医学生基础医学急性胰腺炎查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学生基础医学急性胰腺炎查房课件01前言前言作为急诊科轮转的医学生，我对急性胰腺炎的“凶名”早有耳闻。记得第一次跟着带教老师查房时，他指着CT片上胰周渗出的低密度影说：“这病看着是消化科的问题，实则能要人命——轻的疼得满地打滚，重的三天就能多器官衰竭。”这句话像根针，扎进了我对急性胰腺炎的认知里。急性胰腺炎（AP）是消化内科和急诊科的常见急重症，近年来随着饮食结构变化（高脂饮食、酒精摄入增加），发病率呈上升趋势。据统计，我国AP年发病率约为4.8-24/10万，其中重症急性胰腺炎（SAP）占比约15%-20%，死亡率仍高达10%-30%。对于医学生而言，掌握AP的诊疗与护理，不仅是基础医学的必修课，更是未来临床工作中“救命”的关键技能。前言今天要讨论的这例患者，是我参与全程护理的典型病例。从他捂着上腹蜷在平车上被推进抢救室，到14天后康复出院，每一步都让我深刻体会到：急性胰腺炎的救治，是“医疗-护理-患者”三方的精密配合战，而护理环节，往往是守住生命防线的重要一环。02病例介绍病例介绍那是个周六的夜班，急诊绿色通道推进来一位45岁男性患者，捂着肚子呻吟：“大夫，疼得受不了……”陪同的妻子抹着泪补充：“他昨晚和朋友聚餐，喝了半斤白酒，吃了好多烧烤，凌晨两点突然说肚子疼，一开始以为是胃痉挛，吃了片胃药不管用，后来疼得直冒冷汗，这才赶紧送来。”主诉：持续性上腹痛6小时，伴恶心、呕吐2次。现病史：患者6小时前无明显诱因出现上腹部持续性胀痛，向腰背部放射，弯腰抱膝稍缓解，无肩背部放射痛；呕吐物为胃内容物，非喷射性，无咖啡样物质；未排便排气，无发热、黄疸。既往史：体健，否认高血压、糖尿病史；否认胆石症病史（但后来追问发现，患者3年前体检B超提示“胆囊壁毛糙”，未重视）；有饮酒史10年，平均每周2-3次，每次白酒约200ml；否认药物过敏史。病例介绍查体：T37.8℃，P110次/分，R22次/分，BP105/65mmHg；急性痛苦面容，皮肤湿冷；全腹压痛（+），以上腹为著，反跳痛（±），肌紧张（+）；肝脾肋下未触及，Murphy征（-）；肠鸣音减弱（1次/分）。辅助检查：血淀粉酶：1280U/L（正常值30-110U/L）；脂肪酶：920U/L（正常值7-30U/L）；血常规：WBC14.2×10⁹/L，NEUT%89%；血生化：Glu8.9mmol/L（应激性升高），ALT65U/L，AST58U/L（轻度升高），总胆红素正常；病例介绍腹部增强CT：胰腺体积增大，轮廓模糊，胰周见条片状渗出影，未见胰腺坏死灶（BalthazarB级）；腹部B超：胆囊壁毛糙，胆总管未见扩张。初步诊断：急性胰腺炎（中度重症，MSAP）；胆囊壁毛糙（潜在胆源性诱因）。02030103护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“快而全”。我跟着带教护士一边记录，一边在脑海里过“护理评估清单”——这不仅是对患者当前状态的判断，更是后续护理计划的“地基”。健康史评估通过与患者及家属沟通，梳理出关键诱因：饮食因素：发病前有明确高脂饮食（烧烤）+大量饮酒史（白酒约250ml），这是AP最常见的诱因（约50%的AP与酒精相关）；潜在胆系问题：既往B超提示胆囊壁毛糙，虽无典型胆绞痛史，但可能存在微小胆石或胆泥，饮酒后Oddi括约肌痉挛，诱发胰液反流；生活习惯：长期饮酒史（每周2-3次），酒精可直接损伤胰管上皮，促进胰酶分泌，是AP的独立危险因素。身体状况评估1症状评估：腹痛是核心症状，需重点关注：部位（上腹正中）、性质（持续性胀痛）、放射（腰背部）、缓解方式（弯腰抱膝）、加重因素（进食后）；呕吐为反射性，与胰液刺激胃肠道有关；2生命体征：体温37.8℃（轻度发热，提示炎症反应），心率增快（110次/分，可能与疼痛、血容量不足有关），血压偏低（105/65mmHg），需警惕早期休克；3腹部体征：压痛、肌紧张提示腹膜刺激征，肠鸣音减弱（1次/分）提示肠麻痹（AP常见的局部并发症）；4其他系统：皮肤湿冷（提示外周灌注不足），暂无呼吸急促（R22次/分，在正常上限）、少尿等多器官功能障碍表现。心理社会评估患者是家庭主要经济来源（某公司部门经理），发病突然，疼痛剧烈，加上对疾病认知不足，反复问：“大夫，我这病是不是治不好了？会不会留后遗症？”妻子在一旁抹泪，担心医疗费用和后续工作。可见，患者存在明显的焦虑情绪，家庭支持系统虽积极，但缺乏疾病相关知识。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了以下护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛：与胰腺及周围组织炎症、水肿有关依据：患者主诉持续性上腹痛（VAS评分7分），伴痛苦面容、强迫体位（弯腰抱膝）。体液不足的危险：与呕吐、禁食、炎症渗出导致液体丢失有关依据：血压偏低（105/65mmHg），心率增快（110次/分），皮肤湿冷，血生化提示HCT45%（正常值35%-45%，轻度升高，提示血液浓缩）。营养失调（低于机体需要量）：与禁食、胃肠功能障碍、高代谢状态有关依据：患者发病后未进食，血前白蛋白180mg/L（正常值200-400mg/L），提示近期营养摄入不足。焦虑：与疼痛、疾病知识缺乏、担心预后有关依据：患者反复询问病情，坐立不安，睡眠差（夜间仅睡2小时）。1潜在并发症：感染、腹腔间隔室综合征（ACS）、多器官功能障碍（MODS）2依据：AP患者因胰周渗出、肠屏障功能障碍易继发感染；大量渗出可能导致腹腔压力升高；炎症因子风暴可诱发肺、肾等器官损伤。305护理目标与措施护理目标与措施护理目标的制定要“可量化、可操作”，措施则需紧扣诊断，兼顾“急”与“稳”——既要快速缓解症状，又要预防远期并发症。目标1：患者48小时内腹痛缓解（VAS评分≤3分）措施：禁食+胃肠减压：立即告知患者严格禁食水（减少胰液分泌），留置胃管（型号16F），保持负压（-50mmHg），每日观察记录引流液量、颜色（正常为黄绿色，若出现血性需警惕消化道出血）；每2小时检查胃管通畅性（回抽见胃液或生理盐水冲洗），做好口腔护理（生理盐水棉球擦拭，每日4次），预防口腔感染。镇痛管理：遵医嘱使用哌替啶50mg肌注（禁用吗啡，以免Oddi括约肌痉挛），用药后30分钟评估疼痛评分；配合非药物镇痛（播放轻音乐、指导深呼吸放松）。体位护理：协助患者取弯腰屈膝侧卧位（减轻腹壁张力，缓解疼痛），避免平卧位（可能加重腹痛）。（二）目标2：患者72小时内体液平衡，表现为血压≥110/70mmHg，心率≤9目标1：患者48小时内腹痛缓解（VAS评分≤3分）0次/分，尿量≥0.5ml/(kgh)（约30ml/h）措施：快速补液：建立2条静脉通路（一条用于扩容，一条用于药物），首日补液量按“20-40ml/kg”计算（患者65kg，首日约需1300-2600ml），前6小时输注1/3量（约800-1000ml），以林格液为主（维持电解质平衡），监测中心静脉压（CVP）（目标8-12cmH₂O）。动态监测：每小时记录尿量（使用精密尿袋），每2小时测血压、心率；观察皮肤弹性、黏膜湿润度（若口唇干裂、皮肤弹性差，提示仍有脱水）；复查血HCT（目标降至35%-40%）。目标1：患者48小时内腹痛缓解（VAS评分≤3分）（三）目标3：患者住院期间营养状况改善，前白蛋白1周内升至200mg/L以上措施：分阶段营养支持：早期（前3-5天）完全肠外营养（TPN），补充葡萄糖（150-200g/d）、氨基酸（1.2-1.5g/kg/d）、脂肪乳（0.8-1.0g/kg/d）；待肠鸣音恢复（≥2次/分）、腹痛缓解后，逐步过渡到肠内营养（EN）：先予生理盐水50ml/h泵入（2小时），无不适后改为短肽型肠内营养剂（如瑞代），从20ml/h起始，每6小时递增10ml/h，目标量50-60ml/h（总热量约1500kcal/d）。监测指标：每日记录出入量，每周测体重（晨起空腹），复查前白蛋白、转铁蛋白等营养指标。目标1：患者48小时内腹痛缓解（VAS评分≤3分）（四）目标4：患者焦虑情绪缓解，能配合治疗（SAS评分下降≥10分）措施：健康宣教：用通俗语言解释病情（“您的胰腺因为酒精和油腻食物‘发炎’了，现在禁食、输液是为了让它‘休息’，CT显示没有坏死，属于中度重症，大部分能治好”），强调配合治疗的重要性（如“胃肠减压虽然难受，但能减少胰液分泌，加快恢复”）。情感支持：每日与患者沟通2次（晨间护理、晚间巡视），倾听其顾虑（如“担心工作”），鼓励家属陪伴（妻子每日陪床，带患者喜欢的照片、手机听音乐）；必要时联系心理科会诊（本例患者经沟通后SAS评分从52分降至38分）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急性胰腺炎的“凶险”，很大程度体现在并发症上。带教老师常说：“护理AP患者，眼睛要‘长’在患者身上——每1小时的观察，可能就能挽救一条命。”感染观察要点：体温≥38.5℃持续不退或退而复升；血WBC持续升高（>15×10⁹/L）；C反应蛋白（CRP）>150mg/L；胰周渗出液浑浊（若有腹腔引流管）。护理措施：严格无菌操作（如更换引流袋时戴无菌手套）；监测体温（每4小时1次），高热时物理降温（冰袋置于大血管处，避免腹部冰敷以免加重腹痛）；遵医嘱使用广谱抗生素（如亚胺培南），观察药物反应（如皮疹、腹泻）。腹腔间隔室综合征（ACS）观察要点：腹胀进行性加重（腹围每日增加>2cm）；呼吸频率>25次/分（膈肌上抬影响呼吸）；尿量<0.5ml/(kgh)（腹腔高压压迫肾血管）；腹腔内压（IAP）≥12mmHg（通过膀胱压测量：患者平卧位，导尿管连接测压管，注入生理盐水25ml，测腋中线水平的压力）。护理措施：每日测量腹围（平脐水平），记录腹胀程度；协助患者半卧位（减少膈肌压力）；若IAP≥15mmHg，遵医嘱使用生长抑素（减少胃肠液分泌），必要时联系外科行腹腔减压。多器官功能障碍（MODS）观察要点：肺：呼吸频率>30次/分，氧饱和度<92%（ARDS早期表现）；肾：尿量<0.5ml/(kgh)持续2小时，血肌酐>176.8μmol/L；心：心率>130次/分或<50次/分，血压持续下降（需血管活性药物维持）。护理措施：持续心电监护（监测HR、SPO₂、BP）；每2小时听诊双肺呼吸音（若闻及湿啰音，警惕肺水肿）；记录24小时尿量（必要时留置尿管）；遵医嘱使用呼吸机（若SPO₂持续下降）或连续性肾脏替代治疗（CRRT）（若血肌酐进行性升高）。本例患者住院第3天出现低热（38.2℃），CRP180mg/L，考虑胰周渗出继发感染，予美罗培南抗感染后体温3天内降至正常；住院第5天腹围较前增加3cm（88cm→91cm），IAP测量14mmHg（正常<12mmHg），予生长抑素+肛管排气后腹胀缓解，IAP降至11mmHg。07健康教育健康教育出院前一天，患者坐在病床上收拾东西，妻子在一旁叠衣物，他突然抬头问我：“护士，我以后还能喝酒吗？”这让我意识到，健康教育不是“发张传单”，而是要让患者“记住一辈子”。饮食指导急性期后1个月内：严格低脂饮食（每日脂肪摄入<30g），以清淡流质（米汤、藕粉）→半流质（粥、软面条）→软食（蒸蛋、豆腐）逐步过渡，避免油腻（如红烧肉）、产气食物（如豆类）、刺激性食物（如辣椒）；长期：戒酒（包括啤酒、红酒），减少高脂饮食（如烧烤、油炸食品），规律进餐（避免暴饮暴食）；若合并胆囊结石（本例患者出院后复查腹部MRI提示“胆囊小结石”），建议择期行胆囊切除术（预防胆源性胰腺炎复发）。生活方式避免劳累（发病后3个月内避免重体力劳动，可适当散步）。戒烟（吸烟可增加AP复发风险）；控制体重（BMI目标<24kg/m²，本例患者BMI27.5kg/m²，建议通过饮食+运动减重）；用药与复诊出院带药（胰酶肠溶胶囊，改善消化功能）：餐前整片吞服（不可嚼碎）；复诊时间：出院后1周复查血淀粉酶、脂肪酶、腹部B超；若出现腹痛、呕吐、发热，立即就诊；长期随访：每6个月复查腹部B超（监测胆囊结石变化），每年体检（关注血脂、血糖）。最后，我递给患者一张“胰腺炎患者自我管理表”，上面画着饮食红绿灯（绿色：安全食物，黄色：谨慎食物，红色：禁忌食物），他笑着说：“这比说明书好懂多了，我贴冰箱上！”08总结总结从第一次见患者疼得蜷缩成团，到看他出院时步伐轻快地和我们道别，这14天像一场“生命保卫战”。作为参与其中的医学生，我最深的体会是：急性胰腺炎的护理，不仅是执行医嘱的“技术活”，更是“观察-判断-干预”的