2025年医保协议试题（附答案）

2025年医保协议试题（附答案）一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分）1.根据2025年新版《医疗保障定点医疗机构服务协议》，定点医疗机构与医保经办机构签订的服务协议有效期一般为（）。A.1年B.2年C.3年D.5年2.定点零售药店为参保人员提供医保药品服务时，应严格执行“四查四对”，其中“四查”不包括（）。A.查参保人员身份凭证B.查医保目录限定支付范围C.查药品有效期D.查购药数量与病情是否相符3.医保经办机构对定点医药机构开展日常考核时，考核结果与（）直接挂钩。A.机构等级评定B.医保基金支付额度C.医务人员职称晋升D.药品采购价格4.定点医疗机构通过虚记诊查费、重复收费等方式套取医保基金，经核实后，医保经办机构可对其处（）倍以下的违约金。A.1B.2C.3D.55.参保人员在定点零售药店购买医保目录外药品时，药店应（）。A.主动提示费用需由个人全额承担B.直接使用医保个人账户支付C.先刷医保个人账户，再退还现金D.拒绝提供销售服务6.2025年医保协议中新增“智能监控数据对接”条款，要求定点医疗机构需按规定向医保信息平台实时传输（）。A.药品库存数据B.医务人员排班表C.门诊处方、住院病历等诊疗数据D.患者家属联系方式7.定点医疗机构因装修暂停服务超过（）个工作日的，需提前向医保经办机构备案。A.5B.10C.15D.308.参保人员在定点医疗机构住院治疗时，因病情需要使用医保目录外药品，医疗机构应（）。A.直接使用，费用由医保基金支付B.经患者或其家属签字确认后使用，费用由个人承担C.替换为目录内同类药品D.报医保经办机构审批后使用9.定点零售药店不得通过（）方式骗取医保基金。A.按实际购药人身份信息如实上传销售数据B.为参保人员串换药品（将目录外药品换成目录内药品）C.公示医保药品价格D.核对参保人员医保凭证10.医保经办机构对定点医药机构开展现场检查时，检查人员不得少于（）人，并应当出示执法证件。A.1B.2C.3D.411.定点医疗机构开展DRG/DIP支付方式改革时，需重点控制的指标是（）。A.门诊次均费用B.住院病例组合指数（CMI）C.医院占地面积D.医务人员数量12.定点零售药店被暂停医保协议的，暂停期间（）。A.可继续使用医保个人账户结算B.不得开展医保相关服务C.可部分使用医保基金支付D.需向医保经办机构缴纳保证金13.参保人员在定点医疗机构发生的急诊抢救费用，医保基金（）。A.不予支付B.按门诊待遇支付C.按住院待遇支付D.由医疗机构承担14.定点医疗机构不得将（）纳入医保基金支付范围。A.符合入院标准的住院费用B.符合诊疗规范的检查费用C.打架斗殴导致的医疗费用D.慢性病门诊特殊病种费用15.医保协议中“合理诊疗”的核心要求是（）。A.尽可能使用高价药品B.严格遵循临床路径和诊疗指南C.增加不必要的检查项目D.缩短患者住院时间16.定点零售药店申请终止医保协议的，需提前（）个工作日向医保经办机构提出书面申请。A.15B.30C.45D.6017.医保经办机构对定点医药机构的年度考核结果分为（）。A.合格、不合格B.优秀、合格、不合格C.优秀、良好、合格、不合格D.甲等、乙等、丙等18.定点医疗机构通过伪造参保人员信息办理住院的，属于（）行为。A.合理诊疗B.轻微违规C.欺诈骗保D.正常医保结算19.参保人员使用医保电子凭证在定点医药机构就医购药时，医药机构（）。A.可拒绝识别电子凭证B.需验证凭证真实性并正常结算C.需额外收取验证手续费D.仅接受实体医保卡20.2025年医保协议中明确，定点医药机构应配备（），负责医保政策落实、费用审核等工作。A.财务主管B.医保专职管理人员C.药品采购专员D.信息技术员二、多项选择题（共15题，每题2分，共30分。每题至少有2个正确选项，多选、少选、错选均不得分）1.定点医疗机构的医保服务义务包括（）。A.严格执行医保药品、耗材、医疗服务项目目录B.为参保人员提供合理、必要的医疗服务C.按规定保管医保相关病历、处方等资料D.向医保经办机构虚报医疗费用2.定点零售药店禁止的行为有（）。A.为参保人员套取现金B.销售假药、劣药C.按实际购药信息上传医保结算数据D.串换药品（如将保健品换成医保药品）3.医保经办机构对定点医药机构的监督方式包括（）。A.智能监控系统数据分析B.现场检查C.参保人员举报核查D.医疗机构自查报告4.定点医疗机构发生（）情形时，医保经办机构可解除服务协议。A.被吊销《医疗机构执业许可证》B.连续2年年度考核不合格C.因欺诈骗保被行政机关处罚D.更换法定代表人5.参保人员在定点医疗机构就医时，享有（）权利。A.要求医疗机构提供费用明细清单B.对不符合医保政策的收费提出异议C.要求医疗机构伪造病历获取医保报销D.了解自身医保待遇政策6.2025年医保协议中强化“基金安全”条款，重点防范的风险包括（）。A.虚构医疗服务项目B.过度检查、过度治疗C.药品“挂名销售”（未实际销售但上传结算数据）D.按规定使用医保目录内药品7.定点医疗机构开展医保费用结算时，需遵循（）原则。A.先诊疗后结算B.按项目付费与DRG/DIP付费相结合C.虚报费用以提高基金支付额度D.严格审核费用合理性8.定点零售药店的医保药品管理要求包括（）。A.医保药品与非医保药品分区摆放B.如实记录医保药品进销存数据C.擅自提高医保药品价格D.定期对医保药品进行盘点9.医保经办机构与定点医药机构签订协议时，应明确（）内容。A.服务范围与标准B.费用结算方式C.违约责任D.医务人员薪酬标准10.定点医疗机构的“合理用药”要求包括（）。A.遵循药品说明书和临床用药指南B.优先使用国家医保谈判药品C.无指征使用抗生素D.按规定控制药占比11.参保人员发生（）费用，医保基金不予支付。A.应当由第三人负担的B.在境外就医的C.符合基本医疗保险药品目录的D.体育健身、养生保健消费12.定点医药机构被暂停医保协议期间，可开展的活动包括（）。A.继续为参保人员提供非医保服务B.整改违规问题C.使用医保基金结算D.申请提前恢复协议13.2025年医保协议新增“绿色就医通道”条款，要求定点医疗机构为（）参保人员提供优先服务。A.老年人B.残疾人C.急危重症患者D.普通门诊患者14.定点零售药店申请医保定点时，需满足的条件包括（）。A.取得《药品经营许可证》B.具备24小时提供服务的能力C.至少有1名执业药师在岗D.营业面积不小于100平方米15.医保经办机构对定点医药机构的考核指标包括（）。A.医保基金使用效率B.参保人员满意度C.药品加成率D.病历书写规范率三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.定点医疗机构可将医保基金用于偿还债务或投资。（）2.参保人员持他人医保卡到定点零售药店购药，药店可直接结算。（）3.定点医疗机构因设备故障导致医保结算系统中断时，应做好手工登记，故障排除后补传数据。（）4.定点零售药店销售的医保药品价格可高于国家集中带量采购中选价格。（）5.医保经办机构可要求定点医疗机构提供与医保无关的财务报表。（）6.参保人员在定点医疗机构住院期间，经批准转院的，住院费用可连续计算。（）7.定点医疗机构为提高收入，可将门诊患者诱导住院治疗。（）8.定点零售药店的医保专职管理人员需参加医保部门组织的培训。（）9.医保协议终止后，定点医药机构仍可使用原医保标识。（）10.定点医疗机构开展医保电子凭证全流程应用时，不得拒收实体医保卡。（）四、简答题（共5题，每题6分，共30分）1.简述2025年医保协议中“智能监控”的主要内容及对定点医疗机构的要求。2.定点零售药店在医保药品销售中应如何落实“真实交易”原则？请列举3项具体措施。3.定点医疗机构发生“过度医疗”行为时，医保经办机构可采取哪些处理措施？4.简述参保人员在定点医药机构就医购药时的“知情同意权”具体包括哪些内容。5.2025年医保协议新增“信用管理”条款，说明其对定点医药机构的约束作用。五、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）案例1：某定点医疗机构为完成年度医保基金使用额度，在参保患者张某（诊断为普通感冒）无住院指征的情况下，诱导其住院治疗，住院期间开具了无关的检查（如肿瘤标志物检测）和高价药品（如注射用抗生素），总费用1.2万元，其中医保基金支付8000元。经医保经办机构核查，确认存在违规行为。问题：（1）该医疗机构的行为违反了医保协议的哪些条款？（2）医保经办机构可对其采取哪些处理措施？案例2：某定点零售药店为增加销售额，将非医保药品（维生素保健品）标注为医保药品，通过修改销售系统数据，将保健品费用上传为医保目录内药品（感冒药）费用，累计套取医保基金5万元。经群众举报，医保部门查实该行为。问题：（1）该药店的行为属于何种性质？（2）根据2025年医保协议及相关法规，应如何处理？参考答案一、单项选择题1.A2.C3.B4.C5.A6.C7.B8.B9.B10.B11.B12.B13.C14.C15.B16.B17.B18.C19.B20.B二、多项选择题1.ABC2.ABD3.ABCD4.ABC5.ABD6.ABC7.ABD8.ABD9.ABC10.ABD11.ABD12.AB13.ABC14.AC15.ABD三、判断题1.×2.×3.√4.×5.×6.√7.×8.√9.×10.√四、简答题1.答案要点：智能监控主要通过医保信息平台对定点医疗机构的诊疗行为、费用数据进行实时分析，识别异常线索（如高频次检查、超量开药等）。对定点医疗机构的要求包括：①按规定实时、准确上传门诊处方、住院病历、检查检验结果等数据；②对监控系统预警的异常信息及时核查并反馈；③配合医保经办机构开展数据调取和现场核实；④建立内部智能监控机制，主动防范违规风险。2.答案要点：①严格核对参保人员身份凭证，确保“人证一致”；②如实记录药品销售时间、数量、品种，上传数据与实际交易一致；③医保药品与非医保药品分区管理，避免混淆；④保留购药凭证（如小票）至少2年，供医保部门核查；⑤不得通过“空刷”“串换”等方式虚构交易。（列举3项即可）3.答案要点：①约谈医疗机构负责人，要求限期整改；②拒付违规费用，并处违规金额2-5倍的违约金；③暂停医保协议1-6个月；④将过度医疗行为纳入年度考核，降低考核等级；⑤情节严重的，解除医保协议并向社会曝光；⑥涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。4.答案要点：①了解医保待遇政策（如起付线、报销比例）；②知悉医疗费用明细（包括医保基金支付和个人自付部分）；③对使用医保目录外药品、耗材、服务项目的知情同意（需签字确认）；④对医疗机构不合理收费提出异议并要求解释；⑤查阅、复制与医保相关的病历、检查报告等资料。5.答案要点：信用管理通过建立定点医药机构信用档案，记录其遵守协议、履行义务的情况。约束作用包括：①将信用等级与医保基金支付额度、检查频次挂钩（如信用优秀的减少检查，信用差的增加检查）；②信用严重不良的，限制参与医保定点资格申请；③向社会公示信用评价结果，引导参保人员选择合规机构；④将信用记录作为协议续签的重要依据，信用差的不予续签。五、案例分析题案例1：（1）违反条款：①“合理诊疗”条款（无指征住院、过度检查和用药）；②“禁止诱导住院”条款；③“费用真实性”条款（虚构必要医疗服务）。（2）处理措施：①拒付违规医保基金8000元；②处违规金额2-5倍（1.6万-4万元）的违约金