2025 皮肤学麻风病查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学麻风病查房课件01前言前言站在2025年的春天，我翻看着桌上最新的《中国麻风病防治年度报告》，数据里“新发麻风病病例数连续5年下降至历史低位”的字样让我欣慰，但“现症患者中20%存在不同程度畸残”的数字又让我心头一紧。作为从事皮肤性病护理15年的临床护士，我太清楚麻风病护理的特殊性——它不仅是对皮肤损害和神经损伤的干预，更是对患者被偏见撕裂的尊严的修复。麻风病，这个被《圣经》称为“大灾病”的古老传染病，在利福平、氨苯砜等联合化疗（MDT）的普及下，早已不是“不治之症”，但公众对它的误解、患者因畸残产生的自我认同危机，仍是横在康复之路上的两座大山。今天查房的患者老陈，就是典型的“延迟诊断病例”——他从手部麻木到面部出现红斑，足足拖了14个月才就医，直到足底溃烂无法行走才被送到我们科。前言“查房不是走过场，是把患者的‘痛’放进我们的‘心’里。”这是带教老师当年的叮嘱，也成了我每次查房前必念的“咒语”。接下来，我将以老陈的病例为线索，和大家一起梳理麻风病护理的全流程，让我们从“看到皮损”走向“看懂患者”。02病例介绍病例介绍老陈，男，58岁，云南某边境县茶农，2024年12月25日入院。主诉：“右手麻木3年，面部红斑1年，左足底溃烂2月”。回忆初次接诊时的场景，他裹着褪色的蓝布衫坐在诊室角落，帽檐压得很低，只露出半张爬满红斑的脸。“大夫，我这是不是‘鬼剃头’？”他开口时，我注意到他右手食指和中指呈“爪形”，指节有陈旧性瘢痕——这是典型的尺神经损伤体征。追问病史：老陈独居，儿子在外地打工，平时靠采茶为生。3年前开始觉得右手“像戴了厚手套”，抓茶青没知觉，他以为是“年纪大了血脉不通”，用草药敷了半年；1年前面部出现“不疼不痒的红块”，村里人说“像被山鬼摸了脸”，他便躲着人走；2月前左足底被茶篓铁钉扎破，伤口迟迟不愈，“流黄水、发臭”，这才在村医催促下来到城里。病例介绍辅助检查：皮肤活检可见泡沫细胞及抗酸杆菌（+），麻风菌素试验弱阳性，神经电生理提示尺神经、腓总神经传导速度减慢。结合临床症状，确诊为多菌型麻风（MB型），伴周围神经损伤（重度）、左足Ⅲ级溃疡（WHO分级）。老陈的病例像面镜子，照见了麻风病诊疗的两大痛点：基层认知不足导致延迟诊断，社会歧视加剧心理负担。这也提示我们，护理不仅要“治病”，更要“治心”。03护理评估护理评估拿到老陈的病历后，我们护理团队用了3天时间完成系统评估——这不是机械的打钩填表，而是像剥洋葱一样，逐层揭开他身体和心理的“伤口”。身体评估：从“点”到“系统”的精细检查皮肤损害：面部、躯干散在暗红色斑块，边界不清，表面干燥脱屑；双前臂伸侧有“蚁走感”区域（感觉减退区）。神经功能：重点检查“四大神经”（尺神经、腓总神经、耳大神经、眶上神经）。老陈尺神经（肘后）增粗如筷子，按压痛（+）；腓总神经（腘窝外侧）增粗，导致足下垂（行走时脚尖拖地）；右侧耳大神经可触及索条状硬结。运动与感觉：右手握力2级（无法抓握茶杯），左手4级；双下肢痛温觉减退（用棉签轻刺足底无反应），震动觉消失（音叉置于内踝无感知）。溃疡情况：左足底溃疡5cm×4cm，深达肌层，边缘潜行，渗出物呈脓性、有臭味，周围皮肤红肿（提示混合感染）。心理社会评估：被“病耻感”困住的灵魂访谈时，老陈反复说“我这张脸，娃视频都不敢接”。我们联系了他儿子，小伙子在电话里哽咽：“爸总说‘别回来，我脏’，我都半年没见他了……”。量表评估显示，老陈SAS（焦虑自评量表）得分58分（中度焦虑），SDS（抑郁自评量表）52分（轻度抑郁）。村医补充：“他以前是村里的采茶能手，现在见人就绕路，连祠堂都不敢进。”生活质量评估：从“能做什么”到“不能做什么”ADL（日常生活能力）评分：进食、穿衣需部分协助（45分）；行走需扶拐（因足下垂和溃疡）；如厕、洗澡需他人帮助。职业影响：完全丧失采茶能力（主要经济来源中断）。这次评估让我更深刻理解：麻风病的“病”，是皮肤、神经、心理、社会功能的“四联伤”。护理的起点，是“看见”这些被隐藏的创伤。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们团队讨论后明确了5项核心护理诊断（按优先级排序）：012.慢性疼痛：与神经炎症及神经瘤压迫有关（患者主诉“右手像被火烧”，夜间加重）。034.有感染扩散的风险：与溃疡渗出、免疫力低下有关（溃疡分泌物培养出金黄色葡萄球菌）。051.皮肤完整性受损：与麻风杆菌侵犯周围神经导致感觉丧失、溃疡形成有关（左足底Ⅲ级溃疡，面部/躯干红斑脱屑）。023.自我形象紊乱：与面部红斑、爪形手、足下垂等畸残有关（SAS/SDS量表异常，拒绝社交）。045.知识缺乏（疾病与自我护理）：与文化程度低、信息获取不足有关（患者认为“麻风06护理诊断病治不好”“会传给家人”）。这些诊断环环相扣：神经损伤导致感觉丧失→外伤后溃疡→溃疡感染加重神经损伤→畸残影响形象→形象问题引发心理障碍→心理障碍阻碍康复依从性。护理的关键，就是打破这个恶性循环。05护理目标与措施护理目标与措施我们为老陈制定了“3周短期目标+3月长期目标”，措施涵盖“创面管理-神经保护-心理重建-知识赋能”四大模块，具体如下：（一）短期目标（3周）：控制溃疡感染、缓解神经痛、建立治疗信心创面管理：采用“湿性愈合”理念。①清创：用生理盐水+0.5%聚维酮碘冲洗溃疡（避开神经暴露区域），剪除坏死组织（动作轻，因患者无感觉）；②敷贴：渗液多时用藻酸盐敷料（吸收渗液），渗液减少后换泡沫敷料（保护创面）；③抗感染：局部涂抹莫匹罗星软膏，全身予头孢呋辛（根据药敏调整）；④减压：定制硅胶足垫（溃疡处镂空），指导老陈“坐位时抬高下肢，行走时用轮椅过渡”。护理目标与措施神经痛干预：遵医嘱予加巴喷丁（起始300mg/日，渐增至900mg/日），配合经皮电神经刺激（TENS）治疗（每日2次，每次20分钟）。查房时我常握着他的手问：“今天‘火烧感’是从10分降到几分了？”，用数字量化疼痛，帮他建立“疼痛可控”的信心。心理破冰：第一步是“正常化”他的形象——我故意在他面前摘下口罩：“您看，我脸上也有痘印，谁还没点‘记号’？”；第二步是“家庭联结”：征得同意后，我用他的手机和儿子视频，小伙子第一句话就是：“爸，您瘦了，我请了假下周回来！”；第三步是“同伴支持”：联系了病区一位已康复的刘叔（同样有面部畸残），两人聊种茶、聊孙子，老陈的笑容慢慢多了。护理目标与措施（二）长期目标（3月）：溃疡愈合、神经功能部分恢复、回归家庭社交功能锻炼：制定“手部-足部”康复计划。手部：用对指训练器（从捏黄豆到捏花生），每天3组×10分钟；足部：坐卧位做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，促进血液循环），佩戴踝足矫形器（AFO）辅助行走。用药监护：老陈需完成2年MDT（利福平600mg/月×24月+氨苯砜100mg/日×24月+氯法齐明300mg/月×24月）。我们做了“用药日历”（把药盒贴在墙上，每天打钩），教他用手机设闹钟；每月监测血常规、肝功能（警惕氨苯砜溶血反应），老陈现在会说：“护士，我今天吃药前测了血压，正常！”社会支持：联系当地残联，帮他申请“肢体残疾补助”；和村医对接，制定“居家随访表”（包括溃疡观察、用药提醒、心理状态）；鼓励他参与“麻风病康复者互助小组”（线上微信群，分享康复经验）。护理目标与措施上周查房时，老陈举着右手说：“护士，我能捏起这个棉签了！”他眼里的光，比任何护理记录都珍贵。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理麻风病的并发症像“潜伏的雷”，稍有疏忽就可能让前期努力前功尽弃。我们重点关注以下3类：神经损伤急性加重（麻风反应）这是最危险的并发症，多因免疫反应激活导致神经肿胀、疼痛加剧。我们每4小时评估一次神经症状：若老陈出现“夜间痛醒次数增加”“原本有感觉的区域突然麻木”“神经干（如肘后）增粗伴红肿”，立即报告医生，予糖皮质激素（泼尼松30mg/日，渐减）+沙利度胺（50mg/日）。溃疡复发与深部感染即使溃疡愈合，感觉丧失的足部仍易再受伤。我们教老陈“每日足部自检法”：用镜子照足底，观察有无发红、水疱；剪指甲时平剪（避免嵌甲）；禁止赤足行走（哪怕在屋里）。老陈现在床头贴着“足部护理七步图”，他说：“比采茶步骤还熟！”心理危机（自杀倾向）曾有位患者因家人嫌弃吞安眠药，这让我们格外警惕。我们用“SPICES评估法”（睡眠、进食、情绪、社交、自伤、排泄）动态监测老陈的心理状态。当他说“活着拖累娃”时，我们没有急着反驳，而是握着他的手说：“您看，您教会我认茶青品种，这算不算‘活着的意义’？”07健康教育健康教育健康教育不是“发传单”，而是“种种子”——在患者心里种下“我能管好自己病”的信心。我们分三个层面开展：对患者：从“被动治疗”到“主动管理”疾病知识：用方言+图片讲解“麻风病是细菌感染，规范治疗可治愈，日常接触不传染”（纠正“鬼摸脸”的迷信）。01自我护理：示范“温水洗足（37℃，避免烫伤）→软毛巾蘸干→涂抹凡士林（防皲裂）”的流程，老陈现在能闭着眼完成。02预警信号：教他记住“三痛”（神经痛加重、溃疡痛、夜间痛）和“三肿”（神经干肿、溃疡周围肿、下肢肿），出现立即就诊。03对家属：从“恐惧回避”到“支持陪伴”老陈儿子来院陪护时，我们开了“家属课堂”：①演示“正确接触方式”（握手、递水杯不会传染）；②指导“神经痛时的安抚技巧”（轻拍非麻木区域，而非按揉神经干）；③强调“鼓励比同情更重要”（不说“你真可怜”，而是“今天您走了50步，真棒！”）。现在小伙子会帮爸爸做手部按摩，父子俩的笑声常飘出病房。对社区：从“歧视标签”到“包容环境”我们联合当地疾控中心，在老陈村里办了“麻风病科普会”。用模型讲解“麻风杆菌通过飞沫传播，需长期密切接触才可能感染”，展示康复者的照片（“看，李婶治好了，现在还在卖菜呢！”）。村主任当场表态：“以后老陈的茶园，村合作社帮忙打理！”08总结总结今天查房结束时，老陈站在窗边晒太阳，阳光透过他的指缝洒在地面——那双手虽仍有些变形，但已能轻轻握拳。这让我想起特鲁多医生的名言：“有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。”麻风病护理的最高境界，大概就是“治愈身体，修复尊严”。从2005年我第一次接触麻风病患者（那时还有人用“