2025 医学急危重症尺神经损伤护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症尺神经损伤护理课件01前言前言作为在神经外科监护室工作了12年的护理组长，我常说：“神经损伤的护理，是和时间赛跑的精密工程。”尺神经，这根从臂丛内侧束发出、沿肱动脉内侧下行的“小神经”，虽直径仅2-3毫米，却掌管着手部38%的精细功能——从持筷夹菜到系纽扣，从握笔书写到操作手机，都依赖它传递的神经信号。在急危重症领域，尺神经损伤并不罕见：车祸导致的肱骨髁上骨折、重物挤压引发的腕部损伤、甚至医源性的术后压迫，都可能让这根“手部精密控制器”瞬间失效。2023年国际手外科协会统计显示，急危重症患者中尺神经损伤占周围神经损伤的18.7%，其中约35%因救治不及时或护理不当遗留永久性功能障碍。对我们护理人员而言，尺神经损伤的护理绝非“打打石膏、换换敷料”这么简单——从损伤即刻的评估到术后5年的功能随访，从疼痛管理到心理重建，每一步都需要“精准、耐心、科学”的介入。今天，我就结合去年收治的一例典型病例，和大家分享急危重症尺神经损伤的全周期护理经验。02病例介绍病例介绍去年11月，我们科收治了32岁的货车司机王师傅。他因夜间追尾事故被紧急送医，查体发现左肘部开放性损伤，可见尺侧腕屈肌部分断裂，创面污染严重；左手小指、环指（无名指）掌指关节过伸、指间关节屈曲（典型“爪形手”），小指外展不能，夹纸试验（+）（用纸片夹在两指间无法夹紧），尺侧一个半手指（小指+环指尺侧）痛觉减退。急诊肌电图提示：左尺神经肘上10cm处传导速度显著减慢（32m/s，正常＞50m/s），波幅降低（2.1mV，正常＞5mV），符合“尺神经不完全性损伤（SunderlandⅢ度）”。王师傅是家里的顶梁柱，受伤后反复说：“护士，我这手还能开货车吗？”他的焦虑、家属的无措，让我们意识到：这不仅是一次神经修复手术，更是一场关乎患者生存质量的“心理保卫战”。03护理评估护理评估面对急危重症尺神经损伤患者，护理评估必须“分秒必争、细致入微”。我们从“损伤即刻-围术期-康复期”三个阶段展开，重点关注以下维度：损伤即刻评估（黄金48小时）主观资料：患者主诉左肘疼痛（VAS评分7分），左手“像戴了麻木的手套”，无法完成“捏硬币”“勾手指”动作。客观资料：①局部体征：肘后尺神经沟处可触及条索状硬结（神经水肿），Tinel征（+）（叩击神经损伤部位出现放射性麻木）；②运动功能：小指外展肌（展小指肌）肌力0级（无法主动活动），骨间肌肌力1级（仅能微动）；③感觉功能：尺侧一个半手指痛觉、温度觉减退，两点辨别觉（2PD）＞15mm（正常＜6mm）；④并发症预警：左前臂肿胀（周径较健侧粗3cm），皮肤张力高，需警惕骨筋膜室综合征。围术期评估（术后1-7天）患者急诊行“尺神经探查+松解+外膜缝合术”，术后评估重点转向：①伤口情况：敷料渗血（少量淡红色渗液），局部皮温36.8℃（健侧36.5℃）；②神经功能变化：术后3天，患者诉小指“有蚂蚁爬的感觉”（感觉恢复早期表现）；③制动效果：长臂石膏托固定于屈肘90、前臂中立位，需检查石膏边缘有无压红（预防尺神经二次卡压）；④心理状态：患者因“手不能动”出现失眠（每晚睡3-4小时），家属因医疗费用焦虑（农村医保覆盖有限）。康复期评估（术后2周-6个月）随着石膏拆除，评估重点转向功能恢复：①运动功能：术后4周，展小指肌肌力2级（可水平移动），骨间肌肌力2+级；②感觉功能：两点辨别觉12mm，痛觉恢复至“针刺能感知但不敏锐”；③日常生活能力（ADL）：可完成“抓握水杯”“拿筷子夹馒头”，但“系纽扣”“用钥匙开锁”仍困难；④潜在风险：患者因急于康复，自行增加锻炼强度，导致肘部肿胀（周径较前粗1cm），需警惕过度训练损伤。04护理诊断护理诊断010203040506基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛（与神经损伤、手术创伤有关）：VAS评分7分（术前）→术后3天降至4分，但夜间静息痛仍明显。躯体活动障碍（与尺神经损伤导致手内在肌肌力下降有关）：ADL评分（巴氏指数）45分（中度依赖）。有失用综合征的危险（与长期制动、神经再生延迟有关）：骨间肌、小鱼际肌已出现轻微萎缩（超声提示肌肉厚度较健侧减少15%）。焦虑（与担心预后、经济压力有关）：SAS焦虑自评量表58分（中度焦虑）。知识缺乏（缺乏尺神经损伤康复知识）：患者认为“锻炼越用力越好”，对神经再生周期（平均1mm/天）无认知。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期-中期-长期”分层目标，并通过“医护-康复-心理”多学科协作落实措施。1.短期目标（术后1周）：疼痛VAS≤3分，伤口无感染，石膏固定有效。疼痛管理：采用“阶梯镇痛”：①基础层：术后6小时开始口服加巴喷丁（300mgtid），针对神经病理性疼痛；②强化层：夜间静息痛时予塞来昔布（200mgqn）；③辅助层：指导患者听轻音乐（偏好的乡村音乐）、进行肘下垫软枕（抬高15促进回流），VAS评分3天后降至2分。石膏护理：每日检查石膏边缘3次（晨起、午间、睡前），发现左肘内侧压红（2cm×1cm），立即用棉垫衬垫并调整石膏松紧；观察手指末梢血运（甲床红润，按压2秒恢复），避免因肿胀导致的血运障碍。护理目标与措施2.中期目标（术后2-8周）：肌力提升至3级（可对抗重力），ADL评分≥70分（轻度依赖）。渐进式功能锻炼：①术后2周（石膏拆除后）：指导“肌肉电刺激+被动活动”——用低频电刺激仪（频率2Hz，强度以肌肉可见收缩为准）刺激展小指肌、骨间肌，每日2次，每次20分钟；同时辅助患者完成“小指外展-内收”“手指分开-并拢”被动训练（每动作10次，3组/天）。②术后4周：过渡到“主动-助力活动”——用橡皮筋套在五指上（阻力0.5kg），练习“手指张开”（对抗橡皮筋阻力），每日3组，每组15次；教患者用健手辅助患手完成“对指”（拇指-小指对捏），增强手内在肌控制力。ADL训练：从“抓握”到“精细操作”：①抓握训练：用不同大小的软球（直径5cm→3cm）练习抓握（每次1分钟，5组/天）；②精细操作：术后6周开始用串珠（直径5mm）练习“捏-放”，从5颗/分钟提升至15颗/分钟（2周目标）。护理目标与措施3.长期目标（术后3-6个月）：肌力≥4级（可对抗部分阻力），两点辨别觉≤8mm，恢复驾驶基本功能（握方向盘、换挡）。神经再生促进：指导口服甲钴胺（1mgtid）持续3个月，联合维生素B1（10mgtid）营养神经；每2周复查肌电图，监测神经传导速度（术后3个月达45m/s，6个月达52m/s）。职业康复介入：联系康复工程师定制“驾驶辅助手套”（掌侧加硅胶垫增强握力），模拟驾驶场景训练（握方向盘3分钟/次，5次/天；换挡动作从空挡→1挡→空挡，10次/组，3组/天）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理尺神经损伤护理中，并发症如同“暗礁”，需“眼观六路、耳听八方”。我们重点监测以下4类并发症：1.神经粘连（最常见，发生率约25%）观察要点：术后4周后，患者诉“手指活动时肘部有牵拉痛”，Tinel征从损伤部位（肘上）向远端（腕部）移动不明显（正常神经再生时Tinel征每月向远端移动1-2cm）。护理措施：①物理干预：每日予肘部超声波治疗（频率3MHz，强度0.5W/cm²）10分钟，软化瘢痕；②手法松解：由康复治疗师行“神经滑动训练”——患者坐位，患侧肩外展90、肘伸直、腕背伸，同时缓慢屈肘（过程中保持腕背伸），每次10秒，5次/组，3组/天，促进神经在周围组织中滑动。肌肉萎缩（进展性，需早期干预）观察要点：小鱼际肌、骨间肌凹陷（肉眼可见），超声提示肌肉厚度每月减少＞5%（正常再生期每月增加2-3%）。护理措施：①增加抗阻训练：术后8周开始用握力器（阻力2kg→5kg）练习抓握，每日3组，每组20次；②营养支持：指导患者每日摄入优质蛋白（鸡蛋2个+瘦肉150g+牛奶250ml），必要时补充支链氨基酸（BCAA）。压疮（石膏/支具固定期高发）观察要点：石膏边缘皮肤发红、破损（王师傅术后第4天出现肘内侧2cm×1cm压红）。护理措施：①动态调整固定：用软尺测量前臂周径（每日1次），肿胀消退后（术后5天周径减少1cm）及时更换小号石膏；②皮肤保护：压红处涂抹赛肤润（含维生素E、油酸），每日3次，2天后压红消退。4.心理性废用（易被忽视，影响康复信心）观察要点：患者因“锻炼效果慢”出现抵触情绪（术后5周拒绝做抓握训练），自述“手没知觉，练也没用”。护理措施：①可视化反馈：用肌电图仪连接患手肌肉，让患者看到“即使没感觉，肌肉也在收缩（波形变化）”；②同伴教育：邀请2年前康复的尺神经损伤患者（已恢复厨师工作）视频连线，分享“从拿不稳勺子到切细丝”的经历，王师傅当天主动要求加练1组。07健康教育健康教育尺神经损伤的康复是“三分治疗，七分护理”，健康教育需贯穿“院前-院中-院后”全程，用患者能听懂的“大白话”传递关键信息。1.院前（急诊阶段）：“王师傅，现在您的手需要‘安静’——别自己活动，我们用石膏固定是为了保护神经，就像给受伤的小树搭支架。疼的时候别忍着，告诉我们，我们有办法缓解。”2.院中（围术期）：“神经长起来像小蜗牛，每天只长1毫米，所以您别急。锻炼要‘循序渐进’——就像学走路，先扶着走，再自己走，最后跑。今天咱们练5次，下周就能练10次。”3.院后（出院3个月内）：“回家后记住‘三不’：不拎重物（＞2kg）、不长时间屈肘（＞30分钟）、不用冷水洗手（避免血管收缩影响血运）。每月来复查肌电图，我们盯着神经长的速度呢！”健康教育4.长期（术后6个月-1年）：“现在您的手能做很多事了，但‘精细活’还得慢慢来。开车时戴我们给的辅助手套，换挡别太用力。如果发现手指又麻又胀，赶紧回来，咱们调整锻炼计划。”08总结总结回想起王师傅出院时的场景：他举着左手说“护士，我能自己系纽扣了！”，家属红着眼眶塞来一兜自家种的橘子——这就是护理工作的意义。尺神经损伤的护理，是一场“与神经再生同步”的