骨质疏松症钙磷代谢的护理个案

骨质疏松症钙磷代谢的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某某，女性，72岁，退休教师，因“腰背部疼痛3月余，加重伴活动受限1周”于2025年9月10日入院。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自主体位，查体合作。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史。平素饮食规律，但食量较少，尤其不爱食用奶制品及豆制品，每日户外活动时间约30分钟。育有1子1女，子女均健康，家庭关系和睦，经济条件良好，能承担医疗费用。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现腰背部隐痛，呈持续性，活动后加重，休息后可稍缓解，未引起重视，未行特殊治疗。1周前患者在家中弯腰整理衣物时，腰背部疼痛突然加剧，呈刺痛感，难以忍受，活动明显受限，不能站立行走，卧床休息后疼痛仍无明显缓解。为求进一步诊治，家属将其送至我院，门诊以“骨质疏松症？”收入我科。入院时患者诉腰背部疼痛VAS评分7分，夜间因疼痛影响睡眠，需服用布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，每日2次）缓解疼痛，但效果欠佳。患者无发热、盗汗，无下肢麻木、无力，无大小便失禁。（三）既往史与个人史既往体健，无慢性疾病史。月经史：13岁初潮，50岁绝经，绝经后未行激素替代治疗。个人史：无吸烟、饮酒史，无长期服用糖皮质激素、利尿剂等药物史。平素喜静，运动量少，日照时间不足。饮食习惯：主食以米面为主，蔬菜摄入量约200g/日，水果约100g/日，肉类约50g/日，几乎不喝牛奶、豆浆，很少食用鱼虾类食物。（四）体格检查T36.5℃，P82次/分，R19次/分，BP125/75mmHg，身高155-，体重48kg，BMI20.0kg/m²。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，腰椎棘突及椎旁肌肉压痛（+），叩击痛（+），活动受限，前屈、后伸、侧屈均不能完成。双下肢无水肿，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血液检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，Hb125g/L，PLT230×10⁹/L，均在正常范围。血生化：血钙2.05mmol/L（正常参考值2.25-2.75mmol/L），血磷1.12mmol/L（正常参考值0.96-1.62mmol/L），血碱性磷酸酶（ALP）135U/L（正常参考值40-150U/L），血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，白蛋白38g/L。甲状旁腺激素（PTH）65pg/ml（正常参考值15-65pg/ml），处于正常上限。维生素D（25-OH-D）18ng/ml（正常参考值≥30ng/ml），提示维生素D缺乏。2.尿液检查：尿钙2.5mmol/24h（正常参考值2.5-7.5mmol/24h），尿磷15mmol/24h（正常参考值16-42mmol/24h），尿肌酐6.5mmol/24h。3.骨密度检查：采用双能X线吸收法（DXA）检测腰椎（L1-L4）及左侧gu骨颈骨密度。结果显示：腰椎（L1-L4）骨密度T值为-3.2SD，左侧gu骨颈骨密度T值为-2.8SD，符合骨质疏松症诊断标准（T值≤-2.5SD）。4.影像学检查：腰椎X线片示：腰椎生理曲度变直，L2-L4椎体压缩性改变，椎体骨小梁稀疏，骨皮质变薄。腰椎MRI示：L2-L4椎体骨髓水肿，未见明显椎间盘突出及神经受压征象。（六）护理评估1.生理功能评估：患者腰背部疼痛明显，VAS评分7分，活动受限，日常生活能力下降，如穿衣、洗漱、如厕等需家属协助。营养状况评估：BMI20.0kg/m²，属于正常范围偏低，饮食中钙、维生素D摄入不足。睡眠评估：因疼痛影响睡眠，每晚睡眠时间约4-5小时，睡眠质量差。2.心理状态评估：患者因疼痛和活动受限，出现焦虑、烦躁情绪，担心疾病预后，害怕影响今后生活质量，对治疗缺乏信心。3.社会支持系统评估：患者子女孝顺，能经常陪伴照顾，家庭经济条件良好，医疗费用无压力。但患者缺乏骨质疏松症相关知识，家属对疾病的护理知识也了解不足。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与腰椎椎体压缩性改变、骨小梁稀疏导致骨痛有关。2.活动无耐力：与疼痛、骨密度降低导致活动受限有关。3.营养失调：低于机体需要量，与钙、维生素D摄入不足有关。4.焦虑：与疼痛不适、担心疾病预后有关。5.知识缺乏：缺乏骨质疏松症钙磷代谢相关知识、饮食及运动指导知识。6.有受伤的风险：与骨质疏松症导致骨脆性增加、易发生骨折有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者腰背部疼痛缓解，VAS评分降至4分以下；掌握正确的卧床姿势和翻身方法；了解骨质疏松症的基本病因和钙磷代谢紊乱的危害。2.中期目标（入院4-7天）：患者疼痛进一步缓解，VAS评分降至2分以下；能在协助下完成床上坐起、翻身等活动；血钙水平升至2.15mmol/L以上，维生素D水平有所提高；焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。3.长期目标（出院时及出院后1个月）：患者腰背部疼痛基本消失，能独立完成日常生活活动；血钙、维生素D水平恢复至正常范围；掌握骨质疏松症的饮食、运动、用药等自我护理知识和技能；无骨折等并发症发生；焦虑情绪消失，对疾病预后有信心。（三）护理措施1.疼痛护理：①遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，观察药物疗效和不良反应，如胃肠道不适、头晕等；②指导患者采取舒适的卧位，仰卧时可在腰部垫一薄枕，侧卧位时在两膝之间夹一软枕，以减轻腰部压力；③协助患者翻身时，采用轴线翻身法，避免腰部扭曲，减轻疼痛；④给予*局部热敷或红外线照射，每次20-30分钟，每日2次，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛；⑤指导患者进行深呼吸、放松训练，分散注意力，减轻疼痛感受。2.活动与安全护理：①急性期（入院1-3天）嘱患者绝对卧床休息，避免腰部负重和剧烈活动；②病情稳定后，指导患者在床上进行四肢主动和被动运动，如踝泵运动、gu四头肌收缩训练等，每日3-4次，每次15-20分钟，防止肌肉萎缩；③协助患者逐步坐起、站立和行走，使用助行器辅助，避免突然改变体位，防止跌倒；④保持病房环境安全，地面干燥，无障碍物，床栏拉起，呼叫器放在患者随手可及的地方；⑤告知患者及家属骨质疏松症患者易发生骨折，避免弯腰提重物、剧烈咳嗽、打喷嚏等增加腹压的动作。3.营养护理：①评估患者饮食结构，制定个体化的饮食计划，增加钙和维生素D的摄入；②指导患者多食用富含钙的食物，如牛奶（每日300ml）、酸奶、豆腐（每日100g）、虾皮（每日10g）、芝麻酱、绿叶蔬菜（如油菜、小白菜每日250g）等；③增加富含维生素D的食物摄入，如蛋黄（每日1个）、动物肝脏（每周1-2次，每次50g）、深海鱼类（如三文鱼、鳕鱼每周2次，每次100g）等；④鼓励患者适量摄入蛋白质，如瘦肉、鸡蛋、豆制品等，促进骨基质合成；⑤避免食用高盐、高咖啡因食物，如咸菜、腌制品、咖啡等，以免影响钙的吸收和排泄；⑥指导患者规律进食，少食多餐，避免暴饮暴食。4.用药护理：①遵医嘱给予钙剂（碳酸钙D3片）1.2g口服，每日1次，于餐后服用，以减少胃肠道刺激；②给予骨化三醇胶丸0.25μg口服，每日1次，监测血钙水平，避免发生高钙血症；③给予阿仑膦酸钠片70mg口服，每周1次，指导患者晨起空腹用200ml温开水送服，服药后保持直立姿势30分钟以上，避免平卧和进食，防止药物对食管黏膜的刺激；④告知患者各类药物的作用、用法、剂量及注意事项，观察药物不良反应，如钙剂可能引起便秘，阿仑膦酸钠可能引起食管不适等，及时给予相应处理。5.病情监测：①密切观察患者腰背部疼痛变化情况，每日评估VAS评分并记录；②定期监测血钙、血磷、ALP、PTH、维生素D等生化指标，入院时、入院后3天、1周各监测1次，根据结果调整治疗方案；③监测患者饮食摄入情况，评估营养改善效果；④观察患者活动能力变化，记录日常生活活动完成情况；⑤监测患者睡眠质量，及时调整护理措施。6.心理护理：①主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰；②向患者讲解骨质疏松症的治疗方法和预后，告知通过积极治疗和护理，病情可以得到有效控制，减轻其焦虑情绪；③鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持；④介绍成功治疗的案例，增强患者治疗信心。7.健康教育：①向患者及家属讲解骨质疏松症的病因、发病机制、临床表现及并发症；②讲解钙磷代谢紊乱与骨质疏松症的关系，强调补充钙和维生素D的重要性；③指导患者掌握正确的饮食、运动、用药方法；④告知患者定期复查骨密度和相关生化指标的重要性，出院后每3-6个月复查1次；⑤指导患者预防跌倒的方法，如穿防滑鞋、缓慢改变体位、避免在湿滑地面行走等；⑥鼓励患者保持良好的生活习惯，如充足睡眠、戒烟限酒、适当日照（每日上午10点或下午4点，暴露面部和手臂皮肤，照射15-30分钟）等。三、护理过程与干预措施（一）入院当天护理干预患者入院后，责任护士立即接待，进行入院评估，测量生命体征、身高、体重，详细询问病史，完成护理病历书写。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生和责任护士。因患者腰背部疼痛剧烈，VAS评分7分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，同时协助患者采取舒适的仰卧位，腰部垫一薄枕，减轻腰部压力。指导患者及家属轴线翻身法，避免腰部扭曲。给予*局部红外线照射腰部，每次30分钟，照射后患者诉疼痛有所缓解，VAS评分降至6分。向患者简单讲解骨质疏松症的基本知识，告知目前疼痛是由于椎体压缩引起，通过治疗和护理可以缓解，减轻患者的紧张情绪。监测患者血钙、血磷等生化指标，为后续治疗提供依据。（二）入院第2-3天护理干预入院第2天，患者诉腰背部疼痛较前减轻，VAS评分5分。遵医嘱继续给予止痛药物，同时增加*局部热敷，每日2次，每次20分钟。协助患者进行床上踝泵运动和gu四头肌收缩训练，每次15分钟，每日3次，患者能配合完成。营养科会诊后，根据患者饮食情况制定了详细的饮食计划，责任护士向患者及家属讲解饮食计划的内容和重要性，指导患者增加牛奶、豆腐等富含钙的食物摄入。患者表示愿意尝试，但担心牛奶引起腹胀，护士告知可先少量饮用，逐渐增加摄入量。心理护理方面，与患者沟通时发现其仍担心疾病预后，护士再次向其介绍治疗方案和成功案例，鼓励患者积极配合。入院第3天，患者腰背部疼痛进一步缓解，VAS评分降至4分。复查血钙2.10mmol/L，较入院时略有升高。遵医嘱开始给予碳酸钙D3片1.2g口服，每日1次，骨化三醇胶丸0.25μg口服，每日1次。护士向患者详细讲解药物的服用方法和注意事项，告知碳酸钙D3片餐后服用，骨化三醇胶丸需定期监测血钙。指导患者进行床上坐起训练，先摇高床头30°，适应后逐渐摇高至90°，患者能在协助下完成坐起，无明显不适。告知患者避免腰部负重，继续卧床休息。（三）入院第4-7天护理干预入院第4天，患者腰背部疼痛VAS评分3分，睡眠质量有所改善，每晚睡眠时间约6小时。遵医嘱停用布洛芬缓释胶囊，改为必要时服用。指导患者在助行器辅助下床边站立，首次站立时间5分钟，患者无头晕、乏力等不适。鼓励患者少量多次饮水，预防便秘，因服用钙剂可能引起便秘，护士指导患者进行腹部按摩，每日2次，每次10分钟。入院第5天，患者能在助行器辅助下行走10米左右，腰背部疼痛VAS评分2分。复查维生素D22ng/ml，较入院时有所提高。遵医嘱给予阿仑膦酸钠片70mg口服，护士严格指导患者晨起空腹用200ml温开水送服，服药后保持直立姿势30分钟，患者能正确掌握服用方法。饮食方面，患者每日牛奶摄入量达到200ml，豆腐100g，绿叶蔬菜250g，无腹胀等不适。入院第6天，患者活动能力进一步增强，能独立在病房内行走，腰背部疼痛VAS评分1分。护士指导患者进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法，每次保持10秒，重复10次，每日2次，患者能顺利完成。心理状态评估显示患者焦虑情绪明显减轻，能主动与护士交流治疗感受。入院第7天，患者腰背部疼痛基本消失，VAS评分0分，能独立完成穿衣、洗漱、如厕等日常生活活动。复查血钙2.20mmol/L，恢复至正常范围下限。护士对患者及家属进行健康教育总结，再次强调饮食、运动、用药等自我护理知识，指导患者出院后定期复查。（四）出院当天及出院后随访护理干预出院当天，责任护士为患者整理出院资料，包括出院小结、用药清单、复查时间等。再次向患者及家属强调出院后的注意事项：①继续规律服用碳酸钙D3片、骨化三醇胶丸和阿仑膦酸钠片，不可自行停药或调整剂量；②坚持每日饮食计划，保证钙和维生素D的摄入；③每日进行腰背肌功能锻炼和适当的户外活动，避免剧烈运动和腰部负重；④注意安全，预防跌倒，穿防滑鞋，家中保持地面干燥；⑤出院后1个月复查血钙、维生素D和骨密度。患者及家属表示已掌握所有注意事项，对护理工作表示满意。出院后1周，责任护士通过电hua随访了解患者情况，患者诉无腰背部疼痛，日常生活活动正常，饮食和用药均按计划进行，无药物不良反应。出院后2周再次随访，患者表示已开始每日进行30分钟的户外活动，如散步，身体无不适。出院后1个月，患者按时到医院复查，血钙2.30mmol/L，维生素D32ng/ml，均恢复至正常范围；腰椎（L1-L4）骨密度T值为-3.0SD，较入院时略有改善。患者及家属对治疗效果非常满意，护士再次给予饮食、运动等指导，鼓励患者坚持长期自我护理。四、护理反思与改进（一）护理成功经验1.疼痛管理及时有效：入院初期通过药物止痛、体位护理、物理治疗等综合措施，迅速缓解了患者的腰背部疼痛，提高了患者的舒适度和配合度。在疼痛评估方面，采用VAS评分法，能准确、客观地反映患者疼痛程度的变化，为调整护理措施提供了依据。2.营养护理个体化：根据患者的饮食喜好和营养状况，制定了个体化的饮食计划，在增加钙和维生素D摄入的同时，考虑到患者可能出现的胃肠道不适，如担心牛奶引起腹胀，指导患者逐渐增加摄入量，提高了患者的饮食依从性。3.用药护理规范细致：对于骨质疏松症治疗的各类药物，尤其是阿仑膦酸钠片，严格按照用药规范指导患者服用，详细告知注意事项，观察药物不良反应，确保了用药安全和疗效。4.心理护理贯穿全程：患者入院时存在明显的焦虑情绪，通过及时沟通、讲解疾病知识、介绍成功案例等方式，减轻了患者的心理负担，增强了治疗信心，促进了患者的康复。5.健康教育全面系统：从入院到出院，通过口头讲解、示范操作、书面资料等多种形式，向患者及家属进行全面的健康教育，涵盖疾病知识、饮食、运动、用药、安全等方面，提高了患者的自我护理能力，为长期康复奠定了基础。（二）护理中存在的不足1.早期活动指导不够细致：在患者入院初期，虽然指导了患者卧床休息和轴线翻身，但对于床上四肢运动的具体强度和频率没有根据患者的耐受情况进行个体化调整，导致患者在最初进行运动时出现轻微疲劳感。2.营养评估不够全面：在入院初期的营养评估中，主要关注了钙和维生素D的摄入情况，对患者的蛋白质、维生素、矿物质等其他营养素的摄入评估不够全面，