2025年内科主治医师考试临床病例试题及答案

2025年内科主治医师考试临床病例试题及答案一、呼吸系统疾病【病例1】患者，男，58岁，因“咳嗽伴痰中带血3周”入院。既往吸烟40年，20支/日。查体：右锁骨上可触及1.5cm质硬淋巴结，呼吸音粗，右下肺闻及局限性湿啰音。胸部增强CT：右下叶后基底段3.2cm×2.8cm分叶状肿块，边缘毛刺，远端阻塞性肺炎；纵隔7区淋巴结短径1.4cm。纤维支气管镜：右下叶背段开口新生物，活检病理示“中分化鳞状细胞癌”。肿瘤标志物：CYFRA2118.9ng/mL（↑）。肺功能：FEV11.38L，占预计值45%。血气：PaO₂68mmHg，PaCO₂45mmHg。问题①：根据AJCC第8版分期，该患者临床TNM分期应为？A.T2aN2M0ⅢA期B.T2bN2M0ⅢA期C.T3N2M0ⅢB期D.T2bN1M0ⅡB期答案：B。解析：肿瘤最大径3.2cm属T2b；7区淋巴结短径1.4cm且同侧，属N2；无远处转移，故为ⅢA期。问题②：若拟行手术治疗，术前必须完善的检查是？A.头颅MRI平扫+增强B.PETCTC.骨扫描D.经食管超声心动图答案：A。解析：ⅢA期NSCLC术前需排除脑转移，头颅MRI敏感性最高。问题③：患者术后第2天出现呼吸困难，SpO₂88%，右肺叩诊鼓音，呼吸音消失。最可能的并发症及首选处理？A.急性肺栓塞——立即溶栓B.右侧张力性气胸——立即床旁胸腔穿刺排气C.支气管胸膜瘘——再次手术修补D.急性心衰——静推呋塞米答案：B。解析：术后突发叩诊鼓音、呼吸音消失伴低氧，符合张力性气胸，需紧急穿刺减压。【病例2】患者，女，34岁，因“反复发作性喘息20年，加重2小时”急诊。查体：端坐呼吸，三凹征，双肺弥漫哮鸣音，HR118次/分，SpO₂90%。动脉血气：pH7.31，PaCO₂48mmHg，PaO₂58mmHg。既往：激素依赖性哮喘，近3个月口服泼尼松10mg/d。问题④：下列哪项最能提示患者存在“危及生命的哮喘急性发作”？A.峰流速占预计值55%B.沉默胸C.呼吸频率28次/分D.脉压差≥15mmHg答案：B。解析：沉默胸提示严重气道阻塞，气流极低，为极危重信号。问题⑤：急诊治疗中，下列给药顺序正确的是？A.雾化沙丁胺醇→静推镁硫→静滴甲强龙→无创通气B.静滴甲强龙→雾化沙丁胺醇→静推镁硫→气管插管C.雾化沙丁胺醇+异丙托溴铵→皮下肾上腺素→静推镁硫D.无创通气→雾化沙丁胺醇→静滴氨茶碱答案：A。解析：GINA2024推荐序贯：速效β₂激动剂→全身激素→镁硫→NIV，避免早期插管。问题⑥：患者经上述处理2小时，PaCO₂升至65mmHg，意识模糊，首选下一步？A.继续无创通气B.立即气管插管机械通气C.静滴氨茶碱负荷量D.雾化肾上腺素答案：B。解析：PaCO₂持续升高并意识改变，提示呼吸肌疲劳，需有创通气。二、心血管系统疾病【病例3】患者，男，67岁，因“突发胸痛4小时”入院。ECG：V₁～V₄ST段弓背向上抬高0.4mV，伴病理性Q波形成。cTnI78ng/mL。既往：高血压15年，未规范治疗。查体：BP95/60mmHg，双肺底湿啰音，HR110次/分，奔马律。问题⑦：该患者Killip分级为？A.Ⅰ级B.Ⅱ级C.Ⅲ级D.Ⅳ级答案：B。解析：双肺底湿啰音，无肺水肿，属Ⅱ级。问题⑧：拟行直接PCI，术前抗栓方案应选？A.阿司匹林300mg+氯吡格雷600mg+普通肝素B.阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg+比伐芦定C.阿司匹林100mg+氯吡格雷300mg+达肝素D.阿司匹林300mg+普拉格雷60mg+磺达肝癸钠答案：B。解析：ST段抬高型心梗行PCI，优先替格瑞洛+比伐芦定，减少出血风险。问题⑨：术后第3天患者突发意识丧失，心电监护示“尖端扭转型室速”，已静推硫酸镁1g无效，下一步？A.静滴胺碘酮负荷量B.同步电复律200JC.静推利多卡因100mgD.超速起搏90次/分答案：D。解析：Tdp合并长QT，镁无效后首选超速起搏缩短QT间期。【病例4】患者，女，28岁，妊娠26周，因“心悸、气促1个月”就诊。查体：坐位颈静脉怒张，肝颈回流征阳性，HR125次/分，房颤律，心界向左扩大，二尖瓣区S1亢进，舒张期隆隆样杂音。超声心动图：LA45mm，二尖瓣口面积1.1cm²，压差18mmHg。问题⑩：该患者首选的干预措施是？A.立即行二尖瓣球囊扩张术B.口服美托洛尔减慢心室率C.静推西地兰+低分子肝素D.口服地高辛+呋塞米答案：C。解析：妊娠中期合并重度二尖瓣狭窄并房颤，静推西地兰控制心室率，低分子肝素抗凝，避免胎儿畸形。问题⑪：若患者突发咯大量粉红色泡沫痰，SpO₂85%，BP80/50mmHg，此时不宜使用？A.面罩高流量吸氧B.静推呋塞米C.静滴硝酸甘油D.静推多巴胺升压答案：D。解析：急性肺水肿伴低血压，禁用单纯α受体激动剂，以免加重肺淤血，应联合扩血管+正性肌力药。三、消化系统疾病【病例5】患者，男，45岁，因“呕血黑便1天”入院。既往乙肝肝硬化10年。查体：BP85/55mmHg，P118次/分，皮肤巩膜黄染，腹壁静脉怒张，脾肋下4cm，移动性浊音阳性。胃镜：食管中下段曲张静脉Ⅲ度，红色征阳性，见白色血栓头。问题⑫：首选的止血措施是？A.静推奥美拉唑B.三腔二囊管压迫C.急诊内镜下套扎D.静滴生长抑素+急诊内镜套扎答案：D。解析：肝硬化并食管曲张静脉破裂出血，最新BavenoⅦ推荐药物联合内镜套扎。问题⑬：入院12小时后再发大量呕血，BP70/40mmHg，Hb52g/L，下一步？A.继续内镜套扎B.TIPSC.急诊门体分流术D.静推垂体后叶素答案：B。解析：二次内镜失败、血流动力学不稳定，TIPS为挽救性治疗。问题⑭：患者出血控制后第5天出现发热、腹痛、腹水PMN0.35×10⁹/L，诊断？A.自发性细菌性腹膜炎B.结核性腹膜炎C.继发性腹膜炎D.胰腺癌腹膜转移答案：A。解析：腹水PMN≥0.25×10⁹/L即可确诊SBP。四、内分泌与代谢疾病【病例6】患者，女，52岁，因“口渴多尿体重下降2个月”就诊。随机血糖18.6mmol/L，HbA1c12.3%。尿酮体（++）。血气：pH7.32，HCO₃⁻16mmol/L。问题⑮：该患者糖尿病分型最可能为？A.LADAB.暴发性1型C.2型合并酮症倾向D.妊娠期糖尿病答案：C。解析：中年女性、肥胖、酮症轻，符合2型糖尿病酮症倾向。问题⑯：入院后给予胰岛素泵强化治疗，第3天血糖波动在3.9～5.5mmol/L，但血钠由138mmol/L升至152mmol/L，尿量4000mL/24h，最可能并发症？A.高渗高血糖状态B.脑水肿C.酮症反弹D.抗利尿激素异常分泌答案：B。解析：血糖快速下降而血钠反跳性升高，提示脑细胞渗透压失衡，警惕脑水肿。问题⑰：为预防该并发症，指南推荐血糖下降速度应控制在？A.每小时2.0～3.0mmol/LB.每小时4.0～6.0mmol/LC.每小时1.1～2.2mmol/LD.每小时0.5～1.0mmol/L答案：C。解析：ADA2024建议DKA治疗血糖下降1.1～2.2mmol/L/h。五、风湿免疫疾病【病例7】患者，女，29岁，因“面部红斑、关节痛3个月，水肿1周”入院。查体：BP160/100mmHg，双下肢凹陷性水肿。实验室：Hb82g/L，WBC2.8×10⁹/L，PLT60×10⁹/L，尿蛋白定量4.8g/24h，Scr186μmol/L，ANA1:3200，抗dsDNA512IU/mL，补体C30.25g/L。肾活检：Ⅳ型狼疮肾炎伴新月体形成。问题⑱：该患者诱导缓解首选方案？A.泼尼松+羟氯喹B.泼尼松+环磷酰胺冲击C.泼尼松+霉酚酸酯D.泼尼松+利妥昔单抗答案：B。解析：Ⅳ型伴新月体，KDIGO2023推荐激素联合静脉CTX冲击。问题⑲：若患者CTX冲击第3次后出现持续粒细胞0.3×10⁹/L，发热38.9℃，应？A.继续CTX并加GCSFB.停用CTX，改用霉酚酸酯C.停用CTX，给予利妥昔单抗D.停用CTX，降阶梯至硫唑嘌呤答案：C。解析：CTX致严重骨髓抑制，需换用非骨髓抑制药，利妥昔单抗为优选。问题⑳：患者缓解后维持治疗，下列哪项可显著降低复发率？A.停用羟氯喹B.维持泼尼松15mg/dC.加用贝利尤单抗D.改用环孢素答案：C。解析：贝利尤单抗联合标准治疗可降低SLE复发风险30%。六、血液系统疾病【病例8】患者，男，38岁，因“乏力低热1个月”入院。查体：面色苍白，胸骨压痛，脾肋下2cm。血常规：WBC180×10⁹/L，原幼粒85%，Hb68g/L，PLT45×10⁹/L。骨髓涂片：粒系增生极度活跃，原粒88%，POX阳性率92%，染色体t(9;22)(q34;q11)，BCRABLp210阳性。问题㉑：该患者预后危险度分层首选积分系统为？A.IPSSB.SokalC.HasfordD.ELTS答案：D。解析：CMLCP患者，ELTS评分更贴合现代TKI时代预后。问题㉒：若患者初诊时WBC＞300×10⁹/L，突发视物模糊，眼底见静脉腊肠样改变，首选紧急处理？A.白细胞单采+羟基脲B.立即伊马替尼600mgC.立即达沙替尼100mgD.静滴地塞米松答案：A。解析：高白细胞淤滞综合征需紧急降细胞，单采最快。问题㉓：患者服用伊马替尼400mg/d3个月后BCRABLIS18%，评价为？A.最佳反应B.警告C.失败D.无法评估答案：B。解析：3个月IS＞10%为警告，需密切监测，6个月仍＞10%才判失败。七、神经系统疾病【病例9】患者，男，62岁，因“右侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。NIHSS14分。头颅CT：左侧基底节区稍低密度，ASPECTS8分。CTA：左侧MCAM1段闭塞。问题㉔：若患者发病前口服利伐沙班15mg/d，末次服药14小时前，下一步？A.立即rtPA0.9mg/kgB.立即机械取栓C.立即DSA+尿激酶动脉溶栓D.24小时后抗凝答案：B。解析：口服Xa因子抑制剂，rtPA禁忌，可直接取栓。问题㉕：取栓后24小时复查CT未见出血，但患者突发意识障碍，瞳孔左侧5mm、右侧3mm，最可能？A.恶性大脑水肿B.颅内出血转化C.癫痫持续状态D.低血糖昏迷答案：A。解析：大血管闭塞再通后恶性水肿高峰在24～72h，出现脑疝征象。问题㉖：此时最有效的挽救措施为？A.静推甘露醇B.立即去骨瓣减压术C.过度通气D.亚低温治疗答案：B。解析：去骨瓣减压可降低死亡率并改善功能预后。八、感染性疾病【病例10】患者，男，48岁，因“持续高热伴寒战7天”入院。既往：糖尿病。查体：BP80/50mmHg，P132次/分，右肝区叩痛。血常规：WBC22×10⁹/L，N92%，PLT68×10⁹/L。血培养：革兰阴性杆菌生长，ESBL阳性。腹部CT：肝右叶7cm×8cm低密度灶，内见气液平。问题㉗：该患者首要考虑的病原为？A.肺炎克雷伯菌B.大肠埃希菌