耻骨联合分离的诊治策略

耻骨联合分离的诊治策略流行病学耻骨联合分离是骨盆损伤的一部分，占骨盆骨折的24%

应用解剖1.由两侧耻骨和耻骨间软骨盘构成2.耻骨上韧带和耻骨弓状韧带连接应用解剖1.正常双侧耻骨上支距离平均为5mm2.孕期女性可增宽2~3mm，不超过10mm应用解剖1.耻骨上韧带断裂时，可考虑暂不进行修补，待其自然愈合2.随访1年仍未见愈合迹象，疼痛明显，再行处理生物力学1.骨盆前环结构对骨盆稳定性作用占40%2.耻骨联合是骨盆前环的组成部分，单纯损伤对骨盆环稳定性的影响有限

TileM.Pelvicringfractures:shouldtheybefixed[J].

生物力学1.直立位时，重力从腰椎向下传递等量负荷至两侧骶髂关节、骶髂后部增厚部分，再向下传递至髋臼及股骨头2.此结构称为骶股弓，是立位时的负重弓

生物力学1.耻骨联合分离时，骨盆后环传导的垂直负荷向后外侧再分布2.骨盆畸形，还会导致盆底功能障碍，包括尿失禁及性交困难

损伤机制

#前后挤压或外旋暴力损伤#侧方挤压或内旋暴力损伤损伤机制#垂直剪切暴力#复合暴力损伤#产后耻骨联合分离

诊断1.局部明显疼痛；2.耻骨联合间隙增宽，触痛明显；3.骨盆挤压分离试验阳性；4.骨盆X线片提示耻骨联合宽度＞10mm

治疗保守治疗（产后耻骨联合分离症）

①按摩

②理疗③手法复位

治疗手术治疗（创伤性耻骨联合损伤）恢复骨盆环结构完整性和生物力学特性#移位＜25mm时，骶髂前韧带和骶棘韧带完整，骨盆环稳定，可保守治疗#分离＞25mm时，常伴有骶髂前韧带和骶棘韧带断裂，需手术治疗手术适应症（AO）手术适应症（AO）

手术时机及器械#最佳手术时间伤后6d~3w

#如果患者的血流动力学稳定，则尽可能在伤后1w内手术固定方式的选择#骨盆外固定架#钢丝环扎或张力带固定#钢板固定#空心钉固定#椎弓根钉棒固定（infix）外固定架固定优点#减小盆腔容量缓解出血#稳定固定前环

#血供破坏少#软组织干扰少#手术时间短

外固定架固定缺点#生物力学强度不足，抵抗垂直应力效果欠佳#对合并后环损伤无效#生活护理不方便#肥胖者钉道容易感染RubashHE,MearsDC.Externalfixationofthepelvis[J]钢丝环扎或张力带固定#单纯钢丝环扎局部容易形成剪切力，发生再骨折分离，钢丝张力带也可见断裂，手术失败#这种治疗方法逐渐被淘汰钢板内固定优点#简便快捷、生物力学强度高#骨盆稳定、固定牢固#术后早期活动，降低卧床并发症钢板内固定缺点#螺钉松动，钢板断裂时有发生#进入耻骨后间隙、易于发生切口感染#钢板位于耻骨上毛发处，皮下异物感空心钉固定优点1.经皮钳夹复位，微创2.固定可靠3.生物力学性能良好缺点#钳夹盲目，可能损伤精索或子宫圆韧带#稍有不慎，可能使膀胱嵌压于耻骨联合#如果切开复位，不推荐空心钉空心钉固定infix固定优点#创伤小、操作简单#变外架为内架，固定可靠#切口在比基尼线以下，美观隐蔽#便于护理、不影响活动infix固定缺点#连接杆压迫股神经（或股外侧皮神经）血管束.#适宜人群有限，肥胖者为最佳适应症.典型病例case1男，车祸伤术前片术后case2女，车祸伤，超过3周术后case3女,车祸伤，术前术后case4男,高龄，车祸伤，全身及局部情况复杂，术前术后case5男，车祸伤6天，术前术后男，夫妻双双车祸伤，均罹患骨盆及髋臼骨折。术前case6合并膀胱破裂，已经行尿道会师术我的问题：1.这种情况可以做吗？2.手术时机？3.手术入路？4.内固定方式？手术注意事项#避免损伤血管、神经#保护精索或子宫圆韧带，膀胱手术注意事项#Retzius间隙需彻底止血，逐层紧密缝合，避免形成死腔#肥胖患者，防止切口脂肪液化#防止伤口感