呼吸内科支气管哮喘急性发作管理方案

演讲人：日期:呼吸内科支气管哮喘急性发作管理方案CATALOGUE目录01病情评估与分级02急性发作初始处理03核心药物治疗方案04持续监测与支持05并发症预防与处理06出院与随访管理01病情评估与分级临床表现快速识别急性发作时患者表现为突发性喘息、胸闷、咳嗽（尤其夜间或清晨加重），伴呼气相延长及双肺弥漫性哮鸣音，严重者可出现“沉默胸”或发绀。需注意与非哮喘疾病（如心源性哮喘、COPD急性加重）鉴别。典型症状观察重点关注呼吸频率（＞30次/分提示重度发作）、心率增快（＞120次/分）、血氧饱和度（SpO₂＜90%需紧急干预）及辅助呼吸肌参与情况，这些指标可反映气道阻塞程度和缺氧状态。生命体征监测详细询问既往哮喘控制水平（如近期口服激素使用史）、过敏原接触史（如尘螨、花粉）、呼吸道感染或药物依从性差等因素，以明确急性发作诱因。病史与诱因分析患者可平卧，说话成句，步行时轻度气促，呼吸频率轻度增加，SpO₂＞95%，峰流速（PEF）占预计值或个人最佳值≥80%，需每3-4小时重复评估。严重程度客观分级轻度发作标准活动受限，喜坐位，单字说话，呼吸频率明显增快，SpO₂91%-95%，PEF50%-79%预计值，需每小时评估并对支气管扩张剂反应性进行判断。中度发作标准静息状态呼吸困难，嗜睡或意识模糊，呼吸频率＞30次/分，SpO₂＜90%，PEF＜50%预计值，伴大汗淋漓或血压下降，需立即转入ICU并启动机械通气评估流程。重度/危重发作标准肺功能指标应用PEF动态监测通过便携式峰流速仪测定PEF，对比基线值评估气道阻塞改善情况。发作期每15-30分钟监测一次，治疗后增幅＜10%或持续低于60%预计值提示需升级治疗。支气管舒张试验对诊断不明确者，吸入β₂受体激动剂后FEV₁增加≥12%且绝对值增加≥200ml可支持哮喘诊断，但急性发作期慎用以避免加重气道痉挛风险。FEV₁/FVC比值门诊或住院患者可通过肺功能仪检测第一秒用力呼气容积（FEV₁）与用力肺活量（FVC）比值，若＜0.7提示持续性气流受限，需调整长期控制方案。02急性发作初始处理短效β2受体激动剂（SABA）首选沙丁胺醇或特布他林通过雾化吸入或定量气雾剂给药，迅速缓解支气管痉挛，改善通气功能，需根据症状严重程度调整给药频率与剂量。联合抗胆碱能药物对于中重度发作，推荐异丙托溴铵与SABA联用，通过双重机制扩张气道，降低黏液分泌，尤其适用于对单用SABA反应不佳的患者。给药途径选择雾化吸入适用于无法配合气雾剂使用的儿童或重症患者，而定量气雾剂配合储雾罐可提高药物沉积率，需指导患者正确使用以保障疗效。快速支气管扩张剂使用氧气治疗标准化目标氧饱和度设定维持血氧饱和度在94%-98%，避免过度氧疗导致二氧化碳潴留风险，尤其需监测慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并哮喘患者。低流量给氧原则长时间高流量给氧时需配备加温湿化装置，减少干燥气体对气道黏膜的刺激，降低并发症发生率。初始采用鼻导管或面罩以2-6L/min流量供氧，根据动脉血气分析动态调整，确保组织氧合的同时防止呼吸抑制。湿化与温化处理全身糖皮质激素应用对出现呼吸肌疲劳或高碳酸血症患者，采用BiPAP模式改善通气，降低气管插管率，需密切监测患者意识及血气变化。无创通气支持插管指征与准备若出现意识障碍、严重低氧血症或呼吸骤停，立即进行气管插管机械通气，提前备好抢救设备及药物，团队协作保障操作效率。甲强龙或泼尼松龙静脉/口服给药，抑制气道炎症反应，阻断病情进展，需在1小时内启动以缩短恢复时间。紧急情况应对措施03核心药物治疗方案β2受体激动剂规范短效β2受体激动剂（SABA）首选01沙丁胺醇或特布他林雾化吸入作为急性发作一线治疗，每20分钟重复1次直至症状缓解，需严格监测心率及血钾水平。长效β2受体激动剂（LABA）联合使用02对于中重度发作，应在SABA基础上联用福莫特罗等LABA，但禁止单独使用以避免掩盖气道炎症。给药途径优化03优先选择压力定量吸入器（pMDI）+储雾罐或雾化吸入，确保药物直达气道，口服制剂仅作为无法吸入时的替代方案。剂量个体化调整04根据患者年龄、体重及发作严重程度调整单次剂量，儿童需按0.15mg/kg计算，最大单次剂量不超过5mg。糖皮质激素应用原则特殊人群用药注意糖尿病患者需监测血糖，骨质疏松患者补充钙剂及维生素D，儿童按0.5-1mg/kg/d计算剂量。生物标志物指导治疗对嗜酸性粒细胞计数＞300/μL或FeNO≥50ppb患者，增加激素剂量可显著改善预后。吸入型糖皮质激素（ICS）强化在全身用药同时维持高剂量ICS（如布地奈德1600μg/日），通过抑制气道炎症降低复发风险。早期足量全身给药泼尼松龙40-50mg/日或等效剂量甲泼尼龙静脉注射，疗程5-7天，重度发作需延长至10-14天，无需逐步减量。01020304仅作为二线选择，需监测血药浓度（5-15μg/mL），肝功能异常者减量30%，与喹诺酮类抗生素联用需调整剂量。茶碱类药物谨慎应用对初始治疗无效的重度发作，1.2-2g硫酸镁缓慢静滴可缓解支气管痉挛，但需监测血压及深腱反射。镁剂静脉输注指征01020304异丙托溴铵与SABA协同使用可显著改善FEV1，尤其适用于痰液黏稠或合并COPD患者，雾化剂量为500μg/次。抗胆碱能药物联用仅当明确细菌感染（如脓痰+WBC升高）时选用阿莫西林克拉维酸或大环内酯类，避免经验性广谱抗生素滥用。抗生素使用原则辅助药物选择指南04持续监测与支持生命体征动态监测血氧饱和度监测持续监测患者血氧饱和度（SpO₂），确保维持在92%以上，必要时通过鼻导管或面罩吸氧纠正低氧血症，避免组织缺氧导致多器官功能障碍。心率与血压监测密切观察患者心率及血压变化，哮喘急性发作可能引发心动过速或高血压，需警惕β₂受体激动剂过量使用导致的心律失常风险。呼吸频率与深度评估记录患者呼吸频率及胸廓运动幅度，辅助判断气道阻塞程度，呼吸频率＞30次/分或出现三凹征提示病情危重。对中重度急性发作患者，采用双水平气道正压（BiPAP）通气，降低呼吸肌负荷，改善通气/血流比例失调，避免气管插管。无创正压通气（NPPV）呼吸支持技术实施当患者出现意识障碍、呼吸肌疲劳或PaCO₂进行性升高时，需紧急气管插管，采用小潮气量（6-8ml/kg）联合适度PEEP策略，减少气压伤风险。有创机械通气指征通过射流雾化器或振动筛孔雾化器给予高剂量短效β₂受体激动剂（如沙丁胺醇）联合抗胆碱能药物（如异丙托溴铵），每20分钟重复一次直至症状缓解。雾化吸入治疗液体平衡管理血流动力学监测对合并休克或心功能不全者，采用中心静脉压（CVP）或超声引导下容量评估，优化前负荷与后负荷平衡，必要时应用血管活性药物。电解质紊乱纠正监测血钾、钠、氯水平，β₂受体激动剂及糖皮质激素易导致低钾血症，需及时静脉补充氯化钾，维持血钾浓度在4.0-5.0mmol/L。晶体液补充策略根据患者脱水程度及尿量调整补液速度，避免过量输液加重肺水肿，推荐每日液体入量控制在2000-2500ml，维持尿量＞0.5ml/kg/h。05并发症预防与处理氧疗与通气支持立即给予高流量鼻导管吸氧或无创正压通气（NIV），维持血氧饱和度≥90%。对于严重呼吸衰竭患者需评估气管插管指征，必要时行有创机械通气，采用小潮气量（6-8ml/kg）和限制平台压（<30cmH₂O）策略。支气管扩张剂强化治疗联合短效β₂受体激动剂（SABA）与抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）雾化吸入，每20分钟重复一次，持续1小时，后续根据病情调整频率。静脉注射茶碱类药物需监测血药浓度（10-20μg/ml），避免毒性反应。糖皮质激素系统应用早期静脉注射甲强龙（40-80mg/天）或氢化可的松（200-400mg/天），48小时后改为口服泼尼松（30-50mg/天），总疗程7-14天，注意监测血糖及电解质平衡。呼吸衰竭干预策略继发感染控制方案对发热、脓痰患者行痰培养+药敏试验，经验性选用覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的广谱抗生素（如阿莫西林-克拉维酸或呼吸喹诺酮类），若怀疑非典型病原体可加用大环内酯类。病原学评估与抗生素选择感染指标动态监测预防院内感染措施每日追踪血常规（WBC、中性粒细胞比例）、C反应蛋白（CRP）及降钙素原（PCT），影像学复查（如胸部CT）评估肺部浸润影变化，指导抗生素疗程调整（通常7-10天）。严格手卫生、隔离多重耐药菌感染者，呼吸机相关肺炎（VAP）高风险患者采用半卧位、声门下分泌物引流等集束化策略。临床识别与影像确诊张力性气胸患者使用14-16G套管针于锁骨中线第二肋间穿刺排气，随后置入胸腔闭式引流管（16-22Fr），连接水封瓶持续引流，记录每日气体引流量。胸腔穿刺减压外科会诊指征对于复发性气胸、持续漏气（>5天）或双侧气胸患者，需胸外科评估是否行胸腔镜手术（肺大疱切除+胸膜固定术），术后加强镇痛与呼吸康复训练。突发胸痛、呼吸困难加重伴患侧呼吸音消失需高度怀疑，立即行床旁胸片或超声检查确认气胸范围（肺压缩>20%或张力性气胸需紧急处理）。气胸紧急处理方法06出院与随访管理出院临床标准设定症状稳定控制患者需达到咳嗽、喘息、胸闷等症状显著缓解或消失，夜间无因哮喘觉醒，日常活动不受限。02040301无急性发作风险因素排除感染、过敏原暴露等诱发因素，血氧饱和度（SpO2）持续≥92%（未吸氧状态下）。肺功能改善呼气峰流速（PEF）或第一秒用力呼气容积（FEV1）恢复至个人最佳值的80%以上，且波动率小于20%。治疗方案可执行性患者及家属能熟练掌握吸入装置使用技巧，并具备应急药物（如短效β2受体激动剂）的获取途径。患者用药教育要点吸入技术规范化通过实物演示和视频指导，确保患者掌握定量吸入器（MDI）、干粉吸入器（DPI）的正确使用方法，包括呼气、吸气同步协调及屏气步骤。药物分类与作用机制明确区分控制药物（如吸入性糖皮质激素、长效β2受体激动剂）与缓解药物（如短效β2受体激动剂），强调长期规律用药的必要性。不良反应识别与应对告知常见副作用（如声音嘶哑、口腔念珠菌感染）及预防措施（如用药后漱口），并指导患者记录用药反应日志。应急处理流程制定个性化急性发作应对方案，包括症状加重时的药物加量原则、就医指征（如PEF下降至50%以下）。高风险患者（如近期住院史或频繁急诊者）每1-2个月复查，稳