食管癌诊疗指南2025

食管癌诊疗指南2025一、概述食管癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，严重威胁人类健康。全球范围内，食管癌的发病率和死亡率呈现出明显的地域差异。在我国，食管癌也是高发恶性肿瘤，其发病与多种因素相关，如饮食习惯、遗传易感性、环境因素等。早期食管癌症状多不典型，易被忽视，多数患者确诊时已处于中晚期，预后较差。因此，制定科学、规范的食管癌诊疗指南对于提高食管癌的诊治水平、改善患者预后具有重要意义。二、诊断（一）临床表现1.早期症状早期食管癌症状多不明显，部分患者可能出现吞咽食物时的哽噎感，常为间歇性，可自行消失和复发，不影响进食。也可表现为胸骨后疼痛、闷胀不适或食管内异物感，疼痛性质可为烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样，在吞咽粗糙、热食或刺激性食物时更为明显。2.中晚期症状进行性吞咽困难是中晚期食管癌的典型症状，先是难咽干的食物，继而半流质，最后水和唾液也不能咽下。患者还可出现呕吐，呕吐物为黏液和食物残渣。随着病情进展，可出现体重减轻、乏力、贫血等全身症状。当肿瘤侵犯周围组织和器官时，可出现相应的症状，如侵犯喉返神经可导致声音嘶哑，侵犯气管可引起呛咳、呼吸困难等。（二）影像学检查1.食管钡餐造影食管钡餐造影是诊断食管癌的常用方法之一。早期食管癌表现为食管黏膜皱襞增粗、中断、紊乱，小的充盈缺损或龛影。中晚期食管癌可见明显的充盈缺损，管腔狭窄，黏膜破坏，病变段食管僵硬，蠕动消失。食管钡餐造影可以观察食管的形态、功能和病变的部位、范围，但对早期食管癌的诊断敏感性较低。2.胸部CT胸部CT检查可以清晰地显示食管与周围组织的关系，了解肿瘤的大小、位置、外侵程度以及有无纵隔淋巴结转移等情况。对于判断肿瘤的分期和制定治疗方案具有重要价值。增强CT可以更好地显示肿瘤的血供情况，有助于鉴别肿瘤与周围组织。3.PET-CTPET-CT是一种将正电子发射断层显像（PET）与CT相结合的影像学检查方法。它可以同时提供肿瘤的代谢信息和解剖结构信息，对于发现远处转移灶、判断肿瘤的分期和评估预后具有重要意义。在食管癌的诊断中，PET-CT可以发现隐匿性转移灶，指导治疗方案的选择。（三）内镜检查1.普通胃镜检查普通胃镜检查是诊断食管癌的金标准。通过胃镜可以直接观察食管黏膜的病变情况，确定肿瘤的部位、大小、形态，并可取组织进行病理检查，明确诊断。早期食管癌在内镜下可表现为黏膜色泽改变、糜烂、隆起等，中晚期食管癌可见明显的肿物，表面可伴有溃疡形成。2.色素内镜色素内镜是在普通胃镜检查的基础上，向食管黏膜表面喷洒色素，使病变部位与正常组织之间的对比度增加，从而更清晰地显示病变的边界和形态，提高早期食管癌的诊断率。常用的色素有靛胭脂、亚甲蓝等。3.电子染色内镜电子染色内镜是利用电子技术对内镜图像进行处理，增强病变部位与周围组织的对比度，无需喷洒色素即可达到类似色素内镜的效果。电子染色内镜可以清晰地显示食管黏膜的微细结构和血管形态，有助于发现早期食管癌和癌前病变。4.超声内镜（EUS）超声内镜是将内镜和超声探头相结合的一种检查方法。它可以清晰地显示食管壁的各层结构以及周围组织和器官的情况，对于判断肿瘤的浸润深度、有无周围淋巴结转移具有重要价值。超声内镜引导下的细针穿刺活检（EUS-FNA）可以获取病变组织进行病理检查，进一步明确诊断。（四）病理诊断病理诊断是确诊食管癌的关键。通过内镜活检或手术切除标本进行病理检查，明确肿瘤的组织学类型、分级和分期。食管癌的组织学类型主要包括鳞状细胞癌和腺癌，其中鳞状细胞癌在我国更为常见。根据肿瘤细胞的分化程度，可分为高分化、中分化和低分化。准确的病理诊断对于制定治疗方案和评估预后至关重要。三、分期食管癌的分期对于制定治疗方案和评估预后具有重要意义。目前常用的分期系统是美国癌症联合委员会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）制定的TNM分期系统，该系统根据肿瘤的原发灶（T）、区域淋巴结（N）和远处转移（M）情况进行分期。1.原发肿瘤（T）分期-Tis：原位癌，即上皮内癌，未侵犯固有层。-T1：肿瘤侵犯黏膜层或黏膜下层。-T2：肿瘤侵犯肌层。-T3：肿瘤侵犯食管外膜。-T4：肿瘤侵犯周围组织或器官。2.区域淋巴结（N）分期-N0：无区域淋巴结转移。-N1：有1-2枚区域淋巴结转移。-N2：有3-6枚区域淋巴结转移。-N3：有7枚及以上区域淋巴结转移。3.远处转移（M）分期-M0：无远处转移。-M1：有远处转移。四、治疗（一）手术治疗1.手术适应证手术是治疗食管癌的主要方法之一。对于早期食管癌（Tis、T1a），手术切除可以达到根治的目的。对于部分T1b-T3N0-1M0的患者，经过多学科评估后，也可考虑手术治疗。此外，对于一些出现食管梗阻等并发症的患者，手术可以缓解症状，提高生活质量。2.手术方式-食管部分切除术：对于早期食管癌，可采用食管部分切除术，切除病变食管后进行食管-胃吻合或食管-肠吻合。手术途径可选择经胸、经腹或颈-胸-腹联合切口。-全食管切除术：对于病变范围较广的食管癌，可考虑全食管切除术，切除全部食管后进行胃代食管或结肠代食管重建。全食管切除术创伤较大，手术风险较高，需要严格掌握手术适应证。3.手术并发症手术治疗食管癌可能会出现一些并发症，如吻合口漏、肺部感染、乳糜胸、喉返神经损伤等。吻合口漏是最常见的并发症之一，发生率约为5%-10%，严重的吻合口漏可导致患者死亡。因此，术后需要密切观察患者的病情变化，及时发现并处理并发症。（二）放射治疗1.根治性放疗对于不能耐受手术或拒绝手术的早期食管癌患者，根治性放疗是一种有效的治疗方法。根治性放疗的剂量一般为60-70Gy，分30-35次进行。放疗过程中需要密切观察患者的反应，及时处理放疗相关的不良反应。2.术前放疗术前放疗可以使肿瘤缩小，降低肿瘤的分期，提高手术切除率，减少术后复发率。术前放疗的剂量一般为40-50Gy，分20-25次进行。放疗结束后2-4周进行手术。3.术后放疗术后放疗适用于手术切缘阳性、有淋巴结转移或肿瘤外侵明显的患者。术后放疗可以降低局部复发率，提高患者的生存率。术后放疗的剂量一般为50-60Gy，分25-30次进行。4.姑息性放疗对于晚期食管癌患者，姑息性放疗可以缓解吞咽困难、疼痛等症状，提高患者的生活质量，延长生存期。姑息性放疗的剂量根据患者的具体情况而定，一般为30-40Gy，分10-20次进行。（三）化学治疗1.新辅助化疗新辅助化疗是指在手术前进行的化疗。新辅助化疗可以使肿瘤缩小，降低肿瘤的分期，提高手术切除率，同时还可以消灭潜在的微小转移灶，减少术后复发率。常用的化疗方案有顺铂+氟尿嘧啶（PF方案）、紫杉醇+顺铂（TP方案）等。新辅助化疗一般进行2-3个周期。2.辅助化疗辅助化疗是指在手术后进行的化疗。辅助化疗可以消灭残留的肿瘤细胞，降低复发率，提高患者的生存率。辅助化疗一般在手术后4-6周开始，常用的化疗方案与新辅助化疗相似，一般进行4-6个周期。3.姑息性化疗对于晚期食管癌患者，姑息性化疗可以缓解症状，延长生存期。姑息性化疗的方案应根据患者的身体状况和既往治疗情况选择，常用的化疗药物有顺铂、氟尿嘧啶、紫杉醇、奥沙利铂等。（四）靶向治疗1.抗人表皮生长因子受体2（HER-2）靶向治疗对于HER-2阳性的食管癌患者，抗HER-2靶向治疗可以提高患者的治疗效果。常用的药物有曲妥珠单抗，它可以特异性地结合HER-2受体，阻断其下游信号传导通路，抑制肿瘤细胞的生长和增殖。2.血管生成抑制剂血管生成抑制剂可以抑制肿瘤血管的生成，从而抑制肿瘤的生长和转移。常用的血管生成抑制剂有雷莫西尤单抗，它可以阻断血管内皮生长因子受体2（VEGFR-2）的活性，减少肿瘤血管的生成。（五）免疫治疗1.免疫检查点抑制剂免疫检查点抑制剂可以阻断免疫检查点蛋白，如程序性死亡受体1（PD-1）及其配体（PD-L1），解除肿瘤细胞对免疫系统的抑制，激活免疫系统攻击肿瘤细胞。在食管癌的治疗中，帕博利珠单抗、纳武利尤单抗等免疫检查点抑制剂已显示出较好的疗效，可用于晚期食管癌的二线或一线治疗。2.过继性细胞免疫治疗过继性细胞免疫治疗是指将体外培养和扩增的免疫细胞回输到患者体内，增强患者的免疫系统对肿瘤细胞的杀伤能力。目前，过继性细胞免疫治疗在食管癌的治疗中仍处于研究阶段，尚未广泛应用于临床。（六）综合治疗综合治疗是指根据患者的具体情况，将手术、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗等多种治疗方法有机结合起来，以达到最佳的治疗效果。对于大多数食管癌患者，综合治疗是首选的治疗方案。例如，对于可切除的局部晚期食管癌患者，可采用术前新辅助化疗+手术+术后辅助化疗的综合治疗方案；对于不可切除的局部晚期食管癌患者，可采用同步放化疗+免疫治疗的综合治疗方案。五、随访食管癌患者治疗后需要定期进行随访，以便及时发现肿瘤复发和转移，评估治疗效果，调整治疗方案。随访内容包括症状询问、体格检查、实验室检查（如肿瘤标志物）、影像学检查（如胸部CT、食管钡餐造影等）和内镜检查等。随访时间一般为治疗后第1年每3个月随访1次，第2-3年每6个月随访1次，第4-5年每年随访1次。六、支持治疗1.营养支持食管癌患者由于吞咽困难、食欲减退等原因，常出现营养不良。营养支持对于提高患者的身体状况、增强免疫力、耐受治疗具有重要意义。对于能够经口进食的患者，应给予高热量、高蛋白、易消化的饮食；对于不能经口进食的患者，可采用鼻饲或胃肠造瘘等方式进行肠内营养支持，必要时可给予肠外营养支持。2.疼痛管理对于伴有疼痛的食管癌患者，应根据疼痛的程度和性质，采用合适的止痛方法。轻度疼痛可采用非甾体类抗炎药，中度疼痛可采用弱阿片类药物，重度疼痛可采用强阿片类药物。同时，可配合心理治疗、物理治疗等方法，提高止痛效果。3.心理支持食管癌患者在治疗过程中常出现焦虑、抑郁等心理问题。心理支持对于缓解患者的心理压力、提