2025年医学结构化面试试题及答案

2025年医学结构化面试试题及答案1.患者，男，68岁，因“间断胸痛3年，加重6小时”入院。既往高血压15年，糖尿病8年，吸烟40包年。查体：BP165/98mmHg，HR102次/分，SpO₂94%，双肺底湿啰音，心尖部S₃奔马律。心电图示V₁～V₅导联ST段弓背向上抬高0.3～0.5mV，肌钙蛋白I56ng/L。入院25分钟，患者突发意识丧失，心电监护示室颤。问题：（1）请给出最优先的抢救措施并说明理由；（2）若首次电除颤无效，后续药物与流程如何安排；（3）自主循环恢复后，患者仍反复出现室性早搏，请给出循证处理方案；（4）患者家属质疑“为何不做支架就要先溶栓”，请用通俗语言解释再灌注策略选择原则；（5）患者苏醒后情绪低落，拒绝后续冠脉造影，请给出医患沟通要点与伦理依据。答案：（1）立即200J双相波非同步电除颤。理由：室颤是猝死最直接原因，每延迟1分钟除颤，生存率下降7%～10%，优先于气道或药物。（2）若首次无效，立即继续CPR2分钟，同时静脉推注肾上腺素1mg，每3～5分钟重复；第二次除颤200J；第三次仍无效可静脉胺碘酮300mg快速推注，继之1mg/min泵入6h，后0.5mg/min18h；若仍为顽固性室颤，考虑静推硫酸镁2g、静脉碳酸氢钠（pH<7.2）、紧急ECMO团队启动。（3）自主循环恢复后频发室早：①纠正低钾>4.0mmol/L、低镁>1.0mmol/L；②静脉胺碘酮24h内总量<2.2g；③若伴血流动力学不稳定，同步电复律；④若QTc>500ms，考虑利多卡因替代；⑤并行紧急心脏超声排除室壁瘤或机械并发症；⑥必要时射频消融准备。（4）向家属解释：血管堵塞像“水管被抹布堵住”，早通水才能救心肌。支架=“把抹布捅开并放网子撑住”，需送导管室，耗时90分钟内完成才算最佳；若医院无24h导管室或预计转运>120分钟，静脉溶栓=“倒强力疏通剂”，先把血流通了，为后续支架争取时间，两条路目标一致，安全窗口内选最快那条。（5）沟通要点：①先共情：“您刚经历生死，害怕很正常”；②信息透明：用造影模型图解释病变位置与风险；③尊重自主：告知“您有权拒绝，但风险是再梗或猝死”；④替代方案：药物强化+无创评估（CT-FFR）；⑤书面记录拒绝原因，邀请第二意见医师，体现有利与不伤害原则；⑥安排心理科会诊，评估抑郁与决策能力，必要时请伦理委员会介入。2.患者，女，29岁，孕32周，因“头痛、视物模糊2天，抽搐1次”急诊入院。查体：BP178/116mmHg，尿蛋白+++，胎心100次/分，水肿至腹壁。实验室：血小板82×10⁹/L，LDH780U/L，AST156U/L，Cr132μmol/L。问题：（1）请给出最可能的临床诊断及诊断标准；（2）请列出需立即完成的四项关键检查；（3）若胎儿监护呈延长减速，请给出产科处理流程；（4）患者抽搐再发，如何阶梯式镇静与降压；（5）产后12小时患者少尿，尿量<20ml/h，请鉴别肾前性与HELLP肾损伤并给出补液策略；（6）家属要求“保大人不管孩子”，请写出病情告知模板。答案：（1）重度子痫前期并发子痫。诊断标准：孕20周后新发高血压≥160/110mmHg+蛋白尿≥2+，或终末器官受累（血小板<100×10⁹/L、肝酶升高、肾功受损、肺水肿、视觉障碍），并发生不能用其他原因解释的抽搐。（2）①急诊血常规、外周血涂片、凝血全套；②床旁肝胆胰脾超声评估肝包膜下血肿；③胎心监护+生物物理评分；④颅脑MRI排除可逆性后部脑病。（3）延长减速>2分钟：左侧卧+吸氧+停缩宫素，若5分钟不恢复，立即备血，通知麻醉科，5分钟决定分娩方式：宫颈Bishop≥6可人工破水+静滴缩宫素30分钟内分娩；<6或胎位不正，即刻腰硬联合麻醉下剖宫产，术前静推地塞米松6mg促胎肺，新生儿科到场。（4）抽搐再发：①首选硫酸镁4g静推15min+10g静滴维持，监测腱反射、呼吸≥16次/分、尿量≥30ml/h；②若仍抽搐，静推地西泮10mg或咪达唑仑5mg；③第三步：气管插管+丙泊酚靶控；④同步降压：拉贝洛尔20mg静推，每10min加倍至300mg或尼卡地平5mg/h起泵，目标舒张压90～100mmHg；⑤若颅内高压，静推甘露醇0.25g/kg。（5）肾前性：尿钠<20mmol/L、FeNa<1%、尿渗>500mOsm；HELLP肾损伤：尿钠>40、FeNa>2%、尿渗<350，伴酱油色尿、LDH飙升。策略：①肾前性：30min内快速500ml平衡盐，若尿量>50ml/h继续1ml/kg/h；②HELLP：限制晶体，白蛋白20g+呋塞米20mg静推，维持尿量>0.5ml/kg/h，若仍少尿，立即血滤，避免容量过负荷致肺水肿。（6）告知模板：“您好，我是今晚值班主治医师××。目前诊断是重度子痫前期合并子痫，母亲血压极高、血小板低，随时可能脑出血、胎盘早剥、DIC；胎儿胎心已降至100次，提示宫内缺氧。继续妊娠对母子风险均急剧升高，立即终止妊娠是唯一可逆转母亲病情、争取孩子存活机会的方案。我们理解您‘保大人’的心情，剖宫产会优先抢救母亲生命，同时新生儿团队会全力评估孩子状况。请签署知情同意，我们立即启动手术。”3.患者，男，55岁，因“体检发现右肺上叶2.3cm混合磨玻璃结节”入院。既往30包年吸烟，无其他症状。胸部增强CT示结节边缘毛刺、血管集束征，PET-CT示SUVmax4.2，纵隔4R组淋巴结1.2cm、SUV2.8。问题：（1）请给出下一步最有价值的侵入性检查；（2）若EBUS-TBNA病理示“淋巴结见腺癌浸润”，请列出TNM分期与可选择的三种治疗策略；（3）患者拒绝手术，要求“靶向药”，请写出必须完成的基因检测项目及检测顺序；（4）若EGFR19外显子缺失突变阳性，请给出一线靶向方案、预期中位PFS及主要不良反应；（5）治疗8个月后出现进展，CT示原发灶增大30%，新发肝转移，请给出再活检理由及耐药后治疗流程；（6）患者因药物费用焦虑失眠，请给出心理干预与社工资源链接步骤。答案：（1）EBUS-TBNA联合ROSE（快速现场评估），可同步明确结节与4R淋巴结性质，避免无谓开胸。（2）T1cN2M0，ⅢA期。策略：①新辅助含铂双药+免疫2周期后评估手术；②同步放化疗（60Gy+依托泊苷/顺铂）后免疫维持；③若PD-L1≥50%，可考虑免疫单药新辅助后手术。（3）必检：①肿瘤组织EGFR、ALK、ROS1、KRAS、BRAFV600E、MET14跳跃、RET、NTRK1/2/3、HER2、PD-L1；②若组织不足，补充外周血ctDNA；③检测顺序：先PCR-ARMS测EGFR/ALK，次世代测序（NGS）大panel同步运行，7工作日出报告。（4）一线：奥希替尼80mgqd；中位PFS18.9个月；主要不良反应：皮疹58%、腹泻57%、血小板下降24%、QT延长4%、间质性肺炎1.4%，需每6周复查心电图、肝肾功能。（5）再活检理由：明确是否小细胞转化、EGFRT790M突变、MET扩增或HER2突变。流程：①肝转移灶穿刺，组织+ctDNA双标本；②若T790M+，换奥希替尼（若之前一代）或联合MET抑制剂；③若T790M-，含铂双药+贝伐珠单抗；④若转化为小细胞，EP方案+免疫；⑤并行临床试验筛选。（6）干预步骤：①床旁HADS量表评估，得分≥8分转介心理科；②认知行为治疗2次/周，正念呼吸训练10min每日；③社工24h内对接“肺癌关爱基金”，提交低保证、收入证明，3工作日反馈援助比例；④药剂科协助申请“中华慈善总会易瑞沙援助项目”，填写医学评估表；⑤建立病友微信群，邀请康复5年志愿者分享，降低无助感。4.患者，女，42岁，因“口渴多尿3个月，昏迷1小时”入院。查体：BP85/50mmHg，HR128次/分，呼吸深快，皮肤弹性差。血糖32mmol/L，Na134mmol/L，K5.2mmol/L，Cl98mmol/L，HCO₃8mmol/L，动脉pH6.95，PaCO₂18mmHg，尿酮+++。问题：（1）请给出完整诊断；（2）列出首要与次要的8项抢救医嘱；（3）若补液2小时后血压仍80/45mmHg，请给出血管活性药选择与目标平均动脉压；（4）患者清醒后要求“用胰岛素泵”，请写出转换过渡条件与剂量计算公式；（5）住院第3天出现双下肢胀痛，D-二聚体6.8mg/L，请给出静脉血栓栓塞预防方案；（6）患者家属询问“为何不用二甲双胍”，请用比喻解释酮症与药物适应证。答案：（1）糖尿病酮症酸中毒（DKA）合并重度脱水、休克。（2）首要：①0.9%氯化钠1000ml30min快滴；②普通胰岛素0.1U/kg静推后0.1U/kg/h泵入；③KCl1.5g/h，维持血钾4～5mmol/L；④血气、电解质1h复测。次要：⑤头孢曲松2g静推（感染筛查未回）；⑥小剂量肝素5000U皮下预防血栓；⑦留置胃管胃肠减压防误吸；⑧记24h出入量+尿酮q6h。（3）去甲肾上腺素0.1μg/kg/min起泵，每5min上调0.05μg，目标MAP≥65mmHg；若仍低，联合多巴酚丁胺5μg/kg/min增强心肌收缩。（4）过渡条件：①pH>7.3，HCO₃>18mmol/L，能进食；②血糖<11.1mmol/L；③尿酮≤1+。剂量：全天基础量=0.5～0.6U/kg×体重，50%设为基础率，24h分布，碳水系数=500÷全天胰岛素总量，胰岛素敏感系数=1800÷全天总量，用泵前停用静脉胰岛素2h，首餐前测血糖调泵。（5）方案：①低分子肝素依诺肝素40mg皮下qd，肾功能不全换用普通肝素5000Uq8h；②双下肢加压弹力袜+间歇充气泵18h/d；③卧床期间足背屈运动10次/小时；④D-二聚体>5mg/L行下肢静脉超声，若阳性，抗凝3个月后评估。（6）解释：“二甲双胍像节流阀，让肝脏少放糖，可您现在油路堵塞（酮体堆积），车子快爆炸，节流阀没用，得先打胰岛素这把‘灭火器’把火灭了，再考虑节流。”5.患者，男，34岁，因“车祸后右大腿肿胀畸形2小时”入院。X线示右股骨干中段粉碎骨折，伴3cm缩短移位。查体：BP90/60mmHg，HR118次/分，右大腿周径较对侧增8cm，足背动脉可及。问题：（1）请给出创伤早期评估最优先的两步；（2）列出需立即完成的实验室与影像；（3）若床旁超声示腹腔游离液，请给出损伤控制性复苏目标血压；（4）患者突发呼吸急促，SpO₂88%，PetCO₂18mmHg，请给出最可能并发症及床旁处理；（5）骨折固定时机：何时选择外固定架而非髓内钉；（6）术后24h尿色呈酱油色，CK48000U/L，请给出挤压综合征处理流程；（7）患者无医保，家属担心费用拒绝外固定架，请写出医患沟通要点与法律底线。答案：（1）①按照ATLS流程A（气道）B（呼吸）C（循环）顺序，先排除气道梗阻、张力性气胸；②建立2条16G静脉通道，10min内输注1L平衡盐。（2）实验室：血常规、凝血、血型交叉、血气、肌酸激酶、生化全套；影像：胸片、骨盆片、FAST超声、右股骨CT三维重建。（3）目标收缩压80～90mmHg，允许性低血压，减少出血，直至骨折止血或介入栓塞完成。（4）最可能脂肪栓塞综合征。处理：①高流量氧，无创氧合指数<200立即气管插管；②甲强龙1g静推；③限制晶体，维持PaO₂>80mmHg；④备ECMO。（5）外固定架指征：①血流动力学不稳定、ISS>25；②合并严重软组织开放伤GustiloⅢB以上；③同侧股骨颈合并干骨折；④预计转运>2小时或需多次清创。（6）流程：①立即大量补液，目标尿量>200ml/h；②碳酸氢钠100mmol+甘露醇25g静滴，维持尿pH>6.5；③严密监测K⁺、Ca²⁺，高钾>6.5mmol/L静推葡萄糖酸钙1g+胰岛素10U+葡萄糖25g；④尿量<100ml/h连续血滤；⑤创面早期切开减压。（7）沟通要点：①告知“外固定架是救命的临时止血方式，拖延可能因脂肪栓塞、肾衰死亡”；②费用：总材料4800元，医院开通“创伤绿色通道”，可先手术、72h内补费；③依据《医疗纠纷预防与处理条例》第13条，危及生命的紧急救治无需等待费用，医院不得拒绝；④记录“患者家属因经济原因拒绝”并签字，报医务科备案，必要时启动医院“紧急救助基金”先行垫付。6.患者，女，26岁，因“面部蝶形红斑2个月，下肢水肿1周”入院。尿蛋白定量5.8g/24h，血白蛋白22g/L，ANA1:3200均质型，抗dsDNA560IU/ml，C₃0.28g/L。肾活检示Ⅳ型狼疮肾炎。问题：（1）请给出初始诱导治疗首选方案及剂量；（2）若治疗4周尿蛋白下降<25%，请给出挽救策略；（3）患者担心环磷酰胺导致不孕，请用数据解释风险与替代；（4）治疗期间出现白细胞2.8×10⁹/L，请给出调整方案；（5）患者计划3年后妊娠，请列出孕前评估清单；（6）患者因激素面容抑郁，请给出心理-皮肤联合干预措施。答案：（1）吗替麦考酚酯（MMF）2g/d分2次+甲强龙0.5g静滴×3d后改泼尼松0.6mg/kg/d，4周后每2周减5mg至20mg维持。（2）挽救：①换环磷酰胺0.75g/m²静滴，每月1次×6；②或联合钙调神经磷酸酶抑制剂他克莫司3mg/d，目标血谷5～8ng/ml；③利妥昔单抗1g静滴，第1、15天；④并行血浆置换7次。（3）CTX累积6g以下，闭经率15%；>10g达40%。替代：MMF无卵巢毒性，妊娠前3月停用即可；或选利妥昔单抗，B细胞6月后恢复，不影响生育。（4）白细胞2.8×10⁹/L：MMF减至1g/d，加用G-CSF150μg皮下隔日，1周后复查；若<2.0，停用MMF，改钙调磷酸酶抑制剂+小剂量激素。（5）清单：①尿蛋白<0.5g/24h且稳定≥12月；②GFR>60ml/min；③无狼疮活动SLEDAI=0；④停用MMF/CTX≥3月，仅羟氯喹+小剂量激素维持；⑤抗磷脂抗体阴性或已抗凝；⑥血压<130/80mmHg；⑦补体C₃、C₄正常；⑧评估抗SSA/Ro抗体，若阳性，孕16周起胎儿超声心动图每2周监测房室传导。（6）干预：①皮肤科会诊，外用他克莫司软膏0.03%减红斑；②心理科CBTx6次，纠正体像障碍；③营养科低盐高蛋白饮食，减少满月脸；④每日30min瑜伽，降低皮质醇；⑤建立“蝶友”线上社群，每周直播分享，提升自我效能。7.患者，男，59岁，乙肝后肝硬化10年，因“呕血800ml、黑便2日”入院。查体：BP82/48mmHg，HR130次/分，肝掌蜘蛛痣，腹水征+。Hb62g/L，ALT45U/L，TBil68μmol/L，Alb25g/L，INR2.4。问题：（1）请给出最可能出血原因及首选止血措施；（2）若三腔二囊管压迫12小时再出血，请给出后续治疗路径；（3）患者血氨98μmol/L，昏睡，请列出降氨药物及机制；（4）入院第2天出现少尿，肌酐186μmol/L，请鉴别肝肾综合征与肾前性，并给出特利加压素用法；（5）患者需长期二级预防，请写出非选择性β受体阻滞剂目标剂量与监测指标；（6）家属要求肝移植，请列出MELD评分公式及移植禁忌证。答案：（1）食管胃底静脉曲张破裂。首选：①限制性输血Hb目标70～80g/L；②生长抑素250μg静推后250μg/h维持5天；③急诊胃镜12h内完成，内镜下套扎+组织胶注射；④同时特利加压素2mg静推q4h。（2）路径：①二次内镜失败，TIPS支架24h内；②若ChildC级或TIPS不可行，转外科行断流术；③并行胃左静脉栓塞+球囊阻断逆行静脉硬化；④术后ICU监测门脉压力梯度<12mmHg。（3）降氨：①乳果糖30ml口服/鼻饲，导泻2～3次/日，维持稀便pH<6；②利福昔明550mgbid，抑制肠道产氨菌；③门冬氨酸鸟氨酸10g静滴，激活尿素循环；④支链氨基酸250mlqd，纠正血浆氨基酸失衡；⑤必要时血液灌流+分子吸附再循环系统（MARS）。（4）鉴别：肾前性尿钠<10mmol/L、FeNa<1%、尿渗>500；肝肾综合征：尿钠<10、FeNa<1%、尿渗>450，但常伴难治性腹水、尿量<400ml/d，且停用利尿剂2天无改善。特利加压素：1mg静推q4h，若3天肌酐下降<25%，加至2mgq4h，最大6mg/d，疗程14天，并行白蛋白20g/d扩容。（5）普萘洛尔起始20mgbid，每2～3天加20mg，至静息心率55次/分或最大耐受160mgbid；监测：心率、血压、血氨、超声门脉血流速度下降≥20%。（6）MELD=3.78×ln(TBilmg/dl)+11.2×ln(INR)+9.57×ln(Crmg/dl)+6.43；禁忌：①活动性酒精或毒品滥用未戒6月；②肝外恶性肿瘤未愈；③严重心肺功能不全；④不可控脓毒血症；⑤HIV无有效HAART；⑥依从性差，无社会支持。8.患者，男，6岁，因“发热5天，皮疹2天，手足硬肿”入院。体温39.2℃，双眼球结膜充血，口唇皲裂，颈部淋巴结1.5cm，手足硬性水肿，卡疤红。实验室：WBC18×10⁹/L，PLT420×10⁹/L，CRP112mg/L，ESR65mm/h，ALT88U/L，Alb30g/L。超声示左前降支冠状动脉内径3.2mm，Z值2.8。问题：（1）请给出诊断及依据；（2）列出需立即开始的三种治疗；（3）若36小时后仍发热>38℃，请给出挽救方案；（4）患儿家长担心“激素影响身高”，请用循证数据解释；（5）出院后随访频率与心脏超声时间点；（6）患儿接种活疫苗时机如何把握。答案：（1）川崎病，典型5项+冠状动脉扩张，符合AHA标准。（2）①IVIG2g/kg单次10～12h泵入；②阿司匹林30～50mg/kg/d分3次，退热48h后改3～5mg/kg/d；③甲强龙2mg/kg/d静滴，炎症指标高或冠脉受累早期使用。（3）挽救：①第二剂IVIG2g/kg；②静推甲强松30mg/kg×3d，后口服泼尼松2mg/kg渐减；③英夫利西单抗5mg/kg静滴；④或环孢素5mg/kg/d；⑤并行血浆置换。（4）数据：RETRIEVE研究，激素组与对照组1年身高SDS差异0.08，无统计学意义；短期大剂量甲强龙对骨生长板抑制可逆，家长可放心。（5）随访：出院2周、6周、3月、6月、1年，此后无扩张每年1次，扩张者每3～6月复查，直至内径正常3年。（6）活疫苗（麻疹、水痘、流感鼻喷）推迟至末次IVIG后11月，因此时母体抗体已代谢；灭活疫苗可按计划接种。9.患者，女，31岁，因“停经45天，下腹痛4小时”急诊入院。尿β-hCG阳性，阴道流血少量。既往2次异位妊娠，右侧输卵管切除。阴道超声示宫腔空虚，左附件区3.2cm混合包块，盆腔游离液1.8cm。血β-hCG2800IU/L。问题：（1）请给出最可能诊断及RANZCOG风险分层；（2）列出需立即监测的生命与实验室指标；（3）若患者血流动力学稳定但要求保守治疗，请给出甲氨蝶呤方案与随访流程；（4）治疗第4天β-hCG上升35%，请给出下一步处理；（5）患者焦虑未来生育，请写出生育力保护咨询要点；（6）若术后1月仍持续低水平β-hCG80IU/L，请鉴别持续性异位妊娠并给出处理。答案：（1）左侧输卵管异位妊娠，高风险：β-hCG>2000、包块>3cm、游离液>1cm。（2）指标：q4h血压、心率、尿量；Hb、血型交叉；β-hCGq48h；孕酮、肝功能、Rh血型。（3）MTX单剂：50mg/m²肌注，第0天；叶酸15mg口服×3天减轻口腔溃疡；随访：第4、7天β-hCG，若第7天比第4天降<15%，第二剂MTX；每周复查至阴性（<5IU/L），共6～8周；禁酒、禁叶酸、禁妊娠3月。（4）上升35%：提示治疗失败，立即腹腔镜探查，行输卵管切开取胚或切除，备血2U。（5）咨询：①告知对侧输卵管已切除，自然受孕率30%，IVF累积妊娠率70%；②术后3月行输卵管造影评估剩余输卵管通畅；③建议早孕期超声排除再次异位；④若IVF，下次移植前降调+单囊胚移植降低异位风险；⑤补充叶酸0.8mg孕前3月。（6）鉴别：术后β-hCG平台或上升，排除宫内妊娠。处理：①MTX50mg/m²单剂；②或米非司酮600mg口服+MTX；③若β-hCG持续>1000IU/L或出血，腹腔镜清除残存滋养细胞；④每周监测至阴性3周。10.患者，男，45