护理科研成果转化的护理个案-脑卒中后吞咽障碍患者的阶梯式进食护理

护理科研成果转化的护理个案——脑卒中后吞咽障碍患者的阶梯式进食护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清4小时”于2025年3月10日10:00急诊入院。入院诊断：急性缺血性脑卒中（右侧大脑中动脉供血区）；高血压病3级（很高危组）；2型糖尿病。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在140-150/85-95mmHg；糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5gbid），空腹血糖控制在7-8mmol/L。否认冠心病、胃溃疡等病史，无药物过敏史。（二）现病史与入院评估患者家属代诉，3月10日6:00晨起时发现患者左侧肢体无法抬举，言语含糊，无法清晰表达需求，伴饮水呛咳，无恶心呕吐、意识障碍及大小便失禁。急送至我院急诊，行头颅CT检查示：右侧基底节区低密度灶，考虑急性缺血性脑卒中。急诊予“阿替普酶静脉溶栓治疗”后，以“急性缺血性脑卒中”收入神经内科病房。入院时体格检查：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP155/90mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。意识清楚，格拉斯哥昏迷评分（GCS）15分，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力1级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分12分（左侧肢体运动5分、感觉2分、言语3分、构音障碍2分）。（三）吞咽功能专项评估入院当日16:00，由责任护士采用洼田饮水试验进行吞咽功能初步评估：患者取坐位，饮用30ml温开水，过程中出现明显呛咳，饮水后声音嘶哑，血氧饱和度从98%降至93%，评估结果为Ⅳ级（严重吞咽障碍）。次日采用吞咽功能分级x（dysphagiaout-eandseverityscale，DOSS）进一步评估：患者无法经口进食，需依赖鼻饲管，吞咽反射减弱，咳嗽反射存在但减弱，分级为2级（严重吞咽障碍，需人工气道保护或鼻饲）。（四）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L；空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L；糖化血红蛋白7.5%；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05。2.影像学检查：头颅MRI+MRA（3月11日）示：右侧大脑中动脉M1段狭窄约70%，右侧基底节区及放射冠区急性缺血灶，脑内散在腔隙性脑梗死灶，脑白质疏松。胸部CT示：双肺纹理清晰，未见明显炎症及占位性病变。（五）科研成果转化背景针对脑卒中后吞咽障碍患者，科室前期开展了“基于吞咽功能分级的阶梯式进食护理方案”的科研项目，该方案通过循证护理方法，将吞咽功能评估结果与进食护理干预措施精准匹配，分为鼻饲期、稠食过渡区、半流食过渡区、普食过渡区四个阶段，每个阶段制定标准化的护理流程和训练方法，包括口腔感觉训练、吞咽肌运动训练、进食姿势调整、食物性状改良等。该成果已在院内推广应用，临床实践表明可降低误吸发生率35%，缩短鼻饲管留置时间4.2天，提高患者经口进食成功率28%。本案例将该科研成果应用于患者张某的护理过程中，旨在通过标准化、个体化的护理干预，促进患者吞咽功能恢复，改善营养状况，提高生活质量。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.吞咽功能障碍：与脑卒中导致吞咽中枢及通路受损有关。2.有误吸的风险：与吞咽反射减弱、咳嗽反射减弱有关。3.营养失调：低于机体需要量的风险，与无法经口进食、鼻饲营养供给不足或吸收障碍有关。4.语言沟通障碍：与脑卒中导致语言中枢受损有关。5.焦虑：与疾病恢复缓慢、担心进食安全及生活质量有关。6.有皮肤完整性受损的风险：与左侧肢体活动障碍、长期卧床有关。（二）护理目标1.生理维度：（1）吞咽功能逐步恢复，洼田饮水试验等级从Ⅳ级提升至Ⅰ-Ⅱ级，DOSS评分提升至5-6级；（2）鼻饲管留置时间≤14天，实现安全经口进食；（3）误吸发生率为0；（4）营养指标维持正常，体重稳定在65-70kg（患者入院体重68kg），白蛋白≥35g/L；（5）左侧肢体肌力提升至3级以上，可自主翻身。2.心理维度：患者焦虑情绪缓解，焦虑自评x（SAS）评分从入院时的65分降至50分以下，能积极配合护理训练。3.社会功能维度：患者可简单进行语言沟通，能独立完成进食动作，出院前可参与简单的家庭活动。（三）护理计划（基于科研成果的阶梯式护理方案）根据患者吞咽功能评估结果，将护理过程分为四个阶段，各阶段护理计划如下：1.第一阶段（入院第1-3天）：鼻饲期。护理重点为建立鼻饲通路，保证营养供给，预防误吸，开展基础吞咽功能训练。具体措施包括：（1）留置鼻饲管，给予肠内营养制剂（瑞素，500ml/次，q4h）；（2）每日进行口腔护理2次，保持口腔清洁；（3）开展冰刺激训练（用冰棉签刺激软腭、舌根及咽后壁，3次/天，每次10分钟）和空吞咽训练（3次/天，每次20下）。2.第二阶段（入院第4-7天）：稠食过渡区。若患者洼田饮水试验提升至Ⅲ级，DOSS评分提升至3级，开始尝试稠食喂养。护理重点为食物性状改良，进食姿势调整，强化吞咽训练。具体措施包括：（1）停用鼻饲管，给予稠米糊（稠度为能缓慢流下汤匙），每次50ml，3次/天，观察有无呛咳；（2）进食时采取坐位或半坐卧位（床头抬高45-60°），头偏向右侧（健侧）；（3）开展舌肌训练（舌头前伸、后缩、左右摆动，3次/天，每次15分钟）和鼓腮训练（3次/天，每次10分钟）。3.第三阶段（入院第8-14天）：半流食过渡区。若患者进食稠食无呛咳，洼田饮水试验提升至Ⅱ级，DOSS评分提升至4级，过渡至半流食。护理重点为增加食物种类和量，评估进食安全性，继续吞咽功能训练。具体措施包括：（1）给予粥、烂面条、蛋羹等半流食，每次100-150ml，4-5次/天；（2）开展吞咽电刺激治疗（VitalStim吞咽功能障碍治疗仪，2次/天，每次20分钟）；（3）指导患者进行有效咳嗽训练（3次/天，每次10下）。4.第四阶段（入院第15-21天）：普食过渡区。若患者半流食进食良好，洼田饮水试验提升至Ⅰ级，DOSS评分提升至5级，过渡至普食。护理重点为调整食物质地，培养良好进食习惯，出院指导。具体措施包括：（1）给予软饭、煮软的蔬菜、鱼肉等普食，避免干硬、黏性食物；（2）指导患者细嚼慢咽，每餐进食时间控制在30-40分钟；（3）进行出院前吞咽功能维持训练指导，制定家庭训练计划。三、护理过程与干预措施（一）第一阶段：鼻饲期（入院第1-3天）入院第1天，遵医嘱为患者留置1X号硅胶鼻饲管，插入深度50-，回抽胃液呈清亮淡黄色，确认在位后开始鼻饲。首次鼻饲给予温开水20ml，无不适后给予肠内营养制剂瑞素500ml，速度控制在50ml/h。当日下午开展吞咽功能基础训练：冰刺激训练时，患者出现轻微恶心反应，减慢刺激频率后缓解；空吞咽训练配合度一般，需护士反复示范指导。入院第2天，患者生命体征平稳，BP145/85mmHg，空腹血糖7.2mmol/L。鼻饲过程中无腹胀、腹泻，24小时鼻饲总量1500ml。口腔护理时发现患者左侧口腔黏膜有少量食物残渣，加强左侧口腔擦拭力度。吞咽训练时，患者空吞咽动作较前协调，冰刺激训练无恶心反应，每次可完成10分钟训练。入院第3天，复查血常规及生化指标：血红蛋白132g/L，白蛋白36g/L，电解质正常。洼田饮水试验复查：饮用30ml温开水仍有呛咳，但呛咳程度较前减轻，血氧饱和度降至95%后迅速恢复，评估结果仍为Ⅳ级。继续鼻饲喂养，调整鼻饲总量至1800ml/d，分6次给予。吞咽训练增加至4次/天，每次15分钟，患者配合度明显提高。（二）第二阶段：稠食过渡区（入院第4-7天）入院第4天，患者洼田饮水试验评估为Ⅲ级（饮用30ml温开水呛咳1次，无声音嘶哑），DOSS评分3级。遵护理计划拔除鼻饲管，开始尝试稠米糊喂养。首次给予稠米糊50ml，患者取坐位，头偏向右侧，护士在旁协助喂食，每勺食物量约5ml，患者咀嚼动作较慢，但无呛咳。进食后指导患者饮用少量温开水清洁口腔，观察30分钟无不适。入院第5天，患者进食稠米糊每次70ml，3次/天，无呛咳。开展舌肌训练和鼓腮训练：舌肌训练时，患者舌头可缓慢前伸3-，左右摆动幅度较小；鼓腮训练可保持5秒/次，每次完成10下。下午出现轻微腹胀，考虑与进食速度过快有关，调整喂食速度，每餐进食时间延长至20分钟，腹胀症状缓解。入院第6天，患者进食量增加至每次100ml，稠米糊中加入少量打碎的蔬菜泥（胡萝卜泥、菠菜泥），保证营养均衡。吞咽训练时，舌头左右摆动幅度较前增大，鼓腮可保持8秒/次。BP140/80mmHg，餐后2小时血糖9.5mmol/L，遵医嘱调整二甲双胍剂量至0.85gbid。入院第7天，洼田饮水试验复查：饮用30ml温开水无呛咳，评估结果为Ⅱ级；DOSS评分提升至4级。患者进食稠米糊无不适，左侧肢体肌力提升至2级，可在护士协助下轻微抬离床面。（三）第三阶段：半流食过渡区（入院第8-14天）入院第8天，开始给予半流食，早餐为小米粥100ml+蛋羹50g，午餐为烂面条150ml（加入瘦肉末和青菜碎），晚餐为蔬菜粥120ml。进食时患者可自主持勺，但动作缓慢，护士在旁监护，无呛咳发生。当日开始吞咽电刺激治疗，采用VitalStim治疗仪，将电极片贴于患者颈部两侧，选择吞咽模式，强度调节至患者有轻微酸胀感（15mA），每次治疗20分钟，患者耐受良好。入院第10天，患者半流食进食量增加至每餐150-200ml，4次/天，体重较入院时增加0.5kg（68.5kg）。吞咽电刺激治疗后，患者自觉吞咽动作更有力，有效咳嗽训练可完成15下/次，咳嗽声音较前响亮。复查白蛋白37g/L，空腹血糖6.8mmol/L。入院第12天，患者左侧肢体肌力提升至3级，可自主翻身，在辅助下坐起。进食时可独立完成进食动作，进食时间缩短至25分钟/餐。吞咽功能评估：洼田饮水试验Ⅰ级（饮用30ml温开水无呛咳，5秒内完成），DOSS评分5级。继续吞咽电刺激治疗，调整强度至18mA，患者无不适。入院第14天，患者半流食进食良好，无任何不适症状。语言沟通能力较前改善，可说出简单词语（如“谢谢”“吃饭”），能通过手势和简单语言表达需求。SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解。（四）第四阶段：普食过渡区（入院第15-21天）入院第15天，开始过渡至普食，给予软米饭100g+清蒸鱼80g+炒青菜（煮软）50g。进食前护士向患者及家属强调避免干硬、黏性食物（如汤圆、坚果），指导细嚼慢咽。患者进食过程顺利，无呛咳，餐后无腹胀、腹痛。入院第18天，患者普食进食量恢复至发病前水平，每餐约200g主食+150g菜肉，体重稳定在69kg。吞咽功能维持训练：每日进行空吞咽、舌肌训练各2次，每次15分钟。语言沟通能力进一步改善，可进行简单对话（如“今天天气很好”“我想出去走走”）。入院第20天，患者左侧肢体肌力提升至4级，可扶着助行器缓慢行走。复查头颅CT示：右侧基底节区缺血灶较前吸收。血常规、生化指标均正常，白蛋白38g/L，空腹血糖6.5mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。入院第21天，进行出院前评估：洼田饮水试验Ⅰ级，DOSS评分6级；NIHSS评分3分（左侧肢体运动1分、言语1分、构音障碍1分）；SAS评分40分。患者及家属对护理效果满意，掌握家庭吞咽功能训练方法和进食注意事项，办理出院手续。四、护理反思与改进（一）护理亮点与科研成果转化效果1.科研成果转化的精准性：本案例严格按照“基于吞咽功能分级的阶梯式进食护理方案”开展护理，根据患者吞咽功能评估结果动态调整护理措施，实现了“评估-干预-再评估-再干预”的闭环管理。患者从入院时的Ⅳ级吞咽障碍（洼田饮水试验）恢复至Ⅰ级，鼻饲管留置时间仅3天，较科室平均留置时间（7.2天）缩短4.2天，误吸发生率为0，充分体现了科研成果在临床应用中的有效性和精准性。2.多维度护理干预的协同性：在护理过程中，不仅关注患者吞咽功能的恢复，还兼顾营养支持、心理护理、肢体功能康复和语言训练等多方面。通过肠内营养制剂的合理选择、食物性状的逐步改良，保证了患者的营养供给；通过心理疏导和鼓励，缓解了患者的焦虑情绪，提高了训练配合度；通过肢体功能训练与吞咽功能训练的同步开展，促进了患者整体功能的恢复。3.患者及家属的参与性：在护理过程中，注重对患者及家属的健康教育和指导，从鼻饲管护理、进食姿势调整到家庭吞咽训练方法，均进行详细讲解和示范。患者家属积极参与护理过程，在患者进食时协助监护，出院后能独立完成家庭训练，提高了护理的延续性和效果。（二）护理过程中存在的问题1.吞咽功能评估的*局限性：洼田饮水试验和DOSS评分虽然是临床常用的吞咽功能评估方法，但存在一定的主观性，对早期轻微吞咽障碍的识别不够敏感。在患者入院第3天，洼田饮水试验仍为Ⅳ级，但患者实际呛咳程度已减轻，若能结合吞咽造影检查或纤维喉镜吞咽功能检查（FEES），可更精准地评估吞咽功能，为护理方案调整提供更可靠的依据。2.食物性状改良的标准化不足：虽然按照护理方案对食物性状进行了改良，但在实际操作中，稠米糊、半流食的稠度主要依靠护士的主观判断（如“能缓慢流下汤匙”），缺乏统一的量化标准，可能导致不同护士操作时食物性状不一致，影响护理效果的稳定性。3.多学科协作的深度不够：脑卒中后吞咽障碍的护理涉及神经内科、