2025年医院医德医风考评制度及实施细则

2025年医院医德医风考评制度及实施细则为全面贯彻落实《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》《关于加强医疗卫生行业作风建设的意见》等文件精神，持续提升医务人员职业素养和服务水平，构建“以患者为中心”的医疗服务体系，结合医院实际，制定本制度及实施细则。本制度适用于医院全体在岗工作人员（含在编、合同、规培、进修及返聘人员），涵盖临床、医技、护理、行政、后勤等所有岗位，重点聚焦与患者直接接触、涉及医疗资源分配及费用管理的关键岗位人员。一、考评原则（一）公平公正原则。以客观事实为依据，建立量化可查的评价标准，避免主观臆断。所有考评记录留存电子档案，确保全程可追溯。（二）动态闭环原则。实行“日常记录-季度分析-年度总评-整改跟踪”全周期管理，将考评结果与改进措施紧密衔接。（三）多维参与原则。整合患者评价（占比40%）、科室互评（占比20%）、职能部门督查（占比20%）、第三方调查（占比20%）等多维度数据，确保评价全面性。（四）正向激励与约束并重原则。将考评结果与绩效分配、职称晋升、评优评先等直接挂钩，对突出问题实施“一票否决”，对先进典型加大宣传表彰力度。二、考评内容与指标体系考评总分100分，采用“基础指标+加减分项”结构，具体如下：（一）基础指标（80分）1.职业操守（25分）-严守诊疗规范：严格执行首诊负责制、三级查房、病例讨论等核心制度，无超范围执业、过度检查/治疗等行为（10分）。每发现1例违反核心制度且未造成后果的扣2分，造成医疗隐患的扣5分，引发医疗纠纷的扣10分（需提供病历、监控等佐证材料）。-保护患者权益：尊重患者知情同意权，诊疗方案、费用等关键信息沟通到位（5分）。未履行知情同意程序且患者投诉查实的，每次扣3分；泄露患者隐私（含病历信息、个人信息）的，每次扣5分（造成社会影响的直接扣10分）。-遵守学术规范：科研、论文、继续教育等活动中无抄袭、伪造数据、挂名等行为（5分）。学术不端行为经医院学术委员会认定的，每次扣5分（涉及外部追责的直接扣10分）。-服从工作安排：无消极怠工、推诿患者、拒绝紧急任务等情况（5分）。因个人原因延误急危重症患者救治的，每次扣5分；无故拒绝科室排班或支援任务的，每次扣3分。2.服务态度（20分）-沟通质量：使用文明用语（禁用“不知道”“没条件”等推诿性语言），耐心解答患者疑问（10分）。通过门诊/住院患者满意度调查（每月抽样≥20%），每例评价“不满意”且具体描述服务态度问题的扣1分（月累计扣满5分后，每超1例加扣1分）。-响应效率：门诊叫号等待时间≤30分钟（高峰时段≤40分钟），病房护理操作接单后15分钟内响应（抢救类5分钟内）（5分）。通过信息系统抓取数据，每月超时限率≥5%的扣2分，≥10%的扣5分。-人文关怀：关注特殊患者（老年、儿童、残障、独居等）需求，提供必要协助（如协助缴费、联系家属）（5分）。患者或家属书面表扬（经核实）的每次加1分；因冷漠对待特殊患者被投诉查实的，每次扣3分。3.廉洁行医（20分）-拒绝不正当利益：无收受患者或家属红包、礼品、宴请（含电子红包），无接受医药代表回扣、赞助（10分）。通过信访举报、监控录像、财务流水核查等方式，查实1次扣10分（涉及金额≥5000元的直接判定为“不合格”）。-规范设备/耗材使用：无因利益关联违规推荐特定品牌设备、耗材（5分）。通过采购记录与使用数据比对，发现异常关联（如某医生使用A品牌耗材占比超科室平均30%且无合理临床依据）的，每次扣3分。-严控“红包”转化行为：无通过介绍患者到院外机构检查、治疗获取利益（5分）。经查实介绍患者至非合作机构且从中获利的，每次扣5分（涉及金额≥2000元的直接判定为“不合格”）。4.团队协作（15分）-跨科室配合：会诊、检查结果反馈、危急值报告等流程无推诿拖延（10分）。通过医务部/护理部流程追踪，每例超时限且无合理理由的扣2分（导致不良后果的扣5分）。-内部互助：主动协助同事解决工作难点（如加班支援、经验分享）（5分）。科室月度推荐“协作之星”的，每人次加2分（最高加5分）；因个人原因导致团队任务延误的，每次扣3分。（二）加减分项（20分）1.加分项（上限10分）-收到患者感谢信、锦旗（经核实为真实表达）：每例加1分（月累计不超过3分）。-在医德医风相关竞赛、案例评选中获院级及以上表彰：院级加2分，市级加3分，省级及以上加5分（同一事项按最高级别计分）。-主动上报科室或同事违规行为（经查证属实）：每例加2分（最高加5分）。2.扣分项（不设下限，直接影响总评等级）-因医德医风问题被媒体曝光（经核实责任在本院人员）：省级媒体曝光扣10分，国家级扣15分。-参与医疗诈骗、虚假宣传等违法违规活动：查实1次扣20分（直接判定为“不合格”）。-年度内累计被有效投诉（经核查属实）达3次及以上：每超1次加扣5分。三、考评实施流程（一）日常记录（月度）：各科室设立医德医风质控员（由科室副主任或护士长担任），每日通过《医德医风日志》记录本科室人员服务行为（如投诉、表扬、违规线索），每月5日前将电子台账提交至医院医德医风办公室（以下简称“医风办”）。医风办通过门诊叫号系统、病房呼叫系统、监控录像等信息化手段抓取客观数据（如等待时间、响应效率），与科室台账交叉验证。（二）季度测评（3/6/9/12月）：每季度末，医风办汇总日常记录数据，组织患者满意度调查（门诊患者现场扫码、住院患者出院前问卷，样本量≥科室月服务量的30%）、科室互评（同一科室人员匿名评分，权重20%）及职能部门督查（医务部查核心制度执行、财务部查费用合理性、审计部查廉洁风险点，权重30%）。测评结果经分管院长审核后，在院内OA系统公示3个工作日（匿名展示问题点，保护个人隐私）。（三）年度总评（次年1月）：年度总评得分=日常记录得分（占40%）+季度测评平均分（占40%）+第三方调查得分（占20%）。第三方调查由独立机构开展，内容包括患者电话回访（覆盖年度出院患者的10%）、神秘患者模拟就诊（每科室≥2次）。总评结果分为四个等级：优秀（≥90分）、良好（80-89分）、合格（60-79分）、不合格（＜60分）。（四）结果反馈与申诉（次年2月）：医风办向被考评人送达《年度医德医风考评结果通知书》，载明得分明细及问题依据。被考评人对结果有异议的，可在5个工作日内提交书面申诉材料（附佐证），由医院医德医风考评委员会（由院领导、纪委书记、工会主席、职工代表组成）复核，复核结果为最终结论。四、结果应用（一）绩效分配：年度总评优秀的，绩效系数上浮20%；良好的上浮10%；合格的按基准发放；不合格的下浮30%（且取消当年所有奖励性绩效）。（二）职称晋升：近3年年度考评均为优秀的，在职称评审中同等条件下优先推荐；近1年考评不合格的，暂停当年晋升资格；近2年累计2次不合格的，延迟晋升1年（需完成整改培训并通过考核）。（三）评优评先：年度优秀人员优先推荐参评“医德标兵”“最美医护”等荣誉称号，相关事迹在医院官网、微信公众号专题宣传；不合格人员取消当年所有评优资格。（四）岗位调整：对连续2年考评不合格或单次考评低于50分的人员，视情节轻重采取以下措施：-情节较轻（如服务态度问题）：进行为期1个月的脱产培训（内容包括沟通技巧、职业伦理等），培训期间停发绩效，考核合格后返岗；-情节较重（如收受红包未达立案标准）：调整至非临床/非关键岗位（如仓库管理、后勤支持），6个月内不得参与晋升、评优；-情节严重（如涉及违法犯罪）：依法解除劳动合同并移交司法机关处理。（五）科室管理责任：科室年度平均得分与科室负责人绩效挂钩（每降低5分，科室负责人绩效下浮5%）；科室出现3例及以上不合格人员的，取消科室年度“先进集体”评选资格，科室负责人需向院党委提交书面整改报告。五、监督与改进（一）建立“红黑榜”公示制度：每月在医院大厅电子屏公示各科室医德医风得分前3名和后3名人员（匿名展示），每季度发布《医德医风建设简报》，分析突出问题及改进方向。（二）开展专项整治行动：针对季度测评中集中反映的问题（如检查等待时间过长、沟通用语不规范），由医风办牵头制定专项整改方案，明确责任部门、整改时