2025 医学急危重症斑疹伤寒护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症斑疹伤寒护理课件01前言前言站在2025年的临床护理岗位上回望，斑疹伤寒——这个由立克次体引起的急性传染病，依旧是急诊科与感染科的“老对手”。近年来，随着全球气候变暖、人口流动加剧，我国部分地区媒介生物（如体虱、鼠蚤）的活动范围扩大，加上基层医疗机构对非典型病例的识别能力仍需提升，斑疹伤寒的急危重症病例呈散发增多趋势。作为一线护理人员，我深刻体会到：斑疹伤寒的救治不仅依赖于抗生素的精准使用，更需要护理团队对“高热、皮疹、多器官损伤”三大核心特征的敏锐观察，以及对休克、DIC（弥散性血管内凝血）等并发症的早期干预。记得去年冬季接诊的一位患者，因持续高热5天、全身皮疹3天入院，初诊时被误诊为“病毒性皮疹”，直到出现意识模糊、血压下降才转入我们科室。那次经历让我更深刻认识到：急危重症斑疹伤寒的护理，前言是一场与时间赛跑的“细节战”——从询问居住环境时多问一句“最近是否接触过流浪动物”，到观察皮疹时注意“是否按压褪色”，每一个细节都可能改写患者的预后。今天，我将结合临床实践与最新指南，与大家分享急危重症斑疹伤寒的护理要点。02病例介绍病例介绍2024年11月，我们科收治了一位典型的急危重症斑疹伤寒患者，这例病例至今仍让我记忆犹新。患者张某，男，52岁，建筑工人，主诉“高热伴全身皮疹5天，意识模糊1天”。现病史：患者10天前随施工队到云南某山区作业，居住环境潮湿，曾自述“被子上有小虫子”。5天前无诱因出现寒战，体温骤升至40.2℃，伴头痛、肌肉酸痛，自行服用“退烧药”（具体不详）后体温短暂下降，4小时后复升。3天前胸背部出现红色斑丘疹，逐渐蔓延至四肢，无瘙痒；1天前出现嗜睡、反应迟钝，家属发现其“皮肤像擦了紫药水”（后证实为皮疹融合伴少量出血），遂急诊入院。病例介绍入院时查体：T40.5℃，P128次/分，R26次/分，BP85/50mmHg（休克早期）；意识模糊，呼之能应但回答不切题；全身皮肤可见密集暗红色斑丘疹，压之不褪色，以胸背、腋窝、腹股沟为著，部分皮疹融合成片状；球结膜充血，双侧腋下可触及黄豆大小淋巴结（触痛+）；颈软，克氏征（-），布氏征（-）；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；腹软，肝肋下2cm（触痛+），脾未触及；四肢肌张力正常，病理征（-）。辅助检查：血常规WBC12.3×10⁹/L（中性粒细胞82%），PLT85×10⁹/L（降低）；C反应蛋白120mg/L（显著升高）；外斐试验（OX19）1:640（阳性，提示普氏立克次体感染）；血培养（-）；肝肾功能：ALT189U/L（升高），Scr135μmol/L（轻度升高）；凝血功能：PT16.2秒（延长），D-二聚体1.8mg/L（升高）。病例介绍治疗经过：入院后立即予多西环素0.1gq12h（首剂加倍）抗感染，扩容（平衡盐溶液1000ml快速静滴）纠正休克，物理降温（冰毯+冰帽）联合小剂量激素（地塞米松5mg静推）控制高热，同时监测凝血功能、尿量及意识变化。经48小时综合治疗，患者体温降至38℃以下，血压稳定在110/70mmHg，皮疹颜色转淡，血小板升至120×10⁹/L，意识逐渐清醒。03护理评估护理评估面对急危重症斑疹伤寒患者，护理评估需从“生物-心理-社会”多维度展开，重点抓住“感染源接触史、症状演变规律、器官功能状态”三条主线。健康史评估这是明确诊断的关键。我习惯用“三问法”：一问“环境暴露”——是否居住过卫生条件差的场所（如工地工棚、老旧社区）？是否接触过流浪动物或鼠类？二问“症状时序”——发热与皮疹的先后顺序（斑疹伤寒多为发热3-5天后出疹）、皮疹形态变化（是否从充血性转为出血性）；三问“治疗反应”——是否用过抗生素（如青霉素类无效可间接支持立克次体感染）、退热药物效果（单纯退烧药难控高热）。本例患者的“山区工地居住史”“体虱可能接触史”“退烧药效果差”均为重要线索。身体状况评估生命体征：重点监测体温（高热持续时间、热型，斑疹伤寒多为稽留热）、血压（警惕感染性休克）、呼吸（有无呼吸急促提示肺损伤）、心率（与体温升高是否匹配，若心率增快＞体温升高10次/℃，需警惕心肌炎）。张某入院时T40.5℃、HR128次/分（体温每升高1℃，心率约增快10-15次，40.5℃时正常心率应为110-120次/分，其128次/分提示可能存在早期心肌损伤）。皮肤黏膜：皮疹是斑疹伤寒的“标志体征”，需观察：①分布——是否从躯干向四肢扩散（与麻疹的“头面部→躯干”不同）；②形态——初为充血性斑丘疹（压之褪色），后转为出血性（压之不褪色）；③伴随症状——有无脱屑、溃疡（重症患者可能出现）。张某的皮疹从胸背蔓延至四肢，且部分融合伴出血，符合重症表现。身体状况评估神经系统：约30%的重症患者会出现意识障碍（如嗜睡、谵妄），需通过格拉斯哥评分（GCS）动态评估。张某入院时GCS评分为12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），提示轻度意识障碍。其他系统：肝脾肿大（触诊时动作需轻柔，避免诱发脾破裂）、淋巴结肿大（多为腋下、颈部，触痛明显）、尿量（＜0.5ml/kg/h提示肾灌注不足）。张某肝肋下2cm伴触痛，Scr升高，提示存在肝肾功能损伤。心理社会评估急危重症患者常因“高热不退”“全身皮疹”产生强烈恐惧，尤其是建筑工人等低文化群体，可能因“怕耽误工作”隐瞒病情。张某入院时反复说“我就是感冒，输点液就能回去干活”，其家属则因“突然病重”焦虑哭泣。我们需评估患者的认知水平（是否理解疾病传染性）、社会支持（家属是否参与照护）、经济压力（是否担心治疗费用），为后续心理护理提供依据。04护理诊断护理诊断基于上述评估，急危重症斑疹伤寒的核心护理诊断可归纳为以下5项（以张某为例）：01皮肤完整性受损：与皮疹、出血及患者抓挠（虽张某无瘙痒，但部分患者因皮疹不适会不自觉抓挠）有关（全身密集斑丘疹，部分融合出血）。03潜在并发症：DIC、急性肾损伤、中毒性心肌炎（PLT降低、Scr升高、心率增快）。05体温过高：与立克次体感染引起的炎症反应有关（T40.5℃，持续高热）。02组织灌注量改变（外周循环）：与感染性休克导致有效循环血容量不足有关（BP85/50mmHg，皮肤湿冷）。04焦虑/恐惧：与病情危重、环境陌生有关（患者意识模糊前反复询问“什么时候能出院”，家属频繁追问“会不会留后遗症”）。0605护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量，措施则要紧扣诊断，体现“早干预、重细节”的原则。（一）目标1：48小时内体温降至38.5℃以下，72小时内恢复正常措施：物理降温：采用“梯度降温法”——先予冰袋置于大血管处（颈部、腋窝、腹股沟），避免冰袋直接接触皮肤（防冻伤）；若体温＞39.5℃，加用冰毯机（设置温度36-37℃），同时监测耳温（避免肛温测量刺激肠道）。张某入院后2小时即使用冰毯，配合冰袋，24小时内体温降至39℃。药物降温：严格遵医嘱使用小剂量激素（如地塞米松）或非甾体抗炎药（如对乙酰氨基酚），避免过量（防出汗过多致脱水）。需注意：阿司匹林可能增加出血风险，斑疹伤寒患者慎用。护理目标与措施环境控制：保持室温20-22℃，湿度50-60%，减少盖被（以薄被覆盖腹部防受凉）。补液支持：高热患者每日需水量约3000-3500ml（按体重计算），除静脉补液外，鼓励口服淡盐水（每小时50-100ml），避免一次性大量饮水（防呕吐）。张某入院后前24小时补液2500ml（晶体液为主），未出现脱水。目标2：住院期间皮肤无继发感染，皮疹无进一步融合出血措施：清洁护理：每日用温水（38-40℃）轻柔擦拭皮肤（禁用肥皂，防刺激），重点清洁皮疹密集处（如腋窝、腹股沟），擦拭后用无菌纱布轻拍吸干水分。张某因部分皮疹出血，我们改用生理盐水棉球擦拭，避免摩擦。保护屏障：皮疹处禁止抓挠（予修剪指甲，必要时约束双手），穿宽松棉质衣物（每日更换，阳光下暴晒）。张某意识模糊时曾无意识抓挠，我们为其佩戴棉质手套，家属全程陪伴约束。观察记录：使用“皮疹图谱法”——每日同一时间、同一光线条件下拍照记录皮疹范围、颜色变化（从暗红色转淡红色提示好转），并测量最大皮疹直径（张某最大皮疹从5cm×4cm缩小至3cm×2cm，提示病情改善）。目标2：住院期间皮肤无继发感染，皮疹无进一步融合出血（三）目标3：2小时内血压升至90/60mmHg以上，48小时内稳定在正常范围措施：快速补液：感染性休克早期需“先快后慢”——前30分钟输注平衡盐溶液500ml（按10-20ml/kg），同时监测中心静脉压（CVP）（目标8-12cmH₂O）。张某CVP入院时5cmH₂O，予快速补液1000ml后CVP升至10cmH₂O，血压回升至95/60mmHg。血管活性药物：若补液后血压仍低，遵医嘱使用去甲肾上腺素（从0.05μg/kg/min起始），用微量泵精确控制，避免外渗（防组织坏死）。张某未使用升压药，仅通过补液纠正休克。体位护理：取休克体位（头胸抬高10-20，下肢抬高20-30），增加回心血量。目标4：住院期间无DIC、急性肾损伤等并发症发生措施：凝血功能监测：每6-12小时查PLT、PT、D-二聚体（张某入院后每8小时查1次，PLT从85升至120×10⁹/L，D-二聚体从1.8降至0.8mg/L，提示无DIC）。尿量监测：留置导尿，每小时记录尿量（目标＞0.5ml/kg/h）。张某入院后前2小时尿量30ml（0.4ml/kg/h），经补液后尿量增至50ml/h（0.7ml/kg/h）。心肌酶监测：查肌钙蛋白、CK-MB（张某结果正常，排除心肌炎）。目标4：住院期间无DIC、急性肾损伤等并发症发生（五）目标5：患者及家属焦虑评分（SAS）72小时内降低20%措施：信息透明：用通俗语言解释病情（如“您的高热是因为一种叫立克次体的微生物感染，用多西环素能有效杀灭它”），避免使用“可能”“大概”等模糊词汇。张某清醒后，我们用皮疹前后对比图向他说明好转趋势，他说“看到疹子变淡，我就踏实了”。家属参与：允许1名家属24小时陪护（做好手卫生），指导其观察患者意识、尿量变化（如“如果他呼之不应，或者半小时没尿，要马上叫护士”），增强其控制感。放松训练：播放轻音乐（如自然声），指导深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒），每日3次，每次10分钟。张某家属反馈“听着音乐，我没那么慌了”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理斑疹伤寒的并发症多由“立克次体破坏血管内皮”引发，护理的关键是“早识别、早干预”。感染性休克观察要点：血压＜90/60mmHg，心率＞120次/分，皮肤湿冷，尿量＜0.5ml/kg/h。护理：除快速补液外，需每15分钟监测血压（使用有创血压监测更精准），同时观察口唇、甲床颜色（苍白→发绀提示休克加重）。DIC观察要点：皮肤瘀斑扩大、注射部位渗血、鼻出血、黑便（消化道出血），PLT＜50×10⁹/L，PT延长＞3秒，D-二聚体＞2mg/L。护理：操作时避免反复穿刺（选用留置针），静脉采血后按压5分钟以上；若出现消化道出血，暂禁食，予冰盐水+去甲肾上腺素胃管注入。急性肾损伤观察要点：尿量骤减（＜400ml/24h），Scr＞176.8μmol/L，血尿素氮（BUN）＞7.1mmol/L。护理：限制液体入量（前一日尿量+500ml），监测血钾（高钾血症是主要死因），必要时准备血液净化。中毒性脑病观察要点：意识障碍加重（GCS＜8分）、抽搐、瞳孔不等大。护理：置牙垫防舌咬伤，头偏向一侧防误吸，遵医嘱予甘露醇脱水（快速静滴，30分钟内滴完250ml）。07健康教育健康教育出院前的健康教育是预防复发、降低传播的最后一道防线，需涵盖“疾病知识、预防措施、康复指导”三方面，用“清单式”语言确保患者掌握。疾病知识向患者及家属解释：“斑疹伤寒是通过虱子、跳蚤传播的，您的感染可能与工地环境中的体虱有关。经过治疗，立克次体已被控制，但需完成10天的抗生素疗程（多西环素），不能自行停药（防复发）。”预防措施灭虫处理：衣物、被褥用50℃以上热水浸泡30分钟（或煮沸10分钟），无法煮沸的物品用“敌敌畏”喷洒（需专业人员操作）。张某的施工队后来请疾控中心对工棚进行了全面消杀。个人卫生：勤洗澡（每日1次）、勤换衣（内衣裤每日更换），避免与他人共用毛巾、被褥。环境管理：居住环境保持干燥通风，定期灭鼠（鼠类是储存宿主），避免接触流浪动物。康复指导营养支持：恢复期需高蛋白（鱼、蛋、奶）、高维生素（新鲜果蔬）饮食，避免辛辣刺激（防胃肠黏膜损伤）。张某出院时，我们给他列了“一周食谱”（如早餐牛奶+鸡蛋，午餐清蒸鱼+青菜）。01休息与活动：出院后2周内避免重体力劳动（如搬运、长时间弯腰），可散步（每日30分钟），以不感疲劳为度。02复诊提醒：出院后1周复查血常规、肝肾功能（多西环素可能影响肝功能），若出现发热、皮疹复发，立即就诊。0308总结总结回顾这例斑疹伤寒患者的护理过程，我最深的体会是：急危重症斑疹伤寒的护理，本质上是“细节管理”与“人文关怀”的结合——从询问居住环境时多问一句，到观察皮疹时多拍一张对比照；从为患者修