中国成人肺炎诊疗指南2025版

中国成人肺炎诊疗指南2025版成人肺炎是呼吸系统常见感染性疾病，可由细菌、病毒、非典型病原体、真菌等多种微生物引起，严重时可导致脓毒症、呼吸衰竭甚至死亡。本指南基于近年来国内外最新临床研究证据、病原学流行病学数据及诊疗技术进展，结合我国实际医疗资源分布与患者特征，系统阐述成人肺炎的诊疗规范，涵盖病原学特征、临床评估、诊断流程、分层治疗及预防策略等核心内容。一、病原学特征与流行病学我国成人肺炎致病原分布呈现显著异质性，与感染场景（社区/医院）、患者基础状态（免疫功能、基础疾病）及地域差异密切相关。社区获得性肺炎（CAP）中，细菌仍为主要病原体，肺炎链球菌占比约30%-50%，流感嗜血杆菌（10%-20%）、卡他莫拉菌（5%-10%）次之；非典型病原体（肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌）总检出率约20%-40%，其中支原体在青壮年CAP中占比可达30%以上。病毒感染比例近年呈上升趋势，流感病毒（A/B型）、腺病毒、呼吸道合胞病毒（RSV）为主要致病病毒，在冬春季节流行期可占CAP病原体的15%-30%，混合感染（病毒+细菌）比例约5%-15%。医院获得性肺炎（HAP）及呼吸机相关性肺炎（VAP）以革兰阴性杆菌（GNB）为主，铜绿假单胞菌（20%-30%）、鲍曼不动杆菌（15%-25%）、肺炎克雷伯菌（10%-20%）为主要致病菌；革兰阳性球菌中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）占比约10%-15%，且多为医院相关性克隆株。近年来，碳青霉烯耐药肠杆菌科（CRE）、多粘菌素耐药鲍曼不动杆菌等泛耐药菌检出率呈上升趋势，部分地区CRE在HAP中占比已超过10%，显著增加治疗难度。免疫抑制宿主（如肿瘤放化疗、器官移植、HIV/AIDS患者）肺炎病原谱更复杂，除常见细菌外，真菌（肺孢子菌、念珠菌、曲霉）、病毒（巨细胞病毒、EB病毒、疱疹病毒）及分枝杆菌（结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌）感染风险显著升高。肺孢子菌肺炎（PCP）在CD4+T细胞计数＜200个/μL的HIV患者中发生率约30%-50%，在接受大剂量激素或生物制剂治疗的非HIV免疫抑制患者中亦呈增长趋势。二、临床表现与辅助检查（一）临床表现典型肺炎表现为发热（体温＞38℃）、咳嗽（伴或不伴咳痰）、胸痛及呼吸困难，部分患者可出现咯血（多见于肺炎链球菌或结核分枝杆菌感染）。老年患者或合并基础疾病者（如糖尿病、慢性心功能不全）临床表现常不典型，可仅表现为意识状态改变（嗜睡、谵妄）、食欲减退或原有基础疾病加重（如心衰恶化）。体征方面，肺部听诊可闻及湿啰音或支气管呼吸音，病变范围广泛时可出现呼吸频率增快（＞24次/分）、低氧血症（指脉氧＜93%）及三凹征。（二）实验室检查1.常规检查：白细胞计数升高（＞10×10⁹/L）或降低（＜4×10⁹/L）提示细菌感染可能，但病毒或非典型病原体感染时白细胞可正常或轻度升高；C反应蛋白（CRP）＞100mg/L、降钙素原（PCT）＞0.5ng/mL对细菌感染的诊断价值较高，PCT＞2ng/mL强烈提示重症细菌感染或脓毒症。2.病原学检查：-标本采集：痰标本需指导患者深部咳痰（避免唾液污染），合格痰标本镜检鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野、中性粒细胞＞25个/低倍视野；血培养应在抗生素使用前采集2套（不同部位），每套包括需氧瓶和厌氧瓶；对于HAP/VAP，支气管肺泡灌洗液（BALF）培养阳性率显著高于痰培养，建议采用定量培养（≥10⁴CFU/mL）。-分子检测：肺炎支原体/衣原体PCR、军团菌尿抗原检测（针对血清型1）、流感病毒抗原/核酸检测（快速诊断）可在2小时内获得结果，有助于早期靶向治疗；宏基因组二代测序（mNGS）在免疫抑制宿主或常规检测阴性的疑难病例中推荐使用，需结合临床判读以避免假阳性。-血清学检测：肺炎支原体IgM抗体阳性（滴度≥1:160）或恢复期IgG抗体4倍升高可确诊，但因窗口期（感染后7-10天）限制，不适用于早期诊断。（三）影像学检查胸部X线是初始筛查首选，典型表现为肺叶/段实变影或斑片状浸润影；胸部CT（尤其是高分辨率CT）对早期小病灶、间质性改变（如病毒性肺炎、PCP）及并发症（胸腔积液、肺脓肿）的检出率更高，推荐用于临床怀疑肺炎但X线阴性、免疫抑制宿主或治疗后疗效评估。三、病情评估与分层管理（一）严重程度评估采用CURB-65评分（意识障碍、血尿素氮＞7mmol/L、呼吸频率≥30次/分、收缩压＜90mmHg或舒张压≤60mmHg、年龄≥65岁）进行初始危险分层：-0-1分：低危，可门诊治疗；-2分：中危，建议住院或密切门诊随访；-3-5分：高危，需收入ICU。对于CAP患者，PORT评分（肺炎严重指数）可进一步细化风险分层，包括年龄、基础疾病（肿瘤、心衰、脑血管病、肾衰、肝病）、生命体征（呼吸频率、心率、体温）及实验室指标（低氧、贫血、低钠血症），将患者分为Ⅰ-Ⅴ级，其中Ⅳ-Ⅴ级需住院治疗。HAP/VAP患者推荐使用APACHEⅡ评分（急性生理与慢性健康评分）评估病情严重程度，评分＞15分提示死亡风险显著升高。（二）分层管理策略1.门诊治疗：适用于CURB-650-1分、无基础疾病或控制良好的轻中度CAP患者。经验性抗感染方案首选β-内酰胺类（阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛）联合大环内酯类（阿奇霉素），或单用呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）；非典型病原体流行地区（如支原体高发季节）可优先选择大环内酯类或呼吸喹诺酮类。2.普通病房治疗：CURB-652分或PORTⅣ级患者，需覆盖典型与非典型病原体，推荐β-内酰胺类（头孢曲松、哌拉西林/他唑巴坦）联合大环内酯类/呼吸喹诺酮类；若近期有住院史或存在多重耐药菌（MDR）危险因素（如90天内使用抗生素、长期卧床），需考虑MDR-GNB（如铜绿假单胞菌）感染可能，调整为抗假单胞菌β-内酰胺类（头孢他啶、头孢吡肟）联合环丙沙星，或β-内酰胺类+氨基糖苷类。3.ICU治疗：CURB-65≥3分或合并脓毒症休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者，初始治疗需覆盖所有可能病原体：-疑似CAP：β-内酰胺类（头孢曲松、厄他培南）+阿奇霉素，或呼吸喹诺酮类单药（莫西沙星）；若怀疑军团菌感染，需联合大环内酯类或增加喹诺酮类剂量（如左氧氟沙星750mgqd）。-疑似HAP/VAP且无MDR危险因素：头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦或厄他培南单药；存在MDR危险因素（如90天内使用碳青霉烯类、入住ICU＞5天）：抗假单胞菌碳青霉烯类（美罗培南、亚胺培南）+抗MRSA药物（万古霉素、利奈唑胺），必要时联合抗真菌治疗（如怀疑曲霉感染予伏立康唑）。四、抗感染治疗优化（一）目标治疗调整初始经验性治疗后48-72小时需评估疗效，有效标准为体温下降、呼吸道症状改善、白细胞/CRP/PCT下降。若无效（症状无缓解或加重），需重新评估诊断（排除非感染性疾病）、完善病原学检查（如重复BALF培养、mNGS）并调整抗生素：-细菌耐药：根据药敏结果升级为敏感药物（如产ESBL肺炎克雷伯菌改用碳青霉烯类，CRE改用多粘菌素或替加环素）；-非典型病原体/病毒：支原体/衣原体感染对β-内酰胺类耐药，需换用大环内酯类或呼吸喹诺酮类；流感病毒感染（发病48小时内）予奥司他韦（75mgbid×5天），重症患者可延长疗程至10天；-真菌感染：肺孢子菌肺炎予复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP，剂量按SMZ15-20mg/kg/d，分3-4次），重症患者联合激素（泼尼松40mgbid×5天，逐渐减量）；曲霉感染予伏立康唑（首日6mg/kgq12h，后4mg/kgq12h）或泊沙康唑。（二）疗程管理CAP常规疗程5-7天，若病原体为军团菌、葡萄球菌或存在肺脓肿，疗程延长至10-14天；HAP/VAP疗程通常7-10天，MDR菌感染（如鲍曼不动杆菌）可延长至14天；PCP疗程21天，合并HIV者需延长至28天。治疗期间需动态监测炎症指标（CRP、PCT），若PCT降至正常范围可提前停药（降阶梯治疗）。五、支持治疗与并发症处理（一）呼吸支持1.氧疗：目标维持SpO₂92%-95%（COPD患者88%-92%），首选鼻导管或面罩吸氧；高流量鼻导管氧疗（HFNC）适用于轻中度低氧血症（PaO₂/FiO₂200-300mmHg），可改善氧合并减少插管需求。2.机械通气：无创正压通气（NIV）用于急性呼吸衰竭（pH7.25-7.35，PaCO₂＞45mmHg或PaO₂/FiO₂＜200mmHg），但需密切观察（30-60分钟无改善则转为有创通气）；有创机械通气遵循肺保护性策略（潮气量6-8mL/kg理想体重，平台压≤30cmH₂O），ARDS患者可联合俯卧位通气（每日12小时以上）或神经肌肉阻滞剂（短期使用）。（二）循环支持脓毒症休克患者需早期液体复苏（30mL/kg晶体液），若平均动脉压（MAP）＜65mmHg，予去甲肾上腺素（初始0.03-0.1μg/kg/min）；乳酸＞2mmol/L或中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）＜70%时，需监测中心静脉压（CVP）并调整补液量。（三）并发症处理1.胸腔积液：超声引导下穿刺抽液，若为脓性（pH＜7.2、葡萄糖＜2.2mmol/L）或培养阳性，需放置胸腔引流管；复杂性胸腔积液（分隔、包裹）可予尿激酶胸腔内注射（10万U溶于生理盐水，夹管2小时后开放）。2.肺脓肿：除延长抗生素疗程（4-6周）外，体位引流（患侧在上）或支气管镜下吸痰有助于脓液排出；直径＞6cm的巨大脓肿或保守治疗无效者，可考虑经皮穿刺引流。六、特殊人群管理（一）老年患者老年肺炎（≥65岁）常合并多种基础疾病（如心脑血管病、糖尿病），临床表现隐匿（仅1/3患者出现典型发热），易误诊。治疗需注意：-药物选择：避免肾毒性药物（如氨基糖苷类），β-内酰胺类需根据肌酐清除率调整剂量；-营养支持：肠内营养优先（目标能量25-30kcal/kg/d），合并吞咽困难者予鼻饲；-康复干预：早期活动（床边坐立、室内行走）可降低深静脉血栓（DVT）风险，必要时予低分子肝素预防。（二）免疫抑制宿主1.HIV/AIDS患者：CD4+T细胞＜200个/μL时，需常规筛查PCP（BALF六胺银染色），确诊后予SMZ-TMP（剂量同前），并启动抗反转录病毒治疗（ART）（需与抗生素间隔2小时以上，避免药物相互作用）；2.器官移植受者：术后3个月内肺炎以CMV、肺孢子菌为主，3个月后需警惕曲霉、Nocardia感染，建议定期监测CMVDNA载量（每周1次），阳性者予更昔洛韦（5mg/kgq12h）；3.肿瘤患者：化疗后中性粒细胞缺乏（ANC＜0.5×10⁹/L）伴发热（＞38.3℃），需立即经验性使用广谱抗生素（如头孢吡肟、碳青霉烯类），若72小时无效，加用抗真菌治疗（如伏立康唑）。（三）妊娠女性妊娠期肺炎以病毒（流感、RSV）及肺炎链球菌感染为主，治疗需避免对胎儿有害的药物：-禁用四环素类（影响骨骼发育）、喹诺酮类（软骨损害）、氨基糖苷类（耳毒性）；-首选β-内酰胺类（青霉素、头孢菌素），大环内酯类（阿奇霉素）可用于非典型病原体感染；-流感病毒感染（尤其妊娠中晚期）需尽早使用奥司他韦（剂量同非妊娠女性），无需调整。七、预防策略1.疫苗接种：-23价肺炎链球菌多糖疫苗（PPV23）推荐用于≥65岁、糖尿病、COPD等高危人群，5年后复种；-13价肺炎链球菌结合疫苗（PCV13）可优先用于≤64岁合并严重基础疾病者；-流感疫苗每年接种（最佳时间9-11月），尤其医疗工作者、老年人及慢性病患者。2.医院感染控制：-VAP预防：床头抬高30°-45°、每日唤醒试验（自主呼吸试验）、