2025 医学急危重症巨幼细胞性贫血护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症巨幼细胞性贫血护理课件01前言前言站在病房走廊，看着监护仪上波动的血氧数值，我总会想起去年那个雪夜——72岁的张阿姨被家属架着送进急诊时，整个人像被抽干了力气，嘴唇泛着青灰，走路时双脚像踩在棉花上。后来我们才知道，她因“胃大部切除术后10年”长期饮食单一，最终确诊为急危重症巨幼细胞性贫血。这个病例让我深刻意识到：巨幼贫虽常被看作“营养缺乏病”，但当叶酸、维生素B₁₂严重匮乏到影响造血与神经功能时，患者可能出现心力衰竭、意识障碍甚至危及生命的急症。巨幼细胞性贫血（MA）是因叶酸或维生素B₁₂缺乏，导致DNA合成障碍的大细胞性贫血。在急危重症阶段，患者不仅有血红蛋白＜60g/L的重度贫血，更可能伴随脊髓亚急性联合变性（如肢体麻木、步态不稳）、舌炎溃疡（进食困难加重营养缺乏）、甚至心肌缺血（贫血性心脏病）等多系统损害。此时，护理工作已不再是单纯的“辅助治疗”，而是与医疗、检验、营养科紧密配合的“生命防线”——从识别早期症状到预防并发症，从纠正营养缺陷到心理支持，每一个护理环节都直接影响患者的转归。前言今天，我将结合临床真实案例，从“评估-诊断-干预-教育”全流程，和大家探讨急危重症巨幼贫的护理要点。02病例介绍病例介绍2024年11月，我们收治了68岁的李叔叔。他的主诉很典型：“乏力3个月，加重伴走路摔跤1周”。家属补充：“老爷子半年前做了直肠癌手术，之后就不敢多吃，天天喝粥吃咸菜，最近半个月连筷子都拿不稳，昨天上厕所直接摔在地上。”急诊查体：体温36.2℃，心率112次/分（静息状态），呼吸22次/分，血压90/55mmHg；面色蜡黄，结膜、甲床苍白；舌面光滑、有散在溃疡，自述“吃饭像吞刀子”；双下肢远端针刺觉减退，闭目难立征阳性（闭眼后身体摇晃）。血常规提示：Hb48g/L（重度贫血），MCV118fl（大细胞性），PLT85×10⁹/L（血小板减少）；血涂片见巨幼变红细胞、分叶核粒细胞（5叶以上占3%）；血清叶酸3.1nmol/L（正常＞6.8），维生素B₁₂89pmol/L（正常＞133）；结合脊髓MRI（提示脊髓后索T2信号增高），确诊为“急危重症巨幼细胞性贫血（叶酸+B₁₂双重缺乏）、脊髓亚急性联合变性”。病例介绍李叔叔的病情发展给我们提了个醒：术后患者、长期素食者、胃肠功能障碍者都是高危人群，当乏力从“爬楼梯喘气”发展为“无法独立行走”，当舌痛影响进食导致营养摄入恶性循环时，必须争分夺秒干预。03护理评估护理评估面对急危重症巨幼贫患者，护理评估需“全面但有重点”——既要抓住贫血与神经损害的核心，又要关注潜在的多器官功能受累。健康史评估（追根溯源）我们首先追问李叔叔的“营养摄入链”：直肠癌术后虽恢复良好，但因担心“发物”不敢吃肉类、鸡蛋，每日饮食以白粥、咸菜为主，持续6个月；既往无酗酒史，但长期服用二甲双胍（可能影响B₁₂吸收）；无消化道出血史（排除失血因素）。这些信息证实：长期营养摄入不足+药物影响吸收是致病主因。身体状况评估（系统排查）STEP1STEP2STEP3STEP4贫血相关：李叔叔静息心率快（代偿性心输出量增加）、血压偏低（有效循环不足），活动后（如坐起）即感心悸、头晕，提示心肌已处于缺血边缘；神经损害：双下肢麻木（周围神经受累）、闭目难立（深感觉障碍）、手指精细动作差（脊髓后索损伤），这些症状若未及时干预可能进展为截瘫；消化系统：舌炎溃疡（影响进食）、腹胀（胃肠黏膜萎缩导致消化功能减退），形成“进食少-营养缺-舌更痛-进食更少”的恶性循环；心理状态：李叔叔反复说“拖累孩子”，家属因病情进展快而焦虑，需警惕抑郁倾向。辅助检查解读（数据支撑）除了血常规、维生素水平，我们重点关注：01网织红细胞计数（治疗后48-72小时上升是疗效标志）；02血清同型半胱氨酸（B₁₂缺乏时升高，叶酸缺乏时也升高）；03血钾（治疗初期大量新生红细胞会“吸钾”，可能诱发低钾血症）；04心电图（ST-T改变提示心肌缺血）。05李叔叔的血钾入院时3.2mmol/L（正常3.5-5.3），这为后续补钾提供了依据。0604护理诊断护理诊断基于评估，我们为李叔叔制定了以下护理诊断（按优先级排序）：活动无耐力——与重度贫血、心肌缺血、神经肌肉损伤有关01在右侧编辑区输入内容依据：Hb48g/L，活动后心悸、头晕；双下肢肌力4级（正常5级），需搀扶行走。02依据：长期低营养饮食，血清叶酸、B₁₂显著降低；舌面溃疡伴疼痛评分（NRS）5分（中度疼痛）。2.营养失调（低于机体需要量）——与叶酸/B₁₂摄入不足、吸收障碍、舌炎导致进食减少有关03依据：闭目难立征阳性，曾跌倒；血压90/55mmHg，坐起时头晕加重（提示体位性低血压）。3.有受伤的危险——与神经感觉障碍、肌力下降、体位性低血压有关疼痛（舌部）——与舌炎、黏膜萎缩有关在右侧编辑区输入内容依据：进食时舌痛评分7分（重度疼痛），影响进食。依据：患者认为“肉类是发物”，拒绝摄入动物性食品；不了解维生素B₁₂需肠道吸收，术后需额外补充。5.知识缺乏（疾病认知、饮食/用药知识）——与文化程度、术后饮食误区有关05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可量化、有时限。我们为李叔叔设定了“1周内舌痛评分≤3分，可自主进食半流质；2周内Hb升至70g/L以上，能独立行走50米；1月内掌握正确饮食方法，无跌倒事件”的阶段性目标，并围绕目标制定措施。改善活动无耐力：“从床上到地面”的渐进式训练急性期（前3天）：绝对卧床，床头抬高15（减少回心血量，减轻心脏负担）；每2小时协助翻身，预防压疮；监测心率（＞100次/分暂停活动）、血氧（＜92%予低流量吸氧）；01过渡期（4-7天）：坐位训练（从每次5分钟→20分钟），床边静坐时指导踝泵运动（促进下肢血液循环，预防深静脉血栓）；02恢复期（8天后）：搀扶行走（每日2次，每次10米→50米），配备四角拐杖（增大支撑面）；训练时家属陪同，护士在旁保护，观察有无头晕、面色苍白，及时终止。03改善活动无耐力：“从床上到地面”的渐进式训练2.纠正营养失调：“吃进去+补上去”双管齐下饮食干预：针对舌痛，予温凉流质（如藕粉、米汤）→半流质（蒸蛋、豆腐脑）→软食（碎肉末、菜泥）；避免辛辣、过热食物（刺激溃疡）；重点补充：叶酸（每日5mg口服）、维生素B₁₂（每日1000μg肌注，连续2周后改每周1次）；因李叔叔胃肠功能弱，B₁₂选择肌注（绕过肠道吸收环节）；营养科协作：制定“高铁+高叶酸+B₁₂”食谱，如猪肝泥（B₁₂丰富）、菠菜粥（叶酸丰富）、猕猴桃（促进铁吸收），每日分6餐（减少单次进食量，减轻舌部负担）。预防受伤：“环境+感觉+体位”三重防护环境改造：病房地面防滑，床栏升起，床旁放置呼叫器（高度＜70cm，方便抓取）；夜间留小灯（避免因黑暗加重平衡障碍）；01体位管理：改变体位时“三步法”（平卧→坐起30秒→站立30秒），监测体位性低血压（坐起后收缩压下降＞20mmHg则暂停）；03感觉训练：用棉签轻触双下肢（刺激触觉），用冷热水交替敷脚（刺激温度觉），每日2次，每次10分钟；02010203缓解舌痛：“局部+全身”联合镇痛01局部用药：0.9%氯化钠+地塞米松5mg+利多卡因5ml含漱（减轻炎症、缓解疼痛），餐后及睡前使用；02全身支持：补充锌剂（促进黏膜修复），维生素C（抗氧化）；03疼痛评估：每日用NRS评分记录，目标3天内降至5分以下，1周内＜3分。知识教育：“打破误区+简化记忆”饮食误区纠正：用图卡展示“发物”的科学定义（中医“发物”≠营养必需），解释“肉类是B₁₂的主要来源，术后更需优质蛋白”；用药记忆法：B₁₂注射“每周一固定时间”（比如每周一下午2点），叶酸“早餐后服用”（与饭同服减少胃肠刺激）；自我监测：教会患者数脉搏（静息心率＞100次/分提示贫血未纠正）、观察大便颜色（黑便提示消化道出血，需警惕）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症巨幼贫的并发症往往“来势汹汹”，需护士具备“预判性思维”。贫血性心脏病（最凶险）表现：活动后呼吸困难加重、夜间阵发性呼吸困难（坐起缓解）、双下肢水肿；护理：监测BNP（脑钠肽，反映心衰程度）、控制输液速度（＜30滴/分）、限制钠盐（＜3g/日）；若出现端坐呼吸，立即予高流量吸氧（4-6L/min），报告医生。脊髓亚急性联合变性进展表现：从“下肢麻木”到“行走困难”，甚至排尿排便障碍；护理：每日评估肌力（下肢从远端到近端）、感觉（痛觉、温度觉、震动觉）；指导家属按摩下肢（从足背→大腿，促进血液循环）；避免烫伤（因感觉减退，患者对高温不敏感）。低钾血症（治疗初期易忽视）表现：乏力加重、腹胀、心律失常（心电图U波）；护理：治疗后前3天每日查电解质，尤其在网织红细胞开始上升时（大量细胞生成需钾）；口服补钾（10%氯化钾溶液，稀释后餐后服），严重时静脉补（浓度＜0.3%，速度＜1g/h）。李叔叔治疗第5天出现腹胀、心率不齐，急查血钾2.9mmol/L，立即静脉补钾并调整饮食（增加香蕉、橙汁），24小时后血钾回升至3.8mmol/L，症状缓解。07健康教育健康教育出院前1周，我们为李叔叔一家开了“家庭护理小课堂”，重点强调“防复发+早识别”。饮食指导：“三多一避免”多吃动物性食品：牛肉、鸡蛋、牛奶（B₁₂主要来源）；01多吃新鲜蔬果：菠菜、芦笋（叶酸丰富），但需“急火快炒”（叶酸易被高温破坏）；02多补维生素C：猕猴桃、橙子（促进叶酸吸收）；03避免：长期素食、过度蒸煮（如粥煮2小时以上会破坏叶酸）。04用药指导：“坚持+监测”B₁₂注射：因李叔叔有胃肠手术史，需终身补充（每月1次肌注）；叶酸：若饮食改善后血清叶酸正常，可停用；定期复查：出院后1个月查血常规、维生素水平，3个月查脊髓功能（肌电图）。030102自我监测：“三个警惕”警惕乏力加重：若“爬2层楼就喘”，可能贫血复发；01警惕肢体麻木：从“脚趾”发展到“小腿”，提示神经损害进展；02警惕舌痛反复：溃疡超过2周不愈，需排除感染或营养再次缺乏。03心理支持：“家属是第一护理员”我们教家属“倾听比安慰更重要”——李叔叔常说“老了没用”，家属需回应：“您好好吃饭，就是帮我们最大的忙”；鼓励参与简单家务（如摘菜、叠衣服），重建自我价值感。08总结总结站在李叔叔出院的病房里，看着他扶着门框慢慢走出去的背影，我想起刚入院时他连从床到椅子都需要搀扶。这32天的护理，让我更深刻理解：急危重症巨幼贫的护理，是“医