手足口病诊疗指南(2025年版)

手足口病诊疗指南(2025年版)一、病原学特征手足口病（Hand,FootandMouthDisease,HFMD）是由多种人肠道病毒（HumanEnterovirus,HEV）引起的急性传染病，属于小RNA病毒科肠道病毒属。主要致病原包括：1.肠道病毒A组（HEV-A）：占比约90%，以柯萨奇病毒A16型（CoxsackievirusA16,CoxA16）、肠道病毒71型（Enterovirus71,EV71）最为常见；近年柯萨奇病毒A6型（CoxA6）、A10型（CoxA10）流行比例显著上升，部分地区已成为优势毒株。2.其他型别：少数病例可由柯萨奇病毒B组（CoxB）、埃可病毒（Echovirus）等引起，但致病性较弱，极少导致重症。不同型别病毒的致病特点存在差异：EV71神经毒性最强，易引发脑干脑炎、神经源性肺水肿等重症；CoxA16多表现为普通型，病程自限；CoxA6、CoxA10除典型皮疹外，可伴大疱、脱甲（病后2-4周）等特殊表现。病毒对紫外线、含氯消毒剂敏感，56℃30分钟可灭活，但在4℃环境下可存活1年，-20℃可长期保存。二、流行病学特征传染源：患者（病程1周内排毒量最大）和隐性感染者（占比约30%-50%）为主要传染源，粪便排毒可持续2-3周，咽拭子排毒约1周。传播途径：-粪-口传播：病毒通过污染的手、玩具、餐具等经口摄入；-呼吸道传播：患者咳嗽、打喷嚏时排出含病毒的飞沫；-接触传播：直接接触疱疹液或间接接触被污染的物品表面。易感人群：普遍易感，5岁以下儿童占比＞90%，尤其1-3岁婴幼儿；成人多因隐性感染获得部分免疫力，但仍可能感染并排毒。流行特征：全球广泛分布，我国以温带及亚热带地区高发；全年均可发病，春夏季（4-7月）为高峰，部分南方地区秋季（9-11月）可出现次高峰；近年因CoxA6、CoxA10流行，散发及家庭聚集病例增多，重症比例较EV71流行期下降，但仍需警惕混合感染（如EV71+CoxA6）导致的重症风险。三、临床表现根据病情严重程度，分为普通型、重型（进展期）和危重型（衰竭期），需动态评估。（一）普通型（占比＞90%）潜伏期：多为3-5天（范围2-10天）。前驱期（1-2天）：可无明显症状，或表现为低热（＜38.5℃）、食欲减退、乏力、流涎；部分患儿出现咳嗽、流涕等上呼吸道感染症状。出疹期：发热1-2天后进入，典型表现为：-口腔疱疹：初为咽部充血，后于舌、颊黏膜、硬腭出现散在红色斑丘疹，24小时内转为疱疹（直径2-4mm），周围有红晕，疱疹破溃后形成浅溃疡，患儿因疼痛拒食、哭闹。-手足皮疹：手掌、足底、指（趾）背/侧缘出现红色斑丘疹（直径3-7mm），1-2天转为疱疹，疱壁薄、疱液少，周围有红晕，无明显瘙痒；部分病例可累及臀部、膝部、肘部等部位（CoxA6、CoxA10感染时更常见）。病程：普通型患儿体温3-5天降至正常，皮疹1周左右消退（脱甲多见于CoxA6感染，发生于病后2-4周，可自行恢复），无后遗症。（二）重型（进展期，需密切监测）多由EV71感染引起，常见于病程3-5天，早期识别是关键。高危因素：年龄＜3岁、发热＞3天且体温持续＞39℃、精神萎靡/易激惹、肢体抖动（惊跳）、呼吸增快（＞40次/分，婴儿＞50次/分）、心率增快（＞140次/分，婴儿＞160次/分）、出冷汗、高血压（收缩压＞同年龄第95百分位）。临床表现：-神经系统受累：持续高热、头痛、呕吐（呈喷射性）、嗜睡或烦躁不安交替、眼球震颤、共济失调、肢体无力（单侧或双侧）；-自主神经功能紊乱：皮肤花纹、四肢发凉、指（趾）发绀、心率/呼吸明显增快、血糖升高（＞8.3mmol/L）；-呼吸系统：呼吸浅促、节律不整（如双吸气、叹息样呼吸），肺部可闻及湿啰音（提示神经源性肺水肿早期）。（三）危重型（衰竭期）病情急剧恶化，多在重型基础上24小时内进展，表现为：-中枢性呼吸衰竭：呼吸极度困难或暂停，血氧饱和度进行性下降；-循环衰竭：血压下降、脉搏细弱、皮肤发花、尿量减少（＜1ml/kg·h）；-多器官功能障碍：意识障碍（昏迷）、抽搐持续状态、肝肾功能异常等。四、诊断标准（一）临床诊断1.流行病学史：病前1周内接触过手足口病患者，或处于流行季节（春夏季）、托幼机构等聚集场所。2.症状与体征：发热伴手、足、口、臀等部位典型皮疹（至少2个部位）；无发热但有典型皮疹且符合流行病学史者亦可诊断。（二）实验室确诊需具备临床诊断条件，并满足以下任意一项：1.病原学检测：-核酸检测：采集咽拭子、粪便/肛拭子、疱疹液等标本，通过实时荧光定量PCR检测HEV通用型或型别特异性核酸（如EV71、CoxA16等），敏感性＞90%，病程5天内阳性率最高；-病毒分离：将标本接种人横纹肌肉瘤（RD）细胞或人胚肾（HEK）细胞，观察细胞病变，需时3-7天，为金标准但临床应用少；2.血清学检测：急性期（病程1周内）与恢复期（病程2-4周）双份血清特异性IgG抗体滴度呈4倍以上升高；或急性期血清EV71-IgM抗体阳性（需排除假阳性）。（三）重症预警指标符合以下任意2项者需警惕重症：-年龄＜3岁；-持续高热（＞39℃）＞48小时；-精神萎靡、易惊或嗜睡；-肢体抖动（每小时≥2次）或肌阵挛；-呼吸频率＞35次/分（1-5岁）或＞40次/分（＜1岁）；-心率＞140次/分（1-5岁）或＞160次/分（＜1岁）；-末梢循环差（四肢凉、皮肤发花）；-血糖＞7.0mmol/L（无糖尿病史）。五、鉴别诊断（一）疱疹性咽峡炎（CoxA组病毒引起）仅累及口腔（咽峡部疱疹），无手足皮疹，病程较短（5-7天），极少重症。（二）水痘（水痘-带状疱疹病毒引起）皮疹呈向心性分布（躯干为主），分批出现（斑疹→丘疹→疱疹→结痂同时存在），伴明显瘙痒，口腔疱疹少见。（三）丘疹性荨麻疹（过敏或虫咬引起）皮疹为红色风团样丘疹，顶端可有小水疱，分布于四肢暴露部位，无发热及口腔疱疹，瘙痒显著。（四）其他病毒感染（如单纯疱疹病毒）口腔疱疹多为成簇分布（唇周、牙龈），手足无皮疹，可通过HSV核酸检测鉴别。六、治疗原则（一）普通型治疗以对症支持为主，无需抗病毒治疗（尚无特效抗肠道病毒药物），重点观察病情变化。1.退热：体温＞38.5℃或伴不适时，口服对乙酰氨基酚（10-15mg/kg·次，间隔4-6小时，24小时≤4次）或布洛芬（5-10mg/kg·次，间隔6-8小时，24小时≤4次）；避免使用阿司匹林（增加瑞氏综合征风险）。2.口腔护理：用生理盐水或3%碳酸氢钠溶液清洁口腔，疼痛明显时可局部涂抹2%利多卡因凝胶（每次不超过1ml）或重组人表皮生长因子凝胶促进溃疡愈合；鼓励温凉流质饮食（如米汤、酸奶），避免酸辣刺激。3.皮肤护理：保持皮疹部位清洁干燥，疱疹未破溃时可涂炉甘石洗剂止痒；破溃后用莫匹罗星软膏预防继发感染（仅用于局部，避免大面积使用）。4.补液：鼓励口服补液（ORSⅢ），每日补液量=生理需要量（100ml/kg·d，＜10kg）+额外丢失量（如呕吐、腹泻）；若无法口服或尿量＜1ml/kg·h，需静脉补液（0.9%氯化钠或5%葡萄糖，速度≤5ml/kg·h，避免过快诱发肺水肿）。（二）重型治疗（需收入儿科监护病房，PICU）目标是控制神经炎症、降低颅内压、维持内环境稳定，防止进展为危重型。1.降颅压：20%甘露醇（0.5-1g/kg·次，q4-6h）快速静脉滴注（15-30分钟内）；若效果不佳，可联用呋塞米（1mg/kg·次，q6-8h）或白蛋白（0.5-1g/kg·次，q12h）提高胶体渗透压；注意监测电解质（尤其是血钠）及肾功能。2.免疫调节：静脉注射免疫球蛋白（IVIG）1g/kg·d，连用2天（总剂量2g/kg），可抑制炎症因子风暴，适用于精神萎靡、肢体抖动明显或血糖升高者；证据不足时不推荐常规使用。3.糖皮质激素：仅用于重症脑炎或神经源性肺水肿早期，甲泼尼龙1-2mg/kg·d或地塞米松0.2-0.5mg/kg·d，疗程3-5天，需短期使用（避免继发感染）。4.控制抽搐：地西泮（0.3-0.5mg/kg·次，缓慢静推，最大剂量≤10mg）或咪达唑仑（0.1-0.3mg/kg·次，静推或持续泵注0.05-0.2mg/kg·h）；反复抽搐者加用苯巴比妥（负荷量15-20mg/kg，维持量3-5mg/kg·d）。5.呼吸支持：呼吸增快（＞40次/分）或血气分析提示低氧（SpO₂＜92%）时，予鼻导管吸氧（1-2L/min）或面罩吸氧（3-5L/min）；若PaCO₂＞50mmHg或呼吸衰竭进行性加重，需尽早气管插管机械通气（采用小潮气量[6-8ml/kg]、低呼气末正压[PEEP4-6cmH₂O]策略）。（三）危重型治疗（需多学科协作）以挽救生命为核心，重点处理呼吸循环衰竭及多器官功能障碍。1.呼吸支持：机械通气参数根据血气调整（目标PaO₂80-100mmHg，PaCO₂35-45mmHg）；神经源性肺水肿时，可增加PEEP（8-12cmH₂O）并限制液体入量（50-60ml/kg·d）；必要时予高频振荡通气或体外膜肺氧合（ECMO）。2.循环支持：血压下降（＜同年龄第5百分位）时，予多巴胺（5-10μg/kg·min）或多巴酚丁胺（2-20μg/kg·min）维持灌注；合并心功能不全时，加用米力农（负荷量50μg/kg，维持量0.25-0.75μg/kg·min）；严重休克者可联用去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg·min）。3.脑保护：亚低温治疗（核心体温34-36℃）可降低脑代谢，适用于持续抽搐或昏迷患儿，维持24-48小时后缓慢复温（每小时升0.5℃）；避免体温＜33℃（增加感染风险）。4.并发症处理：继发细菌感染时，根据痰/血培养结果选用敏感抗生素（如头孢曲松100mg/kg·d，q12h）；急性肾损伤时限制液体入量，必要时行连续性肾脏替代治疗（CRRT）。七、预防与控制（一）个人及家庭防护-勤洗手：用肥皂或含酒精的洗手液（≥60%乙醇）洗手，尤其在进食前、如厕后、接触公共物品后；-避免接触：流行季节减少去人群密集场所（如托幼机构、游乐场），不接触患儿及其物品；-环境消毒：定期用含氯消毒液（有效氯500mg/L）擦拭玩具、家具表面，患儿衣物、床单需单独清洗（56℃30分钟或阳光下暴晒）。（二）托幼机构防控-晨检与午检：每日检查儿童口腔、手、足有无皮疹，测量体温，发现疑似病例立即隔离并通知家长就医；-缺勤追踪：对缺勤儿童登记原因，若为手足口病，需症状消失后1周方可返园；-消毒措施：病例所在班级需增加消毒频次（每日2次），患儿离开后立即对教室、寝室进行终末消毒（紫外线照射1小时或含氯消毒液擦拭）。（三）疫苗接种-EV71灭活疫苗：可预防EV71感染引起的重症，推荐6月龄-5岁儿童接种（基础免疫2剂次，间隔1个月），鼓励在12月龄前完成接种；对CoxA16、CoxA6等型别无保护作用；-其他疫苗：目前无针对CoxA6、CoxA10的疫苗，需通过加强监测和个