2025年儿童齿科检查协议（早期龋齿防治）

2025年儿童齿科检查协议（早期龋齿防治）本协议由以下双方于2025年签署：1.服务提供方（以下简称“诊所”）：[诊所全称]，其地址位于[诊所详细地址]，统一社会信用代码/注册号：[诊所证件号码]。诊所拥有合法的医疗机构执业许可证，并具备提供儿童齿科检查及相关防治服务的资质。2.服务接受方（以下简称“家长”或“监护人”）：[儿童监护人姓名]，身份证号码：[监护人身份证号码]，与被检查儿童[儿童姓名]，身份证号码/出生证明号：[儿童身份证号码/出生证明号]之间的法定监护人关系。住址：[家庭住址]。背景：家长认识到定期进行儿童口腔检查及早期龋齿防治对于儿童口腔健康和全身健康的重要性，特此授权并邀请诊所为其儿童提供相应的检查与治疗服务。本协议旨在明确诊所为接受方儿童提供口腔检查及早期龋齿防治服务（包括但不限于常规检查、窝沟封闭、涂氟、早期龋齿充填等）的各项权利、义务及责任，确保服务顺利进行，并促进儿童口腔健康的早期维护。服务内容与范围1.基础口腔检查：诊所将根据儿童年龄及口腔状况，进行全面口腔检查，包括但不限于：*口外检查：面部、颌部、咬合关系等。*口内检查：牙齿（萌出情况、龋坏、脱位、发育异常等）、牙周组织（牙龈、牙槽骨）、黏膜、唾液腺等。*利用必要的辅助工具（如探针、光源、口腔镜等）进行详细评估。2.早期龋齿防治服务（根据检查结果及儿童需求）：可能包括但不限于：*窝沟封闭：对指定磨牙的窝沟进行封闭剂涂布，预防窝沟龋。*专业涂氟：进行含氟涂料或凝胶的应用，增强牙齿抗龋能力。*早期龋齿充填：对已发现的早期龋坏进行修复性治疗。*口腔卫生指导：向家长和儿童提供正确的刷牙方法、使用牙线指导、饮食习惯建议等。*定期复查建议：根据检查结果，制定并建议后续的复查计划。3.其他服务：如家长在检查前预约或特别要求的其他治疗项目（如拔牙、根管治疗等非早期防治范畴内项目），需另行协商并签订补充协议。服务时间与地点1.服务时间：诊所提供儿童齿科服务的具体时间段为[具体时间段，例如：周一至周五9:00-17:00，周六、周日9:00-16:00]。具体预约时间由诊所前台或家长与诊所协商确定。2.服务地点：上述服务均在[诊所详细地址]的齿科诊疗室内进行。双方权利与义务1.诊所的权利与义务：*权利：*按照国家及地方卫生法规、诊疗规范和技术标准提供服务。*要求家长提供儿童真实的姓名、年龄、既往病史、过敏史等必要信息。*根据检查结果，向家长解释儿童口腔健康状况、提出治疗建议，并获取家长的知情同意（特别是对于需要治疗的项目）。*依据收费标准收取服务费用。*义务：*保障诊疗环境的安全、卫生及消毒措施符合规范。*配备具备资质和经验的儿童齿科医师提供服务。*为儿童提供专业、细致、有针对性的检查和防治服务。*保护服务接受方（家长及儿童）的隐私信息。*提供清晰的费用说明，并在提供服务前获得家长的明确同意。*提供必要的口腔健康教育和指导。2.家长的权利与义务：*权利：*了解诊所的资质、服务项目、收费标准及隐私保护政策。*对服务内容、流程有疑问时，要求诊所解释说明。*对检查结果和治疗建议有知情权和选择权，有权拒绝不必要的服务。*对诊所的服务质量有监督权，如遇不满意情况，可提出异议或投诉。*要求诊所保护儿童及自身的隐私信息。*义务：*向诊所如实、完整地告知儿童的既往病史、过敏史（包括药物、食物等）、正在使用的药物等信息，如有隐瞒导致不良后果，家长需承担责任。*确保儿童在服务期间由监护人全程陪同，并负责儿童的全程看护与安全。*按时带儿童前往约定时间及地点接受服务，如需更改时间，应提前与诊所预约。*遵守诊所的规章制度，特别是关于就诊秩序、消毒隔离、儿童行为管理等方面的规定。*按约定支付服务费用。*监督并指导儿童在家庭中执行口腔卫生维护措施（如正确刷牙、使用牙线等）。*按诊所建议进行定期复查，以维持和改善口腔健康。费用与支付1.收费标准：本协议项下约定的各项服务的收费标准遵循诊所公示的标准，具体包括：*基础口腔检查费：[金额]元。*窝沟封闭费（单颗）：[金额]元。*专业涂氟费：[金额]元。*早期龋齿充填费（根据材料和范围）：[金额范围或说明]元。*口腔卫生指导费（如单独计费）：[金额]元。*其他可能产生的费用（如影像学检查、特殊材料费等）：将另行告知并确认。**（注：以上为示例，实际标准应依据诊所具体公示为准）*2.费用支付：服务费用应在服务完成或分阶段完成后支付。*预约时可能需要支付少量预约金：[金额]元。*服务完成后，支付剩余费用或全款。*支付方式：现金、银行卡、微信、支付宝等（诊所支持的支付方式）。*如涉及医保报销，需遵循国家及地方相关规定，家长需自行了解并承担自付部分。知情同意家长作为儿童的法定监护人，在此确认：1.已仔细阅读并充分理解本协议的全部内容。2.已接受诊所关于本次儿童齿科检查及可能需要的早期龋齿防治服务的解释说明。3.知晓儿童可能存在的口腔健康风险，并同意诊所根据专业判断提供相应的服务。4.对于诊所提出的治疗方案，已充分了解其目的、过程、风险及替代方案，并同意由诊所进行操作（如需）。5.确认所提供的儿童及个人信息准确无误。隐私保护双方承诺保护对方的隐私信息。诊所承诺对在服务过程中获取的家长及儿童的个人信息（包括健康信息）严格保密，仅用于提供相关服务、学术研究（经脱敏处理）或法律法规要求，未经授权不得向第三方泄露。家长也有义务不泄露在诊所了解到的儿童口腔健康信息或其他敏感信息。免责条款1.诊所已尽到合理的告知义务和注意义务，但由于服务接受方（家长）未如实告知儿童重要病史、过敏史或存在诊所无法预见的特殊情况，导致儿童在服务过程中发生意外或不良后果的，诊所不承担责任。2.儿童口腔状况复杂多变，部分治疗效果可能受儿童配合度、后续维护、个体差异等多种因素影响，诊所会尽力提供最佳服务，但无法保证达到绝对理想的疗效或完全杜绝所有口腔问题。3.诊所对儿童在诊所环境外的时间及行为不承担责任。争议解决因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向服务提供方（诊所）所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。协议期限与终止1.本协议自双方签字或盖章之日起生效。2.本协议约定的基础检查及首次防治服务完成后自动终止。3.如需进行后续复查或治疗，则视为新的服务关系，可另行协商签订协议或按原有协议约定执行。4.如家长单方面终止服务，已产生且未完成的费用按实际服务项目比例结算。其他1.本协议未尽事宜，由双方协商解决或签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。2.本协议一式两份，诊所与家长各执一份，具有同等法律效力。（以下为签字区域）服务提供方（诊所