医学生护理 产科妊娠合并甲亢护理课件

医学生护理产科妊娠合并甲亢护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我在产科工作近十年，见过太多因妊娠合并内外科疾病而焦虑的准妈妈。其中，妊娠合并甲状腺功能亢进（简称“甲亢”）是较为常见的高危妊娠类型之一。数据显示，妊娠期甲亢的发病率约为0.1%-0.4%，虽不算高，但对母儿结局的影响却不容小觑——未控制的甲亢可能导致流产、早产、子痫前期、胎儿生长受限，甚至甲状腺危象（甲亢危象）等致命并发症。更关键的是，妊娠期女性的甲状腺功能会因激素变化（如hCG升高）出现生理性波动，这让甲亢的诊断和管理更具挑战性。记得去年接诊的一位张女士，孕20周初次就诊时，她手颤得连病历本都握不稳，自述“心慌得像揣了只兔子”，夜间盗汗湿透睡衣。她的甲状腺Ⅱ度肿大，心率128次/分，FT4（游离甲状腺素）高达32pmol/L（正常孕中期参考值12-22pmol/L），TSH（促甲状腺激素）＜0.01mIU/L——典型的妊娠合并甲亢表现。当时她哭着问我：“护士，我这病会害死孩子吗？”那一刻，我深刻意识到：对这类患者的护理，不仅要关注生理指标的控制，更要安抚她们被恐惧笼罩的内心。前言今天，我将结合临床经验，以“妊娠合并甲亢护理”为主题，从病例到措施，带大家一步步梳理这类患者的全程护理要点。02病例介绍病例介绍先分享一个典型病例，帮助大家更直观地理解问题。患者李女士，28岁，G1P0，孕18周+3天首次就诊于我院产科高危门诊。主诉：“近1个月心慌、手抖加重，怕热多汗，体重未增反降2kg。”现病史：患者孕前确诊Graves病（格雷夫斯病，最常见的甲亢病因），规律服用甲巯咪唑（MMI）5mgqd，控制良好（孕前3个月TSH1.2mIU/L，FT416pmol/L）。孕6周因担心药物致畸自行停药，此后未复查甲状腺功能。体格检查：T36.8℃，P115次/分，R20次/分，BP130/85mmHg；神清，焦虑貌，双手细颤（+），甲状腺Ⅱ度肿大，未闻及血管杂音；宫高16cm，腹围82cm，胎心168次/分（正常110-160次/分）。辅助检查：病例介绍甲状腺功能：TSH0.02mIU/L，FT38.5pmol/L（正常3.1-6.8），FT428pmol/L（正常12-22）；甲状腺抗体：TRAb（促甲状腺素受体抗体）8.2IU/L（正常＜1.75）；胎儿超声：双顶径4.2cm（符合18周），股骨长2.7cm，羊水指数12cm，脐血流S/D3.2（正常）；血常规：WBC5.8×10⁹/L，Hb110g/L（孕中期正常≥105g/L）；肝功能：ALT45U/L（正常0-40），余正常。诊断：妊娠合并Graves病（未控制）；孕18⁺³周G1P0。治疗方案：甲巯咪唑（MMI）5mgqd（小剂量起始，逐步调整）；病例介绍普萘洛尔10mgtid（控制心率）；每2周复查甲状腺功能，每月监测肝功能、血常规；加强胎儿监护（胎动计数、超声多普勒听胎心、孕24周起胎儿超声筛查）。这个病例集中体现了妊娠合并甲亢的几个关键点：孕前有甲亢病史但孕期自行停药、症状加重、胎儿心率增快（提示可能受母体高甲状腺素影响）、肝功能轻度异常（需警惕药物副作用）。后续护理将围绕这些问题展开。03护理评估护理评估护理评估是制定个性化护理计划的基础。针对妊娠合并甲亢患者，需从“生理-心理-社会”多维度系统评估，重点关注以下内容：健康史评估甲亢病史：是否为孕前确诊（如Graves病、毒性结节性甲状腺肿）或妊娠期新发（如hCG相关性甲亢）？既往治疗方式（药物/手术/同位素）、用药依从性（如本例患者孕6周自行停药）、最近一次甲状腺功能结果。妊娠相关史：孕次、产次，有无自然流产、早产、胎儿畸形等不良孕史（甲亢未控制可能增加这些风险）。家族史：家族中有无甲状腺疾病、自身免疫性疾病史（Graves病与遗传相关）。身体状况评估生命体征：重点监测心率（甲亢患者常＞100次/分）、血压（收缩压可升高，脉压差增大）；体温（高热可能是甲亢危象前兆）。症状与体征：高代谢症状：怕热、多汗、手抖、食欲亢进但体重增长不足（正常孕中期每周增重0.3-0.5kg，本例患者反而减重）；甲状腺体征：甲状腺大小（分度）、是否有血管杂音（提示血流丰富）；胎儿情况：胎心（＞160次/分需警惕胎儿甲亢）、胎动（减少可能提示胎儿窘迫）、宫高腹围（增长缓慢可能胎儿生长受限）。辅助检查评估甲状腺功能：TSH、FT3、FT4是核心指标（孕早期TSH参考值0.1-2.5mIU/L，孕中晚期0.2-3.0mIU/L；FT4孕早期12-22pmol/L，中晚期稍降低）；TRAb阳性提示Graves病活动，可能导致胎儿甲亢。其他检查：血常规（白细胞减少需警惕抗甲状腺药物副作用）、肝功能（药物可能引起肝损伤）、心电图（甲亢易导致窦性心动过速、心律失常）、胎儿超声（评估生长发育、羊水量、脐血流）。心理社会评估甲亢患者因激素紊乱易出现情绪波动（焦虑、易怒），加之担心疾病影响胎儿，常伴随明显心理压力。需评估：患者对疾病的认知（如是否了解自行停药的风险）；焦虑程度（可用SAS焦虑量表评估）；家庭支持（配偶、长辈是否参与照顾，经济压力是否影响治疗依从性）。以李女士为例，她因“怕药物伤害孩子”自行停药，却因症状加重陷入更深的恐惧；丈夫工作繁忙，婆婆认为“怀孕不能吃药”，这些都加重了她的心理负担。04护理诊断护理诊断01在右侧编辑区输入内容基于上述评估，妊娠合并甲亢患者常见的护理诊断包括：02依据：患者主诉“害怕孩子畸形”“担心自己撑不到分娩”，SAS评分65分（中度焦虑）；家属对治疗方案存在疑虑。（一）焦虑/恐惧与担心疾病对母儿健康的影响、缺乏疾病相关知识有关营养失调：低于机体需要量与代谢亢进、消化吸收不良有关依据：孕18周体重较孕前仅增加1kg（正常应增加4-5kg），自述“吃得多但容易饿”，血清前白蛋白200mg/L（正常250-400mg/L，提示蛋白质摄入不足）。潜在并发症：甲状腺危象、子痫前期、早产、胎儿窘迫依据：患者TRAb阳性、甲亢未控制（FT4显著升高），存在发生甲状腺危象的风险；血压130/85mmHg（接近子痫前期阈值）；胎心168次/分（偏快）。知识缺乏：缺乏妊娠期甲亢用药、自我监测的相关知识依据：患者孕6周自行停药，不了解抗甲状腺药物的安全性（如MMI在孕中晚期相对安全），未掌握数胎动、测心率的方法。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，需制定具体、可衡量的护理目标，并落实到日常照护中。（一）目标1：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；家属理解治疗必要性，配合护理。措施：心理疏导：用通俗语言解释甲亢与妊娠的相互影响（如“您的甲亢控制不好，反而容易引起流产、宝宝心跳过快，规范用药能降低这些风险”），结合成功案例（如“去年有位和您情况类似的妈妈，按时吃药，最后顺利生下健康宝宝”）。家属教育：单独与李女士丈夫、婆婆沟通，强调“妊娠期并非绝对不能用药，医生会选择对胎儿影响最小的剂量”，提供权威指南（如《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》）辅助解释，争取家庭支持。护理目标与措施放松训练：指导患者每日进行10分钟深呼吸（用鼻深吸气4秒，屏息2秒，用口缓慢呼气6秒），或听轻音乐缓解紧张情绪。（二）目标2：患者体重每周增长0.3-0.5kg，血清前白蛋白升至250mg/L以上。措施：饮食指导：高热量：每日总热量比孕前增加20%-30%（约300-500kcal），以碳水化合物为主（如米饭、面条）；高蛋白：每日蛋白质1.5-2g/kg（如瘦肉、鱼、蛋、奶），本例患者体重55kg，需摄入82.5-110g/日；护理目标与措施高维生素：多吃新鲜蔬果（如菠菜、橙子），补充B族维生素（促进代谢）；忌碘饮食：避免海带、紫菜、海鲜（碘会加重甲亢），使用无碘盐；少量多餐：每日5-6餐，避免一次性进食过多导致胃肠不适。营养监测：每周固定时间（晨起空腹排尿后）测体重，记录饮食日记（用手机拍照或列表），护士每周评估并调整方案（如李女士初期食欲差，添加酸奶、坚果等易消化零食）。（三）目标3：住院期间不发生甲状腺危象、子痫前期等并发症；胎儿心率维持110-160次/分，胎动正常（≥3次/小时）。措施：病情监测：护理目标与措施每日测3次心率（晨起静息、餐后1小时、睡前），记录波动（李女士初期静息心率110次/分，用药1周后降至95次/分）；每周测2次血压（李女士后期血压稳定在120/75mmHg左右）；每2周复查甲状腺功能（目标FT4控制在孕中期正常范围上限，TSH不必完全正常，避免过度治疗导致甲减）；每日数胎动（早、中、晚各1小时，3次总和×4≥20次为正常），教会李女士用“胎动计数器”APP记录。用药护理：甲巯咪唑（MMI）：早餐后顿服（减少胃肠道刺激），观察有无皮疹、瘙痒（过敏反应）、咽痛（粒细胞减少）；护理目标与措施21普萘洛尔：监测心率（＜60次/分需停药），告知患者可能出现的乏力、头晕（短期适应后缓解）；胎儿监护：孕24周起每2周做一次胎儿超声（评估双顶径、股骨长、羊水量），孕32周起每周做胎心监护（NST），发现胎心基线＞160次/分或胎动后无加速，及时报告医生。提醒患者严格遵医嘱用药，不可自行增减（李女士曾因“怕药物蓄积”自行减药半片，发现后及时纠正）。3护理目标与措施（四）目标4：患者及家属掌握妊娠期甲亢自我管理要点，能独立完成日常监测。措施：制作“甲亢孕妈咪手册”，图文结合说明：✔️何时需要就医（如体温＞38℃、心率＞130次/分、剧烈呕吐）；✔️正确数胎动的方法（安静环境，取左侧卧位）；✔️抗甲状腺药物的常见副作用及应对（如出现牙龈出血、皮肤黄染，立即停药并就诊）；出院前进行“情景模拟”考核：让李女士演示测心率、数胎动，家属复述“忌碘饮食”的具体要求，确保掌握。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理妊娠合并甲亢的并发症来势汹汹，护士需具备“早识别、快反应”的能力，以下是最常见的3类并发症：甲状腺危象（甲亢危象）诱因：感染、手术、停药、分娩、严重精神刺激；表现：高热（＞38.5℃）、心动过速（＞140次/分）、恶心呕吐、腹泻、烦躁不安，严重者昏迷；护理：立即通知医生，开放静脉通道；物理降温（冰袋敷大血管处，避免用阿司匹林，以免增加游离甲状腺素水平）；遵医嘱用药：丙硫氧嘧啶（PTU，首剂600mg口服）、碘剂（卢戈氏液5滴q6h，需在PTU后1小时用，避免加重甲亢）、β受体阻滞剂（普萘洛尔）、糖皮质激素（氢化可的松）；密切监测生命体征、电解质（警惕低钾血症），记录24小时出入量。子痫前期表现：血压≥140/90mmHg，尿蛋白≥0.3g/24h，伴头痛、眼花、上腹痛；护理：每日固定时间（晨起、午后）测血压，留取中段尿查尿蛋白；指导左侧卧位，保证每日休息≥10小时；遵医嘱使用硫酸镁（预防抽搐），监测膝反射、呼吸（＞16次/分）、尿量（＞25ml/h）；若血压持续升高（≥160/110mmHg），需提前终止妊娠。早产表现：孕28-37周出现规律宫缩（每10分钟≥2次），宫颈管缩短（＜25mm）；护理：监测宫缩（用胎心监护仪或手触腹部），教会患者识别“假宫缩”（不规律、休息后缓解）与“真宫缩”；遵医嘱使用宫缩抑制剂（如利托君），监测心率（＞120次/分需减慢滴速）、血糖（可能升高）；若早产不可避免，提前联系新生儿科，做好早产儿复苏准备（如保温箱、肺表面活性物质）。以李女士为例，孕32周时出现不规律宫缩（每20分钟1次），宫颈管长28mm（接近临界值），我们立即指导她减少活动、左侧卧位，给予安宝（利托君）静脉滴注，3天后宫缩消失，宫颈管长度稳定，最终平安妊娠至38周剖宫产分娩。07健康教育健康教育健康教育是延续护理效果的关键，需覆盖孕期、产时、产后全程，重点强调以下内容：孕期管理1按时产检：孕28周前每2周一次，28周后每周一次，重点复查甲状腺功能、血压、尿蛋白、胎儿超声；2用药安全：告知“抗甲状腺药物需全程服用，不可因症状缓解自行停药”（李女士曾误以为“心率正常了就能停药”，经反复强调后依从性提高）；3避免诱因：预防感染（少去人群密集处，勤洗手）、保持情绪稳定（家庭矛盾时及时寻求护士帮助调解）。自我监测每日记录：心率（晨起静息）、胎动次数、有无异常症状（如头痛、视物模糊）；紧急情况识别：出现高热、意识模糊、剧烈呕吐，立即拨打120。产后指导哺乳：服用MMI（＜20mg/日）的产妇可哺乳（药物经乳汁分泌量仅为母体剂量的0.025%），建议服药后3-4小时再哺乳；若服用PTU（乳汁浓度更高），需咨询医生；新生儿筛查：所有甲亢产妇的新生儿需在出生后3-5天查TSH、FT4（李女士的宝宝出生后TSH2.1mIU/L，FT415pmol/L，完全正常）；产后复查：产妇需在产后6周复查甲状腺功能（部分患者产后甲亢可能加重或复发）。随访计划产后1个月、3个月、6个月门诊随访，评估甲状腺功能、心理状态（产后抑郁风险）；指导避孕：至少避孕6个月（若需同位素治疗），首选避孕套（避