恶性黑色素瘤合并区域淋巴结转移个案护理

恶性黑色素瘤合并区域淋巴结转移个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，58岁，已婚，农民，因“发现左足底色素痣进行性增大5年，左腹股沟淋巴结肿大1月”于2025年3月10日入院。患者缘于5年前无明显诱因发现左足底出现一约0.3cm×0.4cm大小黑色色素痣，无疼痛、瘙痒，未予重视。此后色素痣逐渐增大，颜色加深，边界变得不规则，近1月自觉左腹股沟区出现无痛性肿块，进行性增大，遂来我院就诊。门诊行左足底病灶活检示：恶性黑色素瘤（ClarkⅣ级，Breslow厚度3.2mm）；左腹股沟淋巴结超声示：左侧腹股沟区可见多个低回声结节，较大者约2.5cm×1.8cm，边界不清，皮髓质分界模糊，内可见丰富血流信号。门诊以“恶性黑色素瘤（左足底）伴左腹股沟淋巴结转移”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常，体重近3个月下降约5kg。（二）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。个人史：有长期田间劳作史，长期暴露于日光下，吸烟30年，每日约20支，未戒烟；偶饮酒，无其他不良嗜好。家族史：父母健在，否认家族性肿瘤病史，否认遗传性疾病史。（三）入院查体T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，身高172cm，体重63kg，BMI21.3kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，左足底可见一约2.0cm×2.5cm黑色肿物，边界不规则，表面不光滑，局部皮肤温度稍高，无破溃、渗液；左腹股沟区可触及3枚肿大淋巴结，较大者约2.6cm×1.9cm，质硬，活动度差，无压痛，右侧腹股沟区未触及肿大淋巴结。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，L32%，Hb128g/L，PLT235×10⁹/L；尿常规：未见异常；粪常规+潜血：未见异常；生化全项：ALT28U/L，AST25U/L，TBIL12.5μmol/L，DBIL3.2μmol/L，GLU5.6mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，电解质未见异常；肿瘤标志物：SCC1.2ng/ml，CEA2.5ng/ml，CA19-918U/ml，均在正常范围。2.影像学检查：胸部CT：双肺野清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影及大血管形态正常。腹部+盆腔CT：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹腔及盆腔淋巴结无肿大，未见腹水。全身骨扫描：全身骨骼显像清晰，未见明显异常放射性浓聚或稀疏区。头颅MRI：脑实质内未见明显异常信号影，脑室系统无扩张，脑沟、脑回清晰。左腹股沟淋巴结超声：左侧腹股沟区探及多个低回声结节，较大者2.5cm×1.8cm，边界不清，皮髓质分界模糊，内可见丰富血流信号，RI0.72。3.病理检查：左足底病灶活检病理示：恶性黑色素瘤，肿瘤细胞呈梭形及上皮样，排列成巢状或弥漫性，核大深染，核仁明显，可见核分裂象（约5个/10HPF），侵犯至真皮深层（ClarkⅣ级），Breslow厚度3.2mm，免疫组化：S-100（+），HMB-45（+），Melan-A（+），Ki-67（约40%+）。（五）诊断与分期根据患者病史、体征、辅助检查及病理结果，诊断为：恶性黑色素瘤（左足底，ClarkⅣ级，Breslow厚度3.2mm）伴左腹股沟区域淋巴结转移（cN2b）。依据AJCC第8版恶性黑色素瘤分期标准，分期为ⅡIC期（T3bN2bM0）。二、护理问题与诊断（一）躯体功能相关护理问题1.疼痛：与肿瘤侵犯局部组织及淋巴结肿大压迫周围神经有关。患者入院后诉左足底病灶处偶有隐痛，VAS评分2-3分；左腹股沟区因淋巴结肿大，活动时偶有牵拉痛，VAS评分1-2分。2.有皮肤完整性受损的风险：与左足底恶性黑色素瘤病灶进展、局部皮肤脆弱及后续可能出现的破溃有关。目前病灶虽未破溃，但边界不规则，表面不光滑，局部皮肤温度稍高，存在皮肤破损隐患。3.肢体活动受限的风险：与左腹股沟淋巴结肿大、后续手术治疗（如腹股沟淋巴结清扫术）及术后伤口疼痛有关。患者目前活动尚可，但随着病情进展或术后恢复，可能出现左下肢活动受限。4.营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、食欲下降及心理因素有关。患者近3个月体重下降约5kg，食欲稍差，BMI21.3kg/m²，接近营养不足临界值。（二）心理社会相关护理问题1.焦虑：与对疾病性质的恐惧、对治疗方案及预后的不确定有关。患者入院后表现为情绪紧张，频繁向医护人员询问病情及治疗效果，夜间睡眠欠佳。2.知识缺乏：与对恶性黑色素瘤疾病知识、治疗方法、护理要点及自我管理知识了解不足有关。患者及家属对疾病的发生发展、治疗过程中的注意事项及术后康复知识掌握较少。3.应对无效：与疾病带来的身心压力及缺乏有效的应对方式有关。患者面对疾病时表现出无助感，依赖家属及医护人员，自身缺乏积极应对疾病的信心和方法。（三）治疗相关护理问题1.有感染的风险：与后续手术治疗（左足底病灶扩大切除术+左腹股沟淋巴结清扫术）导致皮肤黏膜屏障破坏、机体抵抗力下降有关。2.术后出血的风险：与手术创伤、术中止血不彻底或患者凝血功能异常有关。3.化疗药物不良反应的风险：患者后续拟行辅助化疗（达卡巴嗪联合顺铂方案），可能出现恶心、呕吐、骨髓抑制、肝肾功能损害等不良反应。三、护理计划与目标（一）躯体功能护理目标与计划1.疼痛管理目标：患者疼痛得到有效控制，VAS评分维持在≤3分，不影响睡眠及日常生活。护理计划：①密切观察患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，每日评估VAS评分并记录；②指导患者采用非药物止痛方法，如放松训练、听音乐、转移注意力等；③若疼痛VAS评分≥4分，及时报告医生，遵医嘱给予口服止痛药（如布洛芬缓释胶囊0.3g，q12h），并观察用药效果及不良反应。2.皮肤完整性维护目标：住院期间左足底病灶处皮肤保持完整，无破溃、感染发生。护理计划：①保持左足底皮肤清洁干燥，避免摩擦、挤压病灶部位，穿宽松、柔软的鞋袜；②每日观察病灶皮肤颜色、温度、有无肿胀、渗液等情况，做好记录；③告知患者避免搔抓病灶处皮肤，防止皮肤破损。3.肢体活动维护目标：患者肢体活动功能保持良好，术后逐步恢复正常活动能力，无长期活动受限。护理计划：①术前指导患者进行适当的肢体活动，如散步、左下肢关节屈伸运动，保持关节灵活性；②术后根据手术情况及医嘱，指导患者循序渐进进行左下肢功能锻炼，术后6小时可在床上进行踝关节屈伸运动，术后第1天可坐起，逐渐过渡到床边站立、行走。4.营养支持目标：患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，BMI维持在≥22kg/m²。护理计划：①评估患者营养状况，与营养师共同制定个性化营养方案；②指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等；③少食多餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物；④每周监测体重1次，观察营养改善情况。（二）心理社会护理目标与计划1.焦虑缓解目标：患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定，睡眠质量改善。护理计划：①主动与患者沟通交流，建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，给予情感支持；②向患者及家属详细讲解疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，增强患者治疗信心；③指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等，缓解紧张情绪；④鼓励家属多陪伴、关心患者，给予家庭支持。2.知识掌握目标：患者及家属能够掌握恶性黑色素瘤的疾病知识、治疗过程中的注意事项及自我管理要点。护理计划：①采用口头讲解、发放健康教育手册、图文并茂等方式向患者及家属进行健康宣教；②针对患者及家属提出的问题，耐心解答，确保其理解；③定期进行知识掌握情况评估，及时补充讲解未掌握的内容。3.应对能力提升目标：患者能够积极面对疾病，掌握有效的应对方法，提高自我管理能力。护理计划：①引导患者认识自身的应对资源，鼓励其积极参与治疗护理过程；②教授患者应对疾病的技巧，如积极的自我暗示、寻求社会支持等；③及时肯定患者在应对疾病过程中的积极行为，增强其应对信心。（三）治疗相关护理目标与计划1.感染预防目标：术后伤口愈合良好，无感染征象（如发热、伤口红肿热痛、渗液等）。护理计划：①术前做好皮肤准备，清洁手术区域皮肤，避免皮肤破损；②术后保持伤口敷料清洁干燥，密切观察伤口情况，如有渗液及时更换敷料；③遵医嘱合理使用抗生素预防感染；④指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免交叉感染。2.出血预防目标：术后无活动性出血，伤口引流量在正常范围内。护理计划：①术后密切观察患者生命体征，尤其是血压、心率变化；②观察伤口敷料有无渗血、渗液，引流管引流液的颜色、性质及量；③指导患者术后避免剧烈活动，防止伤口出血；④遵医嘱监测凝血功能，如有异常及时处理。3.化疗不良反应管理目标：化疗期间患者不良反应轻微，能够耐受化疗过程。护理计划：①化疗前向患者及家属讲解化疗药物的不良反应及应对措施；②化疗期间密切观察患者有无恶心、呕吐、乏力、发热等不良反应，及时给予对症处理，如遵医嘱使用止吐药（昂丹司琼8mg，化疗前30分钟静推）；③定期监测血常规、肝肾功能等指标，及时发现骨髓抑制、肝肾功能损害等情况并处理；④鼓励患者多饮水，促进化疗药物代谢产物排出。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.病情观察与评估：入院后每日监测患者生命体征，密切观察左足底病灶变化及左腹股沟淋巴结大小、活动度情况。每日评估患者疼痛VAS评分，入院第1天患者左足底隐痛VAS评分3分，指导其采用听音乐转移注意力后，疼痛有所缓解，VAS评分降至2分。监测患者体重，入院时体重63kg，每周监测1次，至术前体重维持在62.5kg。2.皮肤准备：术前1天为患者进行手术区域皮肤准备，左足底及左腹股沟区域剃毛，用肥皂水彻底清洁皮肤，再用碘伏消毒，注意避免损伤左足底病灶处皮肤。术前晚及术晨用温水清洁手术区域皮肤，更换清洁病号服。3.肠道准备：术前1天给予患者流质饮食，术前晚遵医嘱给予复方聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温水中口服，促进肠道排空，防止术中污染及术后腹胀。观察患者排便情况，确保术前肠道清洁。4.心理护理：患者入院后因对手术及预后担心，焦虑情绪明显，夜间睡眠欠佳。责任护士每日与患者沟通交流，详细讲解手术的必要性、手术过程、术后恢复情况及成功案例，给予心理支持。指导患者进行深呼吸放松训练，每天2次，每次15分钟。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。经过护理干预后，患者焦虑情绪明显缓解，入院第3天夜间睡眠时长由入院时的4-5小时延长至6-7小时。5.健康教育：向患者及家属发放恶性黑色素瘤健康教育手册，讲解疾病知识、手术治疗的目的及注意事项、术后功能锻炼方法等。针对患者提出的“术后伤口会很痛吗？”“术后多久能下床活动？”等问题，耐心解答，确保患者及家属理解。（二）术中配合与护理患者于2025年3月17日在全麻下行“左足底恶性黑色素瘤扩大切除术+左腹股沟淋巴结清扫术”。术中护理配合：①术前核对患者信息，协助患者摆好手术体位（仰卧位，左下肢外展），确保患者舒适且不影响手术操作；②建立静脉通路，遵医嘱给予麻醉前用药；③术中密切观察患者生命体征（心率、血压、血氧饱和度等）变化，及时向麻醉医生及手术医生报告异常情况；④严格执行无菌操作，协助手术医生传递手术器械，保持手术区域整洁；⑤妥善保管切除的病灶及淋巴结标本，做好标记，及时送检。手术过程顺利，历时约2.5小时，术中出血约150ml，未输血。（三）术后护理干预1.生命体征监测：术后将患者送回病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。连接心电监护仪，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每30分钟监测1次，平稳后改为每1小时监测1次，24小时后改为每4小时监测1次。术后患者生命体征平稳，T36.5-37.2℃，P75-85次/分，R18-20次/分，BP125-140/80-90mmHg。2.伤口及引流管护理：术后左足底及左腹股沟手术区域均放置引流管，接负压引流袋。护理人员密切观察伤口敷料有无渗血、渗液，引流管是否通畅，引流液的颜色、性质及量。术后第1天左足底引流液约30ml，呈淡红色；左腹股沟引流液约50ml，呈淡红色。术后第2天左足底引流液约15ml，左腹股沟引流液约25ml。术后第3天遵医嘱拔除左足底引流管，术后第5天拔除左腹股沟引流管。拔除引流管后观察伤口有无肿胀、渗液，保持伤口敷料清洁干燥，定期更换敷料。3.疼痛管理：术后患者诉伤口疼痛，VAS评分4-5分。遵医嘱给予静脉注射氟比洛芬酯50mg，用药后30分钟评估VAS评分降至2-3分。术后第1天患者疼痛VAS评分3分，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，q12h。术后第3天患者疼痛明显缓解，VAS评分降至1-2分，停用止痛药。指导患者采用听音乐、聊天等方式转移注意力，缓解疼痛。4.肢体功能锻炼：术后6小时指导患者进行左踝关节屈伸运动，每小时10-15次。术后第1天协助患者坐起，在床边进行左下肢肌肉等长收缩训练，每次10分钟，每天3次。术后第2天鼓励患者在医护人员协助下床边站立，逐渐过渡到行走。术后第3天患者可自行在病房内缓慢行走，无明显不适。5.营养支持：术后6小时给予患者少量温开水，无恶心、呕吐等不适后，逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食，术后第2天改为普通饮食。指导患者进食高蛋白、高热量、易消化的食物，如鸡蛋羹、鱼汤、瘦肉粥等。术后第1周患者体重62kg，较术前略有下降，考虑与术后进食量减少有关，加强营养指导后，术后第2周体重恢复至62.5kg。6.并发症预防与护理：①感染预防：术后遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，qd，共3天。保持伤口敷料清洁干燥，每日观察伤口有无红肿、热痛、渗液等感染征象。术后患者体温维持在36.5-37.3℃，伤口愈合良好，无感染发生。②出血预防：术后密切观察伤口敷料渗血情况及引流液颜色、量，术后24小时内左腹股沟引流液颜色逐渐由淡红色转为淡黄色，量逐渐减少，无活动性出血。③深静脉血栓预防：指导患者术后早期进行肢体活动，穿戴医用弹力袜，每小时进行踝关节屈伸运动，促进下肢血液循环。术后第3天复查下肢血管超声，未见深静脉血栓形成。（四）化疗期间护理干预患者术后病理示：左足底恶性黑色素瘤扩大切除标本切缘阴性，左腹股沟淋巴结转移（3/12枚）。术后恢复良好，于2025年4月5日开始行第1周期辅助化疗，方案为达卡巴嗪200mg/m²，d1-5+顺铂75mg/m²，d1，每21天为1周期，计划行6周期化疗。1.化疗前护理：①评估患者身体状况，复查血常规、肝肾功能、心电图等，确保患者符合化疗条件；②向患者及家属详细讲解化疗方案、化疗药物的不良反应及应对措施，签署化疗知情同意书；③准备好化疗所需物品及急救药品，如止吐药、抗过敏药等。2.化疗中护理：①严格执行三查七对制度，确保化疗药物准确无误；②选择粗直、弹性好的静脉进行穿刺，采用中心静脉置管（PICC）输注化疗药物，防止药物外渗；③化疗药物输注过程中密切观察患者有无不良反应，如恶心、呕吐、皮疹等。输注达卡巴嗪时，患者出现轻微恶心，遵医嘱给予昂丹司琼8mg静脉推注后，症状缓解。输注顺铂时，密切观察患者尿量，确保每日尿量≥2000ml，促进药物排泄。3.化疗后护理：①恶心呕吐护理：化疗后患者出现轻度恶心，无呕吐，指导患者进食清淡、易消化食物，少食多餐，避免油腻、刺激性食物。遵医嘱给予维生素B610mg口服，tid，症状逐渐缓解。②骨髓抑制护理：化疗后第3天复查血常规：WBC3.5×10⁹/L，N58%；化疗后第7天复查血常规：WBC2.8×10⁹/L，N45%。遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子150μg皮下注射，qd，共3天。化疗后第10天复查血常规：WBC5.2×10⁹/L，N60%，恢复正常。指导患者注意休息，避免去人群密集场所，防止感染。③肝肾功能监测：化疗后每周复查肝肾功能，未见明显异常。④乏力护理：患者化疗后出现轻度乏力，指导其保证充足睡眠，适当休息，避免劳累。鼓励患者进行适当的活动，如散步，逐渐增加活动量，乏力症状逐渐改善。（五）出院指导与随访患者完成第1周期化疗后，病情稳定，于2025年4月12日出院。出院指导：①伤口护理：保持左足底及左腹股沟伤口清洁干燥，避免摩擦、挤压伤口，术后14天拆线，拆线前避免伤口沾水。②肢体功能锻炼：继续进行左下肢功能锻炼，逐渐增加活动量，避免剧烈运动。③营养指导：坚持进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，保持体重稳定。④化疗相关指导：告知患者下一周期化疗时间（2025年4月26日），化疗前3天复查血常规、肝肾功能。化疗期间如出现严重恶心呕吐、发热、乏力等不适，及时就诊。⑤定期随访：术后前2年每3个月随访1次，第3-5年每6个月随访1次，5年后每年随访1次。随访内容包括体格检查、血常规、肝肾功能、肿瘤标志物、胸部CT、腹部CT、全身骨扫描、头颅MRI等，监测病情变化。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个性化：针对患者术后疼痛情况，采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法，根据VAS评分及时调整止痛方案，有效控制了患者疼痛，提高了患者舒适度。2.早期功能锻炼落实到位：术后早期指导患者进行肢体功能锻炼，从踝关节屈伸运动到床边站立、行走，循序渐进，促进了患者肢体功能的恢复，减少了术