ASPEN重症患者营养治疗指南(2025年)

ASPEN重症患者营养治疗指南(2025)重症患者由于代谢紊乱、高分解状态及器官功能障碍，营养治疗是支持治疗的关键组成部分。2025年美国肠外肠内营养学会（ASPEN）基于近年循证医学进展及临床实践反馈，对重症患者营养治疗指南进行了系统性更新，重点涵盖营养评估、干预时机、途径选择、营养素供给及监测调整等核心环节，具体内容如下：一、营养风险评估与动态监测营养评估需在患者入ICU后24小时内启动，并贯穿整个治疗周期。推荐采用NUTRIC评分（营养风险指数）结合临床指标进行综合评估：NUTRIC评分≥5分提示高营养风险，需优先制定个体化营养方案；评分＜5分者仍需动态监测。评估内容包括：①基础指标：年龄、BMI（需结合水肿校正）、肌肉量（超声测量股直肌厚度或生物电阻抗）；②代谢状态：C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、前白蛋白（半衰期2-3天，反映近期蛋白合成）；③器官功能：机械通气时间、急性肾损伤（AKI）分期、肝功能Child-Pugh评分；④临床事件：创伤严重度评分（ISS）、烧伤面积（TBSA＞20%需特殊处理）。动态监测频率为：高风险患者每48小时1次，稳定期患者每72小时1次，重点关注体重变化（每日同一时间测量，排除液体过负荷影响）、氮平衡（目标≥-2g/d）及胃肠功能（胃潴留量、肠鸣音、排便情况）。二、营养干预启动时机与途径选择1.肠内营养（EN）启动时机：血流动力学稳定（去甲肾上腺素≤0.2μg/kg/min或等效血管活性药物，乳酸≤2mmol/L，尿量≥0.5ml/kg/h）的患者，建议在入ICU后24-48小时内启动EN；休克未纠正或存在严重低氧血症（PaO₂/FiO₂＜150mmHg）者，延迟至48-72小时，期间可予小剂量EN（10-20ml/h）维持肠黏膜功能。不推荐对所有患者常规使用全量EN负荷，需根据耐受性逐步递增。2.EN途径选择：首选鼻胃管（NGT），适用于胃潴留＜500ml/4h、无反流误吸高风险（如意识清醒或气管插管气囊压力≥25cmH₂O）的患者；胃潴留持续＞500ml/4h或存在误吸高风险（如昏迷、神经肌肉疾病）时，推荐经鼻空肠管（NJT）或幽门后喂养（超声引导下放置可提高成功率至90%以上）；预计EN＞4周者，建议行经皮内镜下胃造瘘（PEG）或空肠造瘘（PEJ），减少鼻咽部并发症。3.肠外营养（PN）启动时机：EN无法满足60%目标能量需求＞3天，或存在EN禁忌（如麻痹性肠梗阻、上消化道出血活动期）时，需补充PN；全肠外营养（TPN）仅用于EN完全不可行（如短肠综合征急性期）的患者，且需严格控制葡萄糖输注速率（≤4mg/kg/min）以避免肝脂肪变性。三、能量与营养素供给目标1.能量需求：首选间接测热法（IC）测定静息能量消耗（REE），目标供给量为REE×1.0-1.2（非高代谢状态）或REE×1.2-1.5（严重创伤、烧伤）；无条件行IC时，采用公式估算：-成人非肥胖患者：PennState2010公式（REE=2900-10×年龄+5×性别（男=1，女=0）-124×BMI）×活动系数（机械通气1.1，清醒活动1.3）；-肥胖患者（BMI≥30kg/m²）：目标能量为22-25kcal/kg实际体重或11-14kcal/kg理想体重，避免过度喂养；-ARDS患者：推荐低热量策略（目标能量的70%-80%），以减少CO₂产生及呼吸机依赖。2.蛋白质供给：目标为1.2-2.0g/kg/d（实际体重），具体调整依据：-脓毒症、多器官功能障碍（MODS）：1.2-1.5g/kg/d（避免超过2.0g/kg/d加重氮质血症）；-创伤/烧伤（TBSA＞30%）：1.5-2.0g/kg/d（合并AKI且未行RRT时降至1.0-1.2g/kg/d，RRT时增至1.5-2.0g/kg/d）；-肝衰竭（非肝性脑病）：1.2-1.5g/kg/d（支链氨基酸占比≥35%），肝性脑病期需限制至0.8-1.0g/kg/d，优先使用短肽型制剂。3.宏量营养素配比：碳水化合物占50%-60%（葡萄糖+膳食纤维），脂肪占20%-30%（中长链脂肪乳剂优先，ω-3脂肪酸占脂肪供能比≥10%用于ARDS患者），蛋白质占15%-20%（氮热比1:100-150kcal）。4.微量营养素补充：-维生素：常规补充维生素C（100-200mg/d）、维生素D（目标血25-OH-D≥30ng/ml）、维生素B族（B1100mg/d预防韦尼克脑病）；-矿物质：硒（100-200μg/d）、锌（10-20mg/d）、磷（0.8-1.2g/d，预防再喂养综合征）；-特殊营养素：谷氨酰胺（0.3-0.5g/kg/d）仅推荐用于非脓毒症、非MODS的重症患者；精氨酸不建议用于脓毒症或创伤早期（可能加重炎症反应）。四、耐受性管理与并发症预防1.胃肠耐受性优化：-胃潴留处理：单次胃残留＞500ml时，暂停EN1-2小时并评估胃动力（可予红霉素3mg/kg或莫沙必利5mg促进胃肠蠕动）；持续＞500ml/4h时，改为幽门后喂养；-腹泻管理：排除感染性因素（如艰难梭菌）后，调整EN速度（从10ml/h递增）、更换低乳糖/含可溶性纤维制剂（如燕麦纤维），必要时使用生长抑素类似物（奥曲肽50μg皮下注射q8h）；-腹胀处理：评估肠鸣音（＜2次/分提示动力不足），予肛管排气或胃肠减压，避免同时使用阿片类药物（可换用非阿片类镇痛）。2.代谢并发症防控：-高血糖：目标范围7.8-10.0mmol/L（非神经重症），避免≤6.1mmol/L（增加低血糖风险）；胰岛素输注起始剂量0.5-1.0U/h，每2小时监测血糖；-再喂养综合征：低磷（＜0.8mmol/L）、低钾（＜3.5mmol/L）、低镁（＜0.7mmol/L）患者，EN起始量为目标的25%-50%，逐步递增，同时补充磷（0.2-0.4mmol/kg/d）、钾（40-80mmol/d）、镁（8-12mmol/d）；-脂代谢异常：甘油三酯＞4.5mmol/L时，暂停脂肪乳剂，改用葡萄糖供能（≤4mg/kg/min）。3.感染防控：-EN制剂开启后需在24小时内使用，输注系统每24小时更换；-PN需经中心静脉输注（外周静脉仅用于短期＜7天、渗透压＜900mOsm/L），导管护理遵循无菌操作，每日评估置管必要性。五、特殊人群管理要点1.ARDS患者：优先幽门后喂养，避免胃扩张影响膈肌运动；能量目标为REE×0.8-0.9，脂肪供能比增至35%-40%（使用ω-3强化脂肪乳），降低CO₂产生；蛋白质1.5-2.0g/kg/d以维持肺泡上皮修复。2.神经重症患者：抬高床头30°-45°预防误吸；颅内压（ICP）＞20mmHg时，暂停EN至ICP控制，或采用持续泵注（50-80ml/h）减少胃扩张；亚低温治疗（32-35℃）时，能量需求降低20%-30%，需调整供给量。3.AKI患者：未行RRT时，蛋白质0.8-1.2g/kg/d（限制钾、磷）；行连续性肾脏替代治疗（CRRT）时，蛋白质1.5-2.0g