2025 青光眼查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025青光眼查房课件01前言前言站在2025年的临床护理岗位上，我常常想起刚入行时带教老师说的一句话：“青光眼是沉默的光明窃贼——它偷走视力时，患者可能连疼都来不及喊。”这句话在我15年的眼科护理生涯中反复被验证。随着我国人口老龄化加剧，国家卫健委2024年数据显示，40岁以上人群青光眼患病率已达3.5%，其中仅30%患者能早期确诊；而在致盲性眼病中，青光眼的不可逆性致盲占比超40%，这组数字背后是无数个因视野缺损逐渐模糊的人生。今天我们要讨论的病例，是一位刚经历急性闭角型青光眼大发作的患者——62岁的张阿姨。她入院时主诉“右眼胀痛伴头痛3天，视力骤降1天”，急诊测眼压右眼68mmHg（正常10-21mmHg）。这样的案例在我们科每月能遇到3-5例，但每一次查房都像一次“视力保卫战”：从降低眼压到保护视神经，从缓解急性症状到长期管理，护理的每个环节都直接影响患者最终的视功能预后。前言接下来，我将结合张阿姨的具体情况，从病例介绍到护理总结，带大家梳理青光眼护理的全流程。02病例介绍病例介绍张阿姨，62岁，退休教师，既往体健，无高血压、糖尿病史，否认青光眼家族史。入院前3天夜间看电视剧时突感右眼胀痛，伴同侧头痛、恶心，自行按“偏头痛”服用布洛芬后稍缓解；1天前右眼视力骤降至仅能辨手动，再次出现剧烈眼痛、呕吐，家属紧急送医。急诊检查：右眼视力手动/眼前（左眼1.0），结膜混合充血（+++），角膜雾状水肿，前房极浅（中央前房深度＜1/4角膜厚度），瞳孔散大固定（约5mm），对光反射消失；眼压右眼68mmHg（非接触式眼压计），左眼18mmHg。裂隙灯检查见虹膜节段性萎缩，房角镜检查提示右眼房角全周关闭（Schaffer分级0级）。视野检查（因右眼视力太差未完成），左眼视野正常；OCT（光学相干断层扫描）示右眼视盘杯盘比（C/D）0.8（左眼0.3），视网膜神经纤维层（RNFL）厚度右眼62μm（正常＞80μm），左眼98μm。病例介绍入院诊断：右眼急性闭角型青光眼急性发作期；左眼急性闭角型青光眼临床前期。治疗经过：入院后立即予20%甘露醇250ml快速静滴（30分钟内），每15分钟交替点用1%毛果芸香碱滴眼液（缩瞳）、0.5%噻吗洛尔滴眼液（β受体阻滞剂降眼压）、布林佐胺滴眼液（碳酸酐酶抑制剂）；3小时后复查眼压右眼32mmHg，角膜水肿减轻，瞳孔缩小至3mm；6小时后眼压21mmHg，角膜透明，房角部分开放（约1/2周）。次日行右眼激光周边虹膜切开术（LPI），术后眼压稳定在15-18mmHg；左眼同期行预防性LPI。现在张阿姨已入院第5天，右眼视力恢复至0.3（矫正），无眼痛头痛，眼压16mmHg，准备明日出院。（过渡：从张阿姨的病程来看，急性发作期的急救护理与后续长期管理同等重要。接下来，我们需要通过系统的护理评估，明确她的护理需求。）03护理评估护理评估护理评估是制定个性化护理方案的基础。针对张阿姨，我们从“生理-心理-社会”三方面展开：健康史评估现病史：急性起病，诱因明确（夜间暗环境用眼2小时），症状典型（眼胀、头痛、恶心、视力骤降）；生活习惯：退休后常夜间看电视（关灯）、喜欢打麻将（久坐、情绪波动）；既往史：无全身慢性病，但有“远视眼”病史（远视是闭角型青光眼高危因素）；家族史：否认青光眼家族史，但母亲有“老光眼”（未系统检查）。身体状况评估症状：入院时右眼剧烈胀痛（VAS评分8分）、头痛（颞部为主）、恶心呕吐（非喷射性，呕吐物为胃内容物）；01体征：右眼结膜充血（+++）、角膜水肿（++）、瞳孔散大（5mm）、对光反射消失；02治疗反应：甘露醇静滴后2小时诉“眼胀减轻”，毛果芸香碱滴眼后30分钟感“视物变清晰一些”；03术后情况：激光治疗后右眼无明显异物感，眼压平稳，角膜透明，房角开放良好。04辅助检查评估眼压：动态监测（入院时68→3小时后32→6小时后21→术后16mmHg）；01视功能：右眼视力从手动恢复至0.3，左眼1.0；02结构损伤：OCT提示右眼RNFL变薄（62μm），需警惕视神经进一步损伤；03房角状态：术前全周关闭，术后1/2周开放（需长期随访房角功能）。04心理社会评估STEP1STEP2STEP3STEP4认知：张阿姨入院时反复问“眼睛还能看见吗？”“是不是要瞎了？”，对青光眼的认知仅停留在“眼压高”，不了解其致盲性；情绪：焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑），因视力骤降影响生活自理（如做饭、下楼）产生无助感；社会支持：子女工作忙，主要由老伴陪护，老伴对疾病知识掌握不足，需加强家庭照护指导。（过渡：通过上述评估，我们发现张阿姨存在急性症状、视功能损伤、心理压力及知识缺乏等多重护理问题，接下来需要明确护理诊断。）04护理诊断护理诊断在右侧编辑区输入内容根据NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合张阿姨的具体情况，我们梳理出以下5项护理诊断：01依据：主诉“右眼胀痛8分”，伴随头痛、恶心；眼压68mmHg（正常上限21mmHg）。1.急性疼痛（右眼）：与眼压急剧升高导致的角膜水肿、三叉神经末梢受压有关02依据：GAD-7评分12分，反复询问“会不会失明”，睡眠质量差（夜间入睡困难）。3.焦虑：与视力骤降、疾病预后不确定性及对治疗的担忧有关04依据：右眼视力手动/眼前，OCT示RNFL变薄（62μm），视野缺损（未完成检查但结构损伤提示功能异常）。2.感知觉紊乱（视觉）：与高眼压引起的角膜水肿、视神经缺血损伤有关03护理诊断01依据：主诉“不知道看手机关灯会伤眼”“以为眼压降了就好了”，未规律进行眼科体检。4.知识缺乏（特定的）：缺乏青光眼病因、治疗及自我管理的相关知识02依据：急性闭角型青光眼急性期存在房角粘连风险（术后房角仅开放1/2周），患者有远视眼（前房浅的解剖基础），生活习惯（暗环境用眼）未纠正。（过渡：明确诊断后，我们需要制定可量化、可实现的护理目标，并匹配具体措施。）5.潜在并发症：眼压再次升高、视神经损伤加重、激光术后房角再关闭05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需紧扣诊断，兼顾短期症状控制与长期功能维护。针对张阿姨，我们制定了以下目标及对应措施：目标1：24小时内患者右眼疼痛评分≤3分，眼压降至正常范围（10-21mmHg）措施：药物降眼压护理：-甘露醇静滴时严格控制滴速（250ml/30分钟），监测血压（避免老年人快速补液诱发心衰），观察有无寒战、皮疹（过敏反应）；-滴眼剂指导：毛果芸香碱每15分钟1次共4次后改为qid（注意压迫泪囊区2分钟防全身吸收），噻吗洛尔与布林佐胺间隔5分钟使用（避免药液溢出）；体位干预：协助取半卧位（减少眼内静脉充血，促进房水回流）；护理目标与措施环境调整：病房光线柔和（避免暗环境诱发瞳孔散大），减少探视（避免情绪波动）；疼痛评估：每2小时用VAS评分记录，结合患者主诉调整护理重点（如疼痛未缓解及时报告医生）。目标2：住院期间患者右眼视力稳定或改善，无进一步视神经损伤措施：视功能保护：避免用力揉眼、低头取物（防止眼压波动），指导用“指测法”自我监测眼压（闭眼轻触眼球，硬如额头提示眼压高）；营养支持：鼓励摄入富含维生素B1（甲钴胺）、叶黄素（深绿色蔬菜）的食物，避免咖啡因（可能升高眼压）；护理目标与措施治疗配合：激光术后观察有无角膜水肿（裂隙灯检查）、前房出血（房水闪辉+），指导术后2小时内避免揉眼（防止激光孔闭合）。目标3：出院前患者焦虑评分≤7分（轻度焦虑），能正确表达对疾病的认知措施：心理疏导：每日晨间护理时倾听患者主诉（如“昨天睡了5小时，比前一天好”），用成功案例鼓励（“上个月有位患者和您情况类似，现在眼压控制很好，还能跳广场舞”）；认知教育：用图谱解释青光眼“房角关闭-眼压升高-视神经损伤”的病理过程（如“房角像排水口，堵住了水排不出去，眼睛里压力就高了”）；家庭参与：邀请老伴共同学习，示范滴眼剂操作（“您帮阿姨滴眼药时，记得用棉签拉开下眼皮，药瓶离眼睛1cm，别碰到睫毛”）。护理目标与措施目标4：出院前患者能复述青光眼自我管理要点，掌握3项以上预防复发措施措施：个性化教育单：制作“张阿姨的青光眼日记”，包括“每日用眼时间（≤2小时/次）”“避免动作（弯腰提重物、长时间低头）”“需警惕症状（眼胀、虹视、头痛）”；情景模拟：模拟“夜间起夜”场景（“记得先开灯，再下床，避免暗环境瞳孔散大”）；用药指导：用不同颜色标签区分左右眼滴眼剂（右眼“蓝色标签”，左眼“绿色标签”），设置手机闹钟提醒用药时间。（过渡：青光眼护理的难点在于“防患于未然”——即使急性症状缓解，并发症风险仍贯穿病程始终。接下来我们重点讨论如何观察及处理可能的并发症。）06并发症的观察及护理并发症的观察及护理青光眼患者的并发症可发生在急性期、围手术期及长期随访中。结合张阿姨的情况，我们需重点关注以下3类：急性发作期并发症：恶性青光眼（睫状环阻滞性青光眼）观察要点：眼压持续升高（＞30mmHg），前房极浅或消失，用缩瞳剂后症状加重（毛果芸香碱可能诱发）；护理措施：立即停用缩瞳剂，协助医生行散瞳-睫状肌麻痹（如阿托品滴眼液），监测眼压每小时1次，准备前房穿刺用物（如无菌空针、抗生素滴眼液）。激光术后并发症：脉络膜脱离、前房积血观察要点：术后眼痛加重、视力骤降，裂隙灯检查见脉络膜隆起（暗灰色团块）或前房血性房水；护理措施：立即取半卧位（促进积血下沉），避免揉眼、咳嗽（防止出血加重），报告医生后遵医嘱予止血药（如卡洛磺钠）或糖皮质激素（减轻脉络膜水肿）。长期随访并发症：视神经进行性损伤护理措施：指导患者每3个月复查眼压、视野、OCT（固定同一台机器，减少误差），调整滴眼剂方案（如加用前列腺素类药物），强调“眼压不是唯一指标，视神经耐受度更关键”。观察要点：视野检查出现新的暗点（如鼻侧阶梯），OCT示RNFL厚度每6个月下降＞5μm，眼压波动＞5mmHg/日；（以张阿姨为例，术后第3天我们发现她晨间眼压18mmHg，晚间20mmHg（波动2mmHg），属于正常范围；但需提醒她避免“睡前关灯看手机”——这是我们在随访中最常遇到的“隐形诱因”。）01020307健康教育健康教育健康教育是青光眼护理的“最后一公里”，直接影响患者的依从性和预后。针对张阿姨，我们从“疾病认知-用药-生活-随访”四方面展开，采用“讲解-示范-反馈”三步法确保掌握：疾病认知教育关键点：青光眼是“终身疾病”，即使眼压正常，仍需定期检查（视神经可能因“低眼压性损伤”继续恶化）；急性闭角型青光眼与“前房浅、房角窄”的解剖结构有关，激光手术是“打开排水口”，但不能改变解剖结构（需终身随访房角状态）。用药指导关键点：滴眼剂顺序：先滴缩瞳剂（毛果芸香碱），再滴β受体阻滞剂（噻吗洛尔），最后滴碳酸酐酶抑制剂（布林佐胺），间隔5分钟；特殊注意：噻吗洛尔禁用于哮喘患者（张阿姨无哮喘史，但需告知家属）；前列腺素类药物（如拉坦前列素）可能引起虹膜色素加深（“眼睛颜色变深是正常反应，不影响效果”）；保存方法：未开封滴眼剂4℃冷藏，开封后1个月内用完（标记开封日期）。生活方式指导关键点：控制情绪：打麻将时每1小时起身活动（避免久坐、情绪激动）；运动禁忌：避免倒立、跳水（增加眼压），推荐散步、太极拳（温和运动）。饮食建议：少喝咖啡、浓茶（可能升高眼压），多吃香蕉（补钾，防甘露醇引起的低钾血症）；避免暗环境：夜间看电视开背景灯，起夜先开灯；随访计划关键点：术后1周复查房角开放情况，1个月查视野，3个月复查OCT；如出现“眼胀、虹视、头痛”立即就诊（即使眼压正常，可能是房角再关闭前兆）。（出院前，张阿姨老伴举着教育单说：“原来关灯看手机这么危险！以后我们家电视房的灯就不关了。”这种“认知转变”是健康教育最欣慰的成果。）08总结总结站在张阿姨的病床前，看她收拾出院物品时熟练地往包里塞滴眼剂，我想起入院时她攥着病历本发抖的手。这15天的护理，不仅是眼压从68到16的数字变化，更是一位患者从“恐惧未知”到“主动管理”的心理蜕变。青光眼护理的核心是“早发现、早干预、长随访”，而护理人员正是这条链条中最贴近患者的“守护者”——我们不仅要掌握甘露醇的滴速、滴眼剂的顺序，更要读懂患者“看不见菜谱时的急躁”“不敢独自下楼的不安”。正如眼科泰斗黎