时间，则不需要别人提示3.3一般能够理解——可能漏解部分信息内容，需要旁人提示3.4有时能够理解——对一些简单直接的沟通能做出适当的反应3.5从未或极难理解DB11/T305—20144．视力（如佩带眼镜，以充足光线下戴着眼镜的表现为准）4.2轻微不健全——能看清楚大字体，但看不清报中的标准字体4.3中度不健全-视力有限，无法看清报纸标题，但能够辨识物体。4.4高度不健全-辨识物体有困难，但眼睛能跟踪物体移动4.5严重不健全-没有视力或只有光感；眼睛不会跟随物体移动是否需要使用辅助器具请说明需要的辅助器具（如没有，此项不填）1.手杖2.手叉3.拐杖4.助行架5.轮椅6.其他评定项目客观结果1.1正常环境下可以独立完成1.2只能在室内或平坦地面上行走1.3需要间歇或少量帮助1.4依赖别人或辅助器具2．位置转移2.1能独立完成2.3需要少量帮助2.4依赖别人协助3．洗澡3.1能独立完成3.3需要少量帮助3.4依赖别人协助4．穿衣4.1能独立完成4.2需要指导穿衣或选取衣物4.3需要少量帮助4.4依赖别人协助5．个人卫生5.1能独立完成5.2需要提醒与指导5.3需要少量帮助5.4完全需要协助6．进食6.1能独立完成6.2使用辅助设施可以独立完成6.3需要少量帮助DB11/T305—20147．小便7.1正常排泄7.2需定时如厕或提示8．大便8.1正常排泄8.2需定时如厕或提示三、自我照顾能力1.1.完全不会上街购物1.2者，列为失能项目1.2每一次上街购物都需要有人陪1.3独立购买日常生活用品1.4独立完成所有购物需求2.1完全不能出门2.2者，列2.2当有人陪同可搭乘出租车或大众运输工具2.3能够自己搭乘出租车但不能搭乘大众运输工具2.4能够自己搭乘大众运输工具2.5能够自己开车、骑车，能自行外出3.预备食物3.1需要别人把饭菜煮好、摆好者，列为失能项目。3.2会将已买好的饭菜加热3.3如果准备好一切作料，会做一顿适当的饭菜3.4能独立计划、烹煮和摆设一顿适当的饭菜4.料理家务4.1完全不能做家务4.2者，列目。4.2所有的家务都需要别人协助4.3能做家务，但不能达到可被接受的整洁程度4.4能做简单的家务，如洗碗、铺床、叠被4.5能做较繁重的家务或偶尔需家务协助（如搬动沙发、擦地板、擦窗户）5.洗衣服5.1完全依赖他人者，列为失能项目。5.2只能清洗小件衣物6.使用电话6.1完全不会使用电话6.2者，列6.2仅会接电话，不会拨电话6.3仅可拨熟悉的电话号码6.4独立使用电话，含查电话簿、拨号等7.服用药物7.1不能自己服用药物7.2者，列7.2如果事先准备好服用的药物剂量，可自行服用7.3需要提醒或少许协助7.4能自己负责在正确的时间用正确的药物DB11/T305—20148.1不能处理钱财者，列为失能项目。8.2可以处理日常的消费，但需要别人协助与银行往来或大宗买卖8.3可以独立处理财务注：上街购物、外出活动、预备食物、料理家务、洗衣服等五项中有三项以上需要协助者即为轻度失能。老年人健康状况摘要健康资料回顾实验室和特殊检查健康状况指征1老年人自觉身体不健康2患有疾病使认知能力、自我照顾能力下降，情绪或行为异常。3病情或慢性病的加重4病情严重，处于十分虚弱的状态评估者印象受损3严重受损完全部分Ⅲ精神状况：1受损3严重受损Ⅳ决定能力：1完好部分处理意见：1健康状况较佳，常规处置。2部分评估资料不清，需由专业人员进一步评估/处理。3健康状况严重受损，须立即交由医生/相关部门评估/处理。4其他处理意见：DB11/T305—2014评估者签名：DB11/T305—2014（规范性附录）巴氏指数（BarthelIndex，BI）评定表见表C.1。表C.1巴氏指数（BarthelIndex，BI）评定表独立部分独立或需部分帮助完全依赖进餐洗澡修饰(洗脸、刷牙、刮脸、梳头)穿衣(系鞋带、钮扣)大便控)0(失控)控)0(失控)用厕(擦净、整理衣裤、冲水)床椅转移平地走45米上下楼梯DB11/T305—2014（规范性附录）工具性日常生活活动能力量表（IADL）工具性日常生活活动能力量表（IADL）见表D.1。表D.1工具性日常生活活动能力量表（IADL）1.1完全不会上街购物1.2者，列为失能项目1.2每一次上街购物都需要有人陪1.3独立购买日常生活用品1.4独立完成所有购物需求2.1完全不能出门勾选2.1或2.2者，列为失能项目。2.