病历书写基本规范考试题（附答案）

病历书写基本规范考试题（附答案）1.下列关于病历书写基本规范的说法，正确的是：A.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水B.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录C.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.病历书写可使用蓝黑墨水或碳素墨水答案：C2.主诉的写作要求下列哪项不正确？A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后答案：D3.病程记录书写下列哪项不正确？A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次答案：D4.下列关于病历书写错误的是：A.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水B.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录C.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.病历书写可使用蓝黑墨水或碳素墨水答案：B5.关于初诊病历记录书写内容包含下列哪些？A.就诊时间、科别B.主诉、现病史、既往史C.阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果D.诊断及治疗意见和医师签名答案：E6.病历书写过程中出现错字时，应该采取以下措施，描述错误的是：A.用双线划在错字上B.保留原记录清楚、可辨C.注明修改时间D.修改人签名E.采用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹答案：E7.有关现病史描述正确的是：A.指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况B.应当按时间顺序书写C.内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化答案：E8.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（）医师书写。A.经治医师B.实习医师C.试用期医师D.以上均可答案：A9.书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（）天记录一次病程记录。A.1B.2C.3D.5答案：B10.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.36D.72答案：A二、判断题（每题2分，共10分）1.病历书写应当使用规范的医学术语，避免使用口语化表达。（）答案：√2.病历书写过程中，出现错字时，可以采用刮、粘、涂等方法去除原来的字迹。（）答案：×3.主诉应当简洁明了，一般不超过20个字。（）答案：√4.现病史应当按时间顺序书写，包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况等。（）答案：√5.病历书写过程中，应当注意保护患者的隐私。（）答案：√三、简答题（每题5分，共10分）1.简述病历书写的基本原则。答案：病历书写的基本原则包括：客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.简述主诉的写作要求。答案：主诉的写作要求包括：提示疾病主要属何系统、提示疾病的急性或慢性、指出发生并发症的可能、文字精练、术语准确。四、论述题（10分）论述病历书写规范在临床工作中的重要性。答案：病历书写规范在临床工作中具有重要意义，主要体现在以下几个方面：1.确保病历资料的真实性和完整性，为患者提供准确、可靠的诊疗依据。2.便于医务人员对患者的病情进行评估、诊断和治疗，提高诊疗效果。3.为临床科研、教学和医疗质量监控提供数据支持。4.保护患者的隐私，避免泄露