学生行为矫正档案记录表

学生行为矫正档案记录表学生行为矫正档案记录表档案编号：XX-XX-XX（年级-班级-序号）记录周期：年____月____日至年____月____日记录人：（教师/辅导员）联系电话：____一、学生基础信息详情姓名__________性别□男□女年级/班级__________出生日期____年____月____日家庭住址__________家长姓名__________家长联系电话__________主要监护人□父母□祖父母□其他（注明：__________）特殊情况说明（如：单亲家庭、留守儿童、身体/心理特殊状况等）__________二、问题行为识别与分析详情问题行为描述（具体、可观察）1.行为表现：（如：课堂频繁插话、与同学肢体冲突、作业拖延/抄袭、逃学旷课等）；2.发生频率：□偶尔（每周≤1次）□经常（每周2-3次）□频繁（每周≥4次）；发生场景：□课堂□课间□放学后□家庭中□其他（注明：）；.影响范围：□自身学习□班级秩序□同学关系□家校沟通□其他（注明：__________）行为原因分析（多维度）1.个人因素：□认知不足□习惯养成□情绪管理薄弱□注意力不集中□缺乏自信□其他（）；2.家庭因素：□家庭教育方式（严厉/溺爱/放任）□亲子沟通不足□家庭氛围紧张□缺乏陪伴□其他（）；>3.学校因素：□师生关系□同学矛盾□学习压力□课堂趣味性不足□规则意识培养欠缺□其他（）；社会因素：□网络影响□同伴不良引导□其他（）行为严重程度评估□轻度（不影响核心秩序，可自行调整）□中度（需教师干预，影响局部秩序）□重度（需多方面协同，严重影响他人/自身）三、矫正目标（SMART原则）详情短期目标（1-4周）（具体、可量化，如：“4周内课堂插话次数从每周5次减少至2次以内”“2周内完成作业拖延时间不超过30分钟”）__________中期目标（1-3个月）（如：“3个月内无肢体冲突行为，能友好与同学沟通”“1个月内独立完成作业，抄袭率为0”）__________长期目标（3-6个月）（如：“养成良好课堂习惯，主动遵守规则”“建立积极人际关系，提升自我管理能力”）__________四、矫正措施与实施计划详情学校层面措施1.教育引导：□个别谈话（频率：）□规则强化（具体方式：）□榜样示范□心理辅导（次数：__）；2.行为干预：□正向激励（如：积分奖励、口头表扬，触发条件：）□后果约定（如：额外服务、反思日记，适用场景：）□环境调整（如：座位调整、同伴互助结对，具体方案：____）；学习支持：□学习方法指导□作业分层设计□课堂关注（如：提问频次、鼓励方式）□其他（______）；>4.时间安排：年____月____日至年____月____日，责任人：家庭层面配合1.沟通机制：□每周电话沟通（时间：）□每月家长会□家访（次数：）□家长群反馈；>2.家庭教育建议：□建立家庭规则（具体：）□亲子互动安排（如：每日陪伴1小时、共同阅读）□情绪管理指导（具体方式：）□减少不良诱因（如：控制屏幕时间）；>3.家长承诺：__________（如：“配合学校执行矫正计划，及时反馈孩子在家表现”）其他协同措施（如社区、心理机构）（如：“联系社区志愿服务参与”“专业心理机构咨询，频率：____”）________五、矫正过程跟踪记录（按周/月填写）详情第1周/月（____年____月____日-____日）1.行为表现：（如：插话3次，较之前减少2次）；>2.措施执行情况：□全部落实□部分落实（未落实项：）□未落实（原因：）；>3.学生反馈：（如：“积分奖励让我想坚持”“和同学吵架后很后悔”）；4.家长反馈：（如：“在家作业拖延有所改善，能主动沟通”）；5.调整措施（如需）：第2周/月（____年____月____日-____日）1.行为表现：；2.措施执行情况：；学生反馈：；家长反馈：；调整措施（如需）：__________第3周/月（____年____月____日-____日）1.行为表现：；>2.措施执行情况：；3.学生反馈：；4.家长反馈：；5.调整措施（如需）：__________（可根据矫正周期增加行数）六、效果评估与总结详情目标达成情况1.短期目标：□完全达成□部分达成（达成比例：__）□未达成（原因：）；中期目标：□完全达成□部分达成（达成比例：__）□未达成（原因：）；3.长期目标：□完全达成□部分达成（达成比例：）□未达成（原因：____）行为变化对比（矫正前后）1.表现对比：（如：“课堂插话从每周5次降至0次，能主动举手发言”）；.态度对比：（如：“从抵触规则变为主动遵守，能反思自身行为”）；他人评价：□同学反馈（）□其他教师反馈（）□家长反馈（__________）成功经验（如：“正向激励措施效果显著”“家校密切配合是关键”“个性化干预方案贴合学生需求”）__________存在不足（如：“部分措施执行不到位”“家庭配合度波动”“学生情绪反复时应对不足”）__________后续跟进计划1.持续观察期：年____月____日至年____月____日；>2.巩固措施：（如：“定期谈心，强化正向行为”“阶段性积分奖励延续”）；>3.复发应对：（如：“出现问题及时沟通，避免指责，分析原因”）；.其他：______七、签字确认记录人签字__________日期：____年____月____日班主任签字__________日期：____年____月____日家长签字__________日期：____年____月____日学校负责人签字（如需）__________日期：____年____月____日填写说明本表格需真实、详细记录学生行为矫正全过程，避免