2025年药学处方审核考核(含答案)

2025年药学处方审核考核(含答案)一、单选题（每题1分，共30分。每题只有一个最佳答案，请将正确选项字母填于括号内）1.某65岁男性，肌酐清除率28mL/min，需给予头孢曲松1givqd，处方审核时应重点关注下列哪项？A.药物热风险 B.胆道假结石风险 C.剂量调整必要性 D.溶媒配伍 E.光敏反应答案：C2.处方：阿奇霉素片500mgpoqd×3d，患者同时服用地高辛0.25mgpoqd。药师最应警惕的相互作用是：A.QT间期延长 B.地高辛血药浓度升高 C.胃肠道出血 D.低钾血症 E.血小板减少答案：B3.下列关于丙戊酸钠缓释片的说法，错误的是：A.可掰半服用 B.可餐后整片吞服 C.与碳青霉烯类联用可致血药浓度骤降 D.常见不良反应为震颤与体重增加 E.肝功能不全者需减量答案：A4.处方：华法林5mgpoqd，INR5.8，无出血。药师建议首选处理为：A.停药1次并复查INR B.口服维生素K2.5mg C.输注FFP D.减量至2.5mg继续 E.加用低分子肝素答案：B5.根据《中国药典》2025版，下列哪种注射剂允许使用0.9%氯化钠作为唯一溶媒？A.两性霉素B脂质体 B.厄他培南 C.哌拉西林他唑巴坦 D.依托泊苷 E.紫杉醇白蛋白结合型答案：C6.患者长期服用氯吡格雷75mgqd，拟行PCI术，需联用替格瑞洛，正确的过渡方案为：A.术前24h停用氯吡格雷，直接替格瑞洛180mg负荷 B.术前48h停用，直接替格瑞洛90mgbid C.术前5d停用，直接替格瑞洛180mg负荷 D.无需停用，直接加替格瑞洛90mgbid E.术前1h停用，直接替格瑞洛180mg负荷答案：A7.处方：甲氨蝶呤片7.5mgpoqw，叶酸片5mgpoqd。审核要点为：A.叶酸应改为qw同服 B.甲氨蝶呤剂量超量 C.叶酸剂量不足 D.给药频次错误 E.无需干预答案：A8.下列哪种药物与西柚汁同服可导致严重横纹肌溶解？A.普伐他汀 B.瑞舒伐他汀 C.阿托伐他汀 D.氟伐他汀 E.匹伐他汀答案：C9.处方：布洛芬缓释胶囊0.3gpobid，患者eGFR25mL/min/1.73m²，药师应：A.改为0.2gbid B.禁用 C.改为对乙酰氨基酚 D.监测血钾 E.无需调整答案：B10.关于左甲状腺素钠用药教育，错误的是：A.空腹整片吞服 B.与钙片间隔4h C.与咖啡同服不影响吸收 D.每6周复查TSH E.妊娠期需增量20–30%答案：C11.处方：万古霉素1givq12h，患者体重50kg，CrCl90mL/min，血药谷浓度25mg/L，应：A.维持原方案 B.减量至0.75gq12h C.延长间隔至qd D.改为口服 E.加用利奈唑胺答案：B12.下列哪种抗菌药物可安全用于3月龄以下新生儿？A.左氧氟沙星 B.头孢曲松 C.四环素 D.磺胺甲噁唑 E.氯霉素答案：B13.处方：奥美拉唑20mgpobid，患者长期口服氯吡格雷，药师应：A.改为泮托拉唑 B.改为埃索美拉唑 C.无需调整 D.加用铝碳酸镁 E.改为法莫替丁答案：A14.下列关于利福平的说法，正确的是：A.可抑制CYP3A4 B.使尿液呈橙红色属异常 C.可降低口服避孕药效果 D.与对乙酰氨基酚无相互作用 E.餐后服用增加吸收答案：C15.处方：地塞米松0.75mgpotid，患者糖尿病史，药师应提示：A.监测餐后2h血糖 B.改为氢化可的松 C.无需监测 D.加用胰岛素促泌剂 E.睡前服用减少影响答案：A16.下列哪种药物需在治疗前进行HLAB5801基因检测？A.别嘌醇 B.苯溴马隆 C.非布司他 D.秋水仙碱 E.丙磺舒答案：A17.处方：硫酸镁注射液5givst，患者膝腱反射消失，应：A.立即静注10%葡萄糖酸钙10mL B.加快滴速 C.改为口服 D.加用呋塞米 E.无需处理答案：A18.下列哪种药物与胺碘酮联用最需监测地高辛毒性？A.阿托伐他汀 B.美托洛尔 C.华法林 D.地高辛本身 E.呋塞米答案：D19.处方：右美托咪定200μg+0.9%氯化钠48mL，微泵4mL/h，患者体重60kg，则剂量为：A.0.2μg/kg/h B.0.4μg/kg/h C.0.6μg/kg/h D.0.8μg/kg/h E.1.0μg/kg/h答案：B20.下列关于度洛西汀的说法，错误的是：A.可用于糖尿病周围神经痛 B.停药需逐渐减量 C.与MAOIs联用需间隔14d D.可导致血压升高 E.胶囊可掰开服用答案：E21.处方：胰岛素泵用门冬胰岛素，基础率0.8U/h，患者晨起空腹血糖3.4mmol/L，应：A.下调基础率0.1U/h B.下调0.2U/h C.暂停泵 D.加餐 E.改为长效胰岛素答案：B22.下列哪种药物可导致“红人综合征”？A.万古霉素 B.替考拉宁 C.利奈唑胺 D.达托霉素 E.替加环素答案：A23.处方：苯妥英钠片100mgpotid，患者白蛋白25g/L，测得总浓度18μg/mL，则游离浓度约为：A.3.6μg/mL B.5.4μg/mL C.7.2μg/mL D.9.0μg/mL E.10.8μg/mL答案：C24.下列哪种药物与吗啡泵入存在物理配伍禁忌？A.氟哌利多 B.咪达唑仑 C.托烷司琼 D.曲马多 E.右美托咪定答案：C25.处方：低分子肝素4000IUscqd，患者体重100kg，CrCl20mL/min，应：A.改为2000IUqd B.监测抗Xa C.改为华法林 D.无需调整 E.改为普通肝素答案：B26.下列关于卡马西平的说法，正确的是：A.可致低钠血症 B.为肝药酶抑制剂 C.与口服避孕药无相互作用 D.初始治疗无需监测血象 E.皮疹发生率低答案：A27.处方：硝苯地平控释片30mgpobid，患者牙龈增生，药师建议：A.改为氨氯地平 B.改为非洛地平 C.改为拉西地平 D.改为贝尼地平 E.停药答案：A28.下列哪种药物需在治疗前进行眼底检查？A.羟氯喹 B.甲氨蝶呤 C.来氟米特 D.柳氮磺吡啶 E.艾拉莫德答案：A29.处方：右佐匹克隆3mgpoqn，患者CYP3A4强抑制剂克拉霉素联用，应：A.减量至1mg B.无需调整 C.改为唑吡坦 D.改为艾司唑仑 E.停药答案：A30.下列关于贝伐珠单抗的说法，错误的是：A.可致蛋白尿 B.可致延迟性出血 C.需冷链2–8℃ D.可静推 E.首次输注90min答案：D二、配伍选择题（每题1分，共20分。每组试题共用五个选项，每题一个最佳答案，选项可重复）【31–35】药物妊娠分级A.X级 B.D级 C.C级 D.B级 E.A级31.缬沙坦（）32.左甲状腺素（）33.阿奇霉素（）34.华法林（）35.沙利度胺（）答案：31A 32E 33D 34B 35A【36–40】溶媒选择A.0.9%氯化钠 B.5%葡萄糖 C.乳酸林格 D.灭菌注射用水 E.碳酸氢钠36.艾司奥美拉唑冻干粉（）37.替加环素（）38.依托泊苷（）39.丙泊酚乳剂（）40.青霉素钠（）答案：36B 37B 38B 39C 40A【41–45】相互作用机制A.CYP2C19抑制 B.Pgp抑制 C.葡萄糖醛酸化抑制 D.竞争肾小管分泌 E.诱导CYP3A441.环孢素+决奈达隆（）42.丙磺舒+青霉素（）43.伏立康唑+奥美拉唑（）44.利福平+口服避孕药（）45.丙戊酸+拉莫三嗪（）答案：41B 42D 43A 44E 45C【46–50】不良反应A.可逆性后脑病 B.肺纤维化 C.晶体性关节病 D.渐进性多灶性脑白质病 E.腱断裂46.环丙沙星（）47.胺碘酮（）48.贝伐珠单抗（）49.甲氨蝶呤（）50.来氟米特（）答案：46E 47B 48A 49B 50D三、综合分析题（共50分）【案例1】（20分）患者，男，78kg，68岁，因“社区获得性肺炎”入院。既往：2型糖尿病、慢性肾功能不全（eGFR35mL/min/1.73m²）、房颤（CHA₂DS₂VASc4分）。入院医嘱：1.莫西沙星0.4givqd2.哌拉西林他唑巴坦4.5givq8h3.地高辛0.25mgpoqd4.华法林3mgpoqd5.胰岛素泵基础率1.0U/h51.请指出处方中3项主要潜在问题并说明理由。（6分）答案：①莫西沙星：老年人+肾功能不全，喹诺酮致QT延长、神经兴奋风险高，且CAP常见病原体对莫西沙星耐药率高，建议降级为头孢曲松；②哌拉西林他唑巴坦：eGFR35，需延长间隔至q8h3.375g或q12h4.5g，原剂量易致神经毒性；③地高辛：肾功能不全，0.25mgqd易蓄积中毒，建议0.125mgqd或qod，并监测血药浓度。52.患者INR6.2，无出血，如何调整华法林？（4分）答案：暂停1次，口服维生素K2.5mg，24h后复查INR，目标2–3，后续减量20%重启。53.入院第3天，患者突发视物黄绿，恶心，心率48次/分，心电图示交界性逸搏，考虑何问题？如何处理？（5分）答案：地高辛中毒，立即停地高辛，测血钾、地高辛浓度，低钾者补钾，若高度房室传导阻滞予阿托品0.5mgiv，必要时临时起搏；地高辛抗体Fab片段用于严重中毒。54.若需继续抗凝，可否直接换用利伐沙班？说明步骤。（5分）答案：INR<3.0可直接切换利伐沙班20mgqd（CrCl35，减量至15mgqd）；INR>3.0需待INR降至2.5以下再切换，切换当日停华法林，晚间给利伐沙班。【案例2】（15分）患者，女，32岁，孕25周，因“支气管哮喘急性发作”入院。既往：妊娠期糖尿病。医嘱：1.甲强龙40mgivq12h2.硫酸镁4giv20min后1g/h维持3.特布他林0.3mgscq30min×34.头孢曲松2givqd55.硫酸镁用于哮喘的机制及需监测指标？（4分）答案：抑制钙通道→平滑肌松弛，抑制乙酰胆碱释放→支气管扩张；监测膝腱反射、呼吸≥16次/分、尿量≥30mL/h、血镁浓度（治疗范围4–7mEq/L）。56.甲强龙对胎儿影响及停药时机？（3分）答案：胎盘代谢90%，短期使用安全；急性发作缓解后可直接停药，无需递减。57.头孢曲松剂量是否需调整？说明理由。（3分）答案：妊娠期血容量增加、GFR升高，2gqd属标准剂量，无需调整。58.若患者出现胸闷加重，血气PaCO₂55mmHg，pH7.28，如何调整用药？（5分）答案：提示呼吸肌疲劳，立即停用特布他林（可致低钾心动过速），加用雾化异丙托溴铵0.5mgq20min×3，静脉氨茶碱（负荷5mg/kg30min，维持0.5mg/kg/h），准备无创通气，必要时气管插管。【案例3】（15分）患者，男，45岁，因“溃疡性结肠炎重度活动”入院。既往：G6PD缺乏。医嘱：1.甲强龙60mgivqd2.柳氮磺吡啶1gpoqid3.环丙沙星0.5gpobid（预防感染）4.对乙酰氨基酚1gpoprn59.柳氮磺吡啶在G6PD缺乏者是否可用？说明替代方案。（4分）答案：磺胺基团可致溶血，禁用；改为美沙拉嗪缓释片0.8gtid，或激素灌肠。60.环丙沙星预防用药是否合理？（3分）答案：不合理，无感染证据，属无指征使用，增加耐药及QT延长风险，建议停用。61.若患者7d后仍血便>10次/d，Hb78g/L，白蛋白22g/L，下一步药物策略？（4分）答案：转换生物制剂：英夫利西单抗5mg/kgiv0、2、6周诱导，或托法替布10mgbid（需排除血栓风险），同时静脉补铁、白蛋白。62.甲强龙60mgiv×2周，出现视物模糊，随机血糖18mmol/L，如何处理？（4分）答案：考虑激素性糖尿病，立即胰岛素强化治疗（基础+餐时），眼科会诊排除激素性青光眼，激素每5d减10mg至40mg，后按每周减5mg。四、处方审核实践（共50分）【处方1】（10分）患者，女，62岁，高血压、高脂血症、骨质疏松。R：氨氯地平片 5mg po bid瑞舒伐他汀片 20mg po qn阿仑膦酸钠片 70mg po qw碳酸钙D₃片 1片 po bid氯化钾缓释片 1g po tid63.审核结果：指出3处问题并修正。（10分）答案：①氨氯地平t½30–50h，应qd，改为5mgqd；②阿仑膦酸钠需空腹整片吞服，服药后30min内禁躺，处方未注明，需添加用药教育；③无低钾证据且联用CCB，氯化钾无指征，建议停用。【处方2】（10分）患者，男，55岁，乙肝肝硬化ChildB，腹水。R：呋塞米片 40mg po bid螺内酯片 100mg po tid乳果糖口服液 30mL po tid阿德福韦酯片 10mg po qd64.审核结果：指出3处问题并修正。（10分）答案：①螺内酯100mgtid易致高钾，改为100mgqd，3d后视血钾加量；②阿德福韦酯肾毒性大，eGFR常下降，改为恩替卡韦0.5mgqd；③乳果糖30mLtid易致腹泻，改为15mLtid，以每日2次软便为度。【处方3】（10分）患者