低位前切除术后肠道功能障碍诊疗规范专家共识（2025版）

低位前切除术后肠道功能障碍诊疗规范专家共识(2025版)识(2025版)》,旨在规范LARS的诊断及治疗，提高LARS的诊疗水问题日益受到关注。2020年，LARS国际合作小组发布1项关于LARS定义的专家共识[¹。2021年，欧洲胃肠专家工作组发布LARS的诊疗术后肠道功能障碍诊疗规范专家共识(2025版)》(以下简称本共识),旨在规范和提高LARS的诊疗水平，改善患者的生命质量。统(2011版)》。见表1。Table1EvidencegradingsystemoftheOxfordUniversityEvidence-BasedMedicineCente证据等级标准1级断面研究的系统综述(具有同质性)的可信度项横断面研究，队列研究的可信度致的非连续性研究(系统综述通常优于单项研究)可信度，且可能改变疗效评估结果病例系列研究、病例对照研究或历史对照研究(系统综述通常优于单项研究)进一步研究很可能改变该疗效评估结果的5级专家意见(基于机制的推理)任何疗效评估都不确定本共识采用改良Delphi方法由专家投票表决达成共识，推荐意和A-相加≥80%,则该共识意见通过；若<80%则舍弃该推荐意见。障碍症状。其诊断标准为发生≥1种排便异常症状，并引起≥1种影证据等级：1级；推荐级别：A+为85.2%、A为14.8%1994年Williamson等3将其命名为前切除综合征。2012年，BryantcKeane等5系统评价128篇LARS相关研究，其结果显示：>30种排型[4]。LARS症状分类：(1)急迫失禁型，主要表现为便频、便急以及自主控制排便能力下降或丧失。(2)不自觉失禁型，主要表现为无意识排气、漏液、漏便，以及不能区分排气和排便。(3)排空障便。(4)混合型，主要表现为便频、便急与便秘、排便困难交替出社交和日常活动、影响人际关系和亲密关系、影响发挥个人角色功能、履行义务和承担责任。因此，LARS国际合作小组定义LARS的诊断标准为直肠癌前切除术后≥1种上述临床症状，且≥1种影响患者生命质量的不良后果¹。推荐意见2:直肠癌前切除术后LARS发生率高，部分患者的症状可长期存在。证据等级：1级；推荐级别：A+为100.0%已有的研究结果显示：直肠癌前切除术后LARS发生率达60%~90%[2,7-11,部分患者临床症状可持续术后数年[2,7,10-11]。1项Meta分析纳入8个国家共3877例直肠癌前切除术患者的临床病理资料，其研究结果显示：重度LARS(LARS评分量表>29分)发生率为40.99%[12]。1项纳入11篇文献共730例直肠癌患者临床病理资料的Meta分析结果显示：直肠癌前切除术后3个月LARS发生率为69.8%,术后6~9个月LARS发生率为62.3%[13]。129例低位直肠癌新辅助化疗联合保肛术患者的研究结果显示：患者术后1~10年随访期间(中位随访时间为3.9年)中LARS的总发生率为55%[14]。上述研究结果均验证直肠癌前切除术后LARS发病率高，部分患者症状持续时间可达数年，显著影响患者生命质量。二、发病机制推荐意见3:LARS的发病机制复杂，与直肠容积减少和顺应性降神经损伤以及肠道菌群失调等多种因素相关。证据等级：4级；推荐级别：A+为96.3%、A为3.7%(一)直肠容积减少和顺应性降低(二)排便感觉功能减退直肠肛门抑制反射和直肠肛门收缩反射在维持排便节制中起关键作用18]。直肠癌前切除术导致部分或全部直肠黏膜下神经丛及壁(三)植物神经损伤等植物神经，从而影响术后排便功能21]。1项针对368位结直肠外科医师术中腹下神经的发现率为81.2%,下腹下丛为43.5%,上腹下丛为57.6%,泌尿生殖束为31.8%,而盆内脏神经仅为12.9%[22。Acar和Kuzu²3解剖尸体标本展示了直肠癌根治术涉及的自主神经及其相关筋膜，发现术中自主神经可能在4个关键区域受损：肠系膜下动脉起始部周围、骶岬前方、骨盆侧壁，以及紧贴直肠前壁的前列腺后外侧角。其中沿主动脉前方延伸的神经纤维与来自交感干的纤维汇合，在肠系膜下动脉起始部周围形成肠系膜下神经丛，而构成上腹下神经丛的纤维大部分来自肠系膜下神经丛的下行纤维。Iizuka等[24]测量低位前切除患者的直肠腔内压力和结肠传输时间，结果显示：高位结扎组(结扎肠系膜下动脉)患者比低位结扎组患者(结扎直肠上动脉)术后排便功能更差；原因可能是手术操作损伤了肠系膜下动脉周围的上腹下神经丛。(四)异常的结肠运动模式从结肠动力学角度而言，升结肠至乙状结肠的高幅传输性收缩与大便进入直肠密切相关。已有研究结果显示：手术会使残余左半结肠去神经化，显著提高其动力25-26];与无LARS患者比较，重度LARS患者餐后结肠运动、直肠压力显著增加[273;LARS患者餐后结肠传输时间明显缩短[28];直肠-乙状结肠区域是逆行性运动的启动部位，是排便“制动器”,直肠癌根治术可能破坏该制动机制，导致远端结肠(五)肛门内括约肌功能障碍肛门内括约肌通过维持肛门静息压，在排便控制中发挥重要作用发生的重要机制之一。已有研究结果显示：低位直肠癌根治术会造成约18%患者肛门括约肌及支配神经损伤，影响肛门控便功能，导致术后发生大便失禁等症状[33。经括约肌间切除术中切除部分或全部肛门内括约肌，患者术后控便能力显著下降。(六)肠道菌群失调肠道菌群对肠道运动功能具有重要调节作用34]。粪便16SrRNA测序分析结果显示：LARS患者肠道菌群多样性降低以及产乳酸菌水生菌可能改善部分患者排便功能，但对LARS评分没有显著影响[36。因此，肠道菌群失调与LARS发生的关系仍需进一步研究。三、危险因素与预防推荐意见4:LARS的相关危险因素主要包括低位直肠肿瘤、完整直肠系膜切除术(totalmesorectalexcision,TME)、放化疗、吻合口漏以及预防性造口等。证据等级：3级；推荐级别：A+为77.8%、A为18.5%、D为3.7%肿瘤下缘距肛缘的距离与LARS发生密切相关，低位直肠癌患者距肛门的距离与重度LARS的发生风险具有显著关联[123;其次，吻合放化疗(包括新辅助放化疗和术后放化疗)[7,10,12,37-43,45]、直肠吻合度LARS的发生风险升高显著相关。淋巴结转移阳性(N2期)以及较晚的TNM分期与LARS风险升高显著证据等级：3级；推荐级别：A+为11.1%、A为88.9%疗，中低危险度(高位、环周切缘阴性、侧方淋巴结阴性等)的直肠厘寸金”理念。中高位直肠癌远端切缘距肿瘤下缘应为4~5cm,避免风险7。但该结果仍需更多研究证据验证。2019年，2项多中心RCT结果显示：结肠J型储袋重建术、端侧吻合和端端吻合方式在直肠癌术后大便排空和大便失禁方面无显著差异523;结肠J型储袋重建术与端侧吻合对于患者术后1年和2年降低重度LARS风险。但2025年1项前瞻性队列研究结果显示：与端证据等级：2级；推荐级别：A+为74.1%、A为22.2%、D为3.7%助于初步诊断LARS,并制订相应管理策略。目前评估LARS的主观量表包括纪念斯隆-凯特琳癌症中心肠道功能量表(MemorialSloan-KetteringCanBFI)和LARS评分量表2]。MSKCCBFI是第一个专用于评估直肠癌患者保肛术后肠道功能的问卷，包含18个项目，分为3个子量表、4个单项和1个总分，是一种全面、综合的LARS评估工具2,56]。但由LARS评分量表包含5个简明问题，分别评估LARS的排气失禁、为3个等级：无LARS(0~20分)、轻度LARS(21~29分)和重度LARS 类也有重要临床意义，与患者的生命质量密切相关。Hou等[58]对该量表进行汉化和验证，显示出良好的信效度。此外，其他的量表主要用于评估LARS某一具体症状或生命质量，主要包括Wexner大便失禁量表、大便失禁严重程度指数、SF-36健康调查量表以及欧洲癌症研究和治疗组织制订的癌症患者生命质量症患者疾病和治疗相关的15个健康相关生命质量量表，已被临床研推荐意见7:肛门直肠测压及直肠影像学检查等客观检查可以评估直肠肛门功能及直肠术后解剖学变化，有助于监测治疗反应。客观检查可以进一步评估肠道生理功能。肛门直肠测压、直肠超声、直肠肛管MRI、排粪造影、粪便流速测定等常用检查方法可评估直肠肛门功能及术后解剖学变化[66-683。肛门直肠测压可以测量直肠肛门静息压、最大收缩压、直肠肛门抑制反射、最大耐受容积(直肠容积)和直肠顺应性[68]。Ihnát等[69前瞻性评估65例患者术后直肠功能，发现随着LARS的严重程度增加，患者肛门静息压、直肠容积耐受性、直肠顺应性均降低。尽管该检查不能用于诊断LARS,但可客观评价肛门括约肌功能并分析其变化情况，可用于监测患者对治疗的反应。Kakodkar等〔70〕对18例直肠癌患者进行术前及术后持续肛门直肠测压，发现直肠肛门抑制反射缺失和较低的最大耐受容积与术后1年直肠功能不良有关。直肠超声、直肠肛管MRI、排粪造影可术后肛门直肠功能的恢复情况66。Ryu等71认为：粪便流速测定可证据等级：5级；推荐级别：A+为59.3%、A为40.7%善LARS患者症状，营养补充剂作用有待验证74]。因此，患者确诊LARS后，推荐治疗应从饮食调整开始，包括增加可溶性膳食纤维摄推荐意见9:目前尚缺乏针对LARS特异性治疗药物，临床药物证据等级：4级；推荐级别：A+为92.6%、A为7.4%患者的大便失禁症状75]。局部联合应用肛周保护剂或坐浴可缓解肛周刺激症状2]。5-HT3受体拮抗剂(如昂丹司琼、雷莫司琼)通过减显示：昂丹司琼治疗组25%患者LARS评分降低≥25%,重度LARS亚型患者比例从基线88%(15/17)显著降至41%(7/17)[79]。考来维长肠易激综合征患者结肠传输时间达4h,并显著改善粪便性状及排容积性泻药以不可吸收纤维为主的制剂通过水合作用增加粪便可使85.7%(12/14)的混合型肠易激综合征患者4周内症状得到改善，包括粪便性状标准化、排便频率减少及伴随症状缓解等[83。针采用阶梯式治疗模式(当前治疗步骤无效时即进入下一阶段)。其研究结果显示：77%的患者在12个月内仅需饮食与药物治疗，未进展至后续阶段。这种阶梯式治疗使LARS评分显著降低，该结果强调了对LARS患者及时开展药物试验治疗的必要性。综上，现有药物在症状控制方面展现出临床价值，不同排便障碍症状患者可选择相应的药物推荐意见10:中医药能够改善部分LARS患者症状，包括减少排便次数、改善术后排便障碍及促进肛门括约肌功能恢复等。随着中医药治疗LARS的临床研究数量逐年增加，其疗效已获得初步认可。术后气滞血瘀、气血阴阳亏虚、饮食不节、情志失调等是导致LARS的先决因素，病机多体现为肠道及肛门功能失司。1项针对脾气虚型LARS患者的研究结果显示：在生物反馈治疗基础上联用补中益气汤加味，可通过补气升阳促进肛门括约肌功能恢复，显著改善低位直肠癌保肛术后排便障碍[87]。相关研究结果进一步支持补中益气汤加减可减少患者排便次数，缓解患者LARS症状，提高部分患者的生命质量[88]。参苓白术散的疗效亦得到临床结果支持，相较于安慰剂组，能更快改善术后患者大便稀溏症状，治疗30d后在食欲改善、大便质地调节及腹胀、腹痛缓解等方面均显现显著优势[89]。中医药治疗LARS具有多途径干预特点，除内服汤剂外，外治法中药灌肠、针灸以及穴位按摩理疗亦展现独特优势。已有研究结果显示：在常规排便训练基础上联合电针治疗，可显著降低LARS症状评分并改善肛门直肠动力学指标[90]。揿针治疗LARS可有效改善症状，并提高患者的生命质量91]。国外学者开展1项针对重度LARS患者为期艾灸和口服蒙脱石散治疗LARS相关腹泻的有效率分别为90%但目前研究存在临床试验样本量较小且非随机设计占比较高等局限证据等级：2级；推荐级别：A+为100.0%了解肌肉状况，增强大脑与盆底肌的神经反馈通路，提升肌肉收缩、1项多中心、单盲、前瞻性RCT评估TME后或造口还纳后1个月LARS患者进行盆底肌训练。其结果显示：术后4个月和6个月盆底肌训练组LARS分级改善率显著高于对照组；但治疗1评分、结直肠功能结局评分、排便频率、日间/夜间固态便失禁次数底肌训练可显著降低LARS症状发生率，并促进6个月内肠道功能恢荷兰FORCE试验(17家医学中心)评估了无临时造口LARS患者术后3个月或造口还纳后6周进行盆底康复训练。其结果显示：整体全失禁患者的Wexner评分改善更显著,且中度及以上失禁患者的大1项前瞻性RCT探讨了临时造口期间生物反馈训练对预防保肛术后排便功能障碍的作用。其结果显示：生物反馈训练可能与术后12馈训练可能有助于预防排便功能障碍[1003。此外，另1项纳入4项回顾性及7项前瞻性非随机对照研究的系统评价结果显示：生物反馈训推荐意见12:经肛门灌洗(transanalirrigation,TAI)能有解，可考虑行TAI改善症状。纳入11项针对LARS患者TAI治疗RCT的Meta分析结果显示：短期内(<6个月)TAI治疗是减轻LARS症状料的研究结果显示：6个月的TAI治疗显著改善患者生命质量、肠道1项纳入45例LARS患者的RCT结果显示：与保守治疗比较，TAI显著改善患者肠道功能，12个月随访中，TAI组患者的LARS评分和克利夫兰诊所粪便失禁评分显著低于对照组，TAI组患者的生命质量在多个方面得到显著提升[63。灌洗频次与液体量尚无明确标准，需根据患者个体偏好调整，但总体而言更大冲洗量效果更佳[16]。TAI疗程与开始时机尚未达成共识，多数研究选择6个月疗程，部分指南建议术后30d开始[1073,也有推荐等待6个月评估后实施60]。TAI可能会因为操作不当导致腹痛、肠痉挛等，甚至造成肠穿孔等罕见并发症。因此，需经验丰富的医师对行TAI患者进行标准化培训并进行定期随访，确保治疗的安全性。饮食调整和药物治疗后，若患者症状仍然持续，可行TAI治疗改推荐意见13:神经调控可有效改善部分LARS患者症状，适合其他保守治疗和药物治疗效果不佳的重度患者。神经调控是一种新兴的治疗方法，适用于保守治疗和药物治疗无胫神经刺激[1103。骶神经刺激通过刺激S3骶神经，改善直肠和肛门1项骶神经刺激治疗的多中心RCT结果显示：先行3周测试后，行4周正式骶神经刺激治疗的严重LARS患者，肠道功能及生命质量神经刺激装置植入后每周失禁发作次数在12个月和24个月时均显著感觉信息。1项纳入21例LARS患者的研究结果显示：经过6个月的中部分患者的尿失禁也有所缓解，LARS评分从32分下降至27分，TAPE评分从55分上升至58分1123。1项RCT评估新辅助放化疗及直肠癌低位前切除术后LARS患者(LARS评分≥21分，且造口还纳时间≥18个月),行经皮胫神经刺激治疗的疗