医院护理安全管理操作规程

医院护理安全管理操作规程一、前言护理安全是医疗质量管理的核心环节，直接关系患者生命安全、医疗服务质量及医院品牌声誉。本规程以“预防为主、全程管控、持续改进”为原则，规范护理行为、识别安全隐患、优化应急处置，旨在为临床护理工作提供系统性安全管理指引，保障患者安全与护理质量。二、组织管理体系（一）管理架构医院成立护理安全管理委员会，由护理部主任牵头，各临床科室护士长、感控专员、护理骨干为成员。委员会职责包括：制定/修订护理安全制度、督导制度落实、分析不良事件、推动质量改进。（二）层级职责护理部：统筹全院护理安全规划，修订制度、组织培训、督导高风险科室，每季度召开安全分析会。科室护士长：负责本科室日常安全管理，每日排查风险、督导操作规范、组织科内不良事件分析。责任护士：落实患者安全评估、执行操作规范、上报隐患、参与应急处置，对分管患者安全直接负责。三、护理风险评估与预警（一）风险识别临床常见护理风险包括：用药错误、跌倒/坠床、管路滑脱、压疮、院内感染、仪器故障等。需结合患者病情（如高龄、意识障碍、活动受限）、治疗操作（如输血、特殊药物使用）动态识别风险。（二）评估工具应用采用Morse跌倒评估量表、Braden压疮风险评估表等工具，患者入院2小时内完成首次评估，病情变化/转科时重新评估。评估结果需告知患者及家属，签署《高风险知情同意书》，并在床头/腕带粘贴警示标识（如“防跌倒”“防压疮”）。（三）预警与防范高风险患者实施“三色管理”：红色（极高危）患者每小时巡视，黄色（中危）患者每班巡视，蓝色（低危）患者每日评估。跌倒高风险患者：使用床栏、防滑鞋，协助如厕；管路患者：做好固定、宣教，每班交接管路通畅度。四、基础护理操作安全规范（一）给药安全严格执行“三查七对”（操作前/中/后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法）。特殊药物（毒麻、精神类、高警示药品）需双人核对，给药后观察30分钟，记录反应及效果。（二）输液安全输液前核查药液质量、有效期，合理调节滴速（如甘露醇快速滴注、硝普钠避光调速）。输血时双人核对血型、血制品有效期，观察15分钟无反应后调节滴速，全程监测生命体征。（三）患者转运与交接转运前评估病情、选择适配工具（平车/轮椅），做好约束、管路固定；转运中保持呼吸道通畅，观察生命体征。交接采用SBAR模式（现状、背景、评估、建议），双方签字确认患者信息、管路、皮肤、特殊治疗等。（四）标本采集与送检核对患者信息、检验项目，无菌操作采集标本（如血气分析避免溶血），特殊标本（脑脊液、血培养）按要求保存运输。标本交接时记录状态（如“无溶血”“密封完好”），确保2小时内送检。五、特殊科室护理安全管理（一）手术室护理安全术前核查：患者信息、手术部位、器械敷料完整性，三方（手术医师、麻醉师、护士）共同确认。术中管理：监督无菌操作，防止异物遗留；术后清点器械、标本，护送患者回病房并交接生命体征、引流管等。（二）重症医学科（ICU）护理安全床旁交接班：详细交接生命体征、镇静深度、管路通畅度，约束患者需评估皮肤及肢体活动。仪器管理：呼吸机、血滤机等设备每日维护，突发故障时启动备用方案（如手动球囊辅助通气）。（三）新生儿科护理安全身份识别：腕带+脚印双重核对，喂奶/换尿布时双人确认。暖箱管理：使用前检查参数，每日消毒，患儿出箱后通风30分钟。六、应急事件处理流程（一）不良事件报告发生不良事件（如跌倒、用药错误），当事人立即停止操作、采取补救措施，30分钟内报告护士长，24小时内填报《不良事件表》。科室72小时内组织根因分析（RCA），提出改进措施；护理部每月汇总分析，全院通报典型案例。（二）突发公共卫生事件应对如心跳骤停、火灾、疫情，启动应急预案：分工协作（心肺复苏、疏散患者、院感防控），事后总结演练，优化流程。（三）投诉与纠纷处理接到投诉后，护士长2小时内沟通，客观调查并反馈结果；纠纷发生时，封存病历，配合第三方调查，维护医患权益。七、护理安全培训与考核（一）培训内容核心制度（分级护理、查对制度）、操作规范（静脉输液、气管插管护理）、风险防范（跌倒/压疮预防）、应急预案（猝死抢救、批量伤员处置）。新护士岗前培训1周，在职护士每年复训，特殊科室（手术室、ICU）每半年专项培训。（二）考核机制理论+实操考核：新护士转正前考核，在职护士每年考核，结果与绩效、评优挂钩，未通过者补考或调岗培训。八、质量监控与持续改进（一）质控督查护理部质控小组每月抽查高风险环节（给药、转运、压疮预防），护士长每周科室自查，记录问题并限期整改。（二）数据分析与改进每月汇总不良事件、投诉数据，用PDCA循环（计划-执行-检查-处理）分析根本原因，优化流程（如增设“用药核对扫码系统”减少给药错误）。（三）患者参与管理通过满意度调查、意见箱收集患者建议，纳入质量改进（如增设“防跌倒宣教视频”提升患者依从性）。九、结语护理安全管理是动态、系统的工程，需全员