2025 医学急危重症流行性乙型脑炎护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症流行性乙型脑炎护理课件01前言前言站在2025年的夏天，我看着急诊科窗外渐起的蚊虫，想起过去三年里参与救治的近20例急危重症流行性乙型脑炎（简称“乙脑”）患者。作为一名从业15年的重症监护室护士，我深刻体会到：乙脑虽已不是新发传染病，但其急危重症病例的高致残、致死率，仍像一把悬在医护和患者家属头顶的“利刃”。乙脑是由乙脑病毒引起的中枢神经系统急性传染病，主要通过三带喙库蚊叮咬传播，好发于夏秋季（7-9月），儿童（尤其10岁以下未接种疫苗者）为高危人群。近年来，随着全球气候变暖与城市化进程加快，蚊虫活动期延长、传播范围扩大，2023年我国南方某省甚至出现成人乙脑聚集性病例——这提示我们：乙脑防控不能仅依赖“儿童疫苗”的传统思维，急危重症护理能力的提升同样关键。前言急危重症乙脑患者常以“高热、抽搐、意识障碍”三联征起病，病情进展迅猛，可在48小时内出现脑疝、呼吸衰竭等致命并发症。护理团队不仅要精准落实“降温、止痉、脱水、呼吸支持”等核心措施，更要像“神经监护师”一样，通过每一次体温测量、每一次瞳孔观察、每一次与家属的沟通，为患者争取“黄金抢救时间”。这，就是我今天要分享的主题——如何以“全流程、个体化”的护理方案，守护急危重症乙脑患者的生命防线。02病例介绍病例介绍去年8月，我参与救治了一名让我至今难忘的患者——12岁的小宇（化名）。他是家里的独子，父母在城郊经营水果店，因居住环境潮湿、蚊虫密集，从未接种过乙脑疫苗（父母误认为“乙脑是‘老病’，现在孩子少得”）。8月10日，小宇因“发热4天，抽搐2次”急诊入院。家属描述：患儿4天前无明显诱因出现发热（最高39.5℃），伴头痛、乏力，自行服用“布洛芬”后体温短暂下降，但反复升高；2天前出现嗜睡，呼之能应但反应迟钝；入院当天凌晨突发全身抽搐（持续约2分钟），伴口周发绀、双眼上翻，急送我院。入院时查体：T40.2℃（肛温），P135次/分，R28次/分（浅快），BP110/70mmHg；深嗜睡状态，压眶反射弱，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝；颈抵抗（+），克氏征（+），双侧巴氏征（+）；四肢肌张力增高，间断出现肢体阵挛。病例介绍辅助检查：血常规WBC12.6×10⁹/L（中性粒细胞78%）；脑脊液压力280mmH₂O（正常80-180mmH₂O），外观清亮，白细胞数220×10⁶/L（淋巴细胞65%），蛋白0.6g/L（正常0.15-0.45g/L），糖和氯化物正常；乙脑病毒IgM抗体（+）；头颅MRI提示“双侧丘脑、基底节区对称性T2高信号”（典型乙脑影像学表现）。入院诊断：流行性乙型脑炎（极期）、中枢性高热、症状性癫痫、颅内高压。治疗方案：予甘露醇（0.5g/kgq6h）脱水降颅压，地西泮（0.3mg/kg）控制抽搐，更昔洛韦抗病毒，冰毯机持续降温（目标体温36.5-37.5℃），同时予丙种球蛋白调节免疫、氨溴索雾化祛痰。03护理评估护理评估面对小宇这样的急危重症患者，我们护理团队立即启动“乙脑急重症护理评估流程”，从“健康史-身体状况-心理社会”三个维度展开系统评估。健康史评估通过与家属详细沟通，我们获取了关键信息：小宇居住环境蚊虫密集（家中无纱窗、未使用蚊帐），近1周有多次蚊虫叮咬史；既往体健，无癫痫、脑炎等病史；乙脑疫苗接种史：仅2岁时接种过1剂（按国家免疫程序应接种2剂，间隔7-10天），属于“未全程免疫”——这正是他感染后病情危重的重要诱因。身体状况评估（动态监测）生命体征：入院时高热（40.2℃）、心率增快（135次/分）、呼吸浅快（28次/分），提示中枢性高热合并代偿性呼吸循环加速；入院后6小时，体温持续39.8℃，呼吸频率升至32次/分，出现叹息样呼吸，需警惕呼吸衰竭先兆。神经系统功能：意识状态从“深嗜睡”进展为“浅昏迷”（压眶无反应），双侧瞳孔直径缩小至2.5mm（对光反射消失），颈抵抗增强，巴氏征（++），提示颅内压进行性升高；肢体阵挛频率增加（每小时2-3次），每次持续时间延长至3-5分钟，存在癫痫持续状态风险。其他系统：因持续高热、意识障碍，小宇无法自主进食，入院时皮肤弹性差、尿量减少（24小时尿量＜300ml），提示轻度脱水；双肺听诊可闻及少量湿啰音（因咳嗽反射减弱，痰液积聚），需警惕坠积性肺炎。123心理社会评估小宇父母文化程度不高（初中毕业），对乙脑认知仅停留在“蚊子咬了会发烧”，对“未全程接种疫苗”的后果毫无概念。入院时，母亲攥着孩子的手哭着说：“早知道该听社区医生的话……”父亲则反复询问：“他会不会变傻？还能上学吗？”两人均表现出明显的焦虑（母亲频繁踱步、父亲血压升至145/90mmHg），且缺乏照护昏迷患儿的经验（如不会翻身、拍背）。04护理诊断护理诊断基于上述评估，我们明确了以下6项核心护理诊断（按优先级排序）：1体温过高（T＞40℃）：与乙脑病毒感染致下丘脑体温调节中枢受损有关。2有受伤的危险：与反复抽搐、意识障碍致自我保护能力丧失有关。3清理呼吸道无效：与意识障碍、咳嗽反射减弱、痰液黏稠有关。4意识障碍（浅昏迷）：与病毒侵犯脑实质致神经元损伤、颅内高压有关。5潜在并发症：脑疝、呼吸衰竭、癫痫持续状态、继发感染：与颅内压升高、中枢呼吸循环调节障碍、免疫功能下降有关。6焦虑（家属）：与患儿病情危重、预后不确定及缺乏疾病知识有关。705护理目标与措施护理目标与措施针对每项护理诊断，我们制定了“可量化、可追踪”的护理目标，并细化为具体操作（以小宇为例）。（一）体温过高——目标：24小时内体温降至38.5℃以下，48小时内维持36.5-37.5℃措施：物理降温：使用冰毯机（设置温度35℃）持续体表降温，冰帽保护头部（避免耳后、枕部冻伤）；每2小时用温水（32-34℃）擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管走行处，每次10-15分钟；禁止酒精擦浴（避免皮肤吸收中毒）。药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚（15mg/kg）肛塞（避免口服致误吸），每4-6小时重复1次；注意观察有无出汗过多、血压下降（小宇用药后30分钟出汗明显，及时更换床单位并补充生理盐水50ml/h）。护理目标与措施环境控制：病房温度维持22-24℃，湿度50-60%；使用空调+风扇（避免直吹）促进空气流通。监测与记录：每30分钟测量肛温（更准确），绘制体温曲线；若体温＞39℃且物理降温无效，联合使用亚低温治疗仪（目标体温34-36℃，持续48-72小时）。（二）有受伤的危险——目标：住院期间无坠床、舌咬伤、关节脱位等外伤措施：安全防护：使用带护栏的多功能病床（升起双侧护栏并上锁），床旁垫软质防护垫；小宇抽搐时，立即取侧卧位，头偏向一侧，用裹纱布的压舌板（或开口器）置于上下臼齿间（避免强行掰开口腔致牙齿损伤），同时双手固定其肩部、髋部（力度适中，防止关节脱位）。护理目标与措施用药护理：遵医嘱予地西泮（0.3mg/kg缓慢静推，＞2分钟）控制抽搐，推注时密切观察呼吸（小宇推注后呼吸频率从32次/分降至24次/分，未出现抑制）；若抽搐持续＞5分钟，立即报告医生予咪达唑仑持续泵入（0.1-0.3mg/kg/h）。（三）清理呼吸道无效——目标：双肺呼吸音清晰，无痰鸣音，SpO₂维持95%以上措施：体位管理：取头高足低位（床头抬高15-30），每2小时翻身拍背（手掌呈杯状，从下往上、由外向内叩击背部），促进痰液松动。气道湿化：予生理盐水20ml+氨溴索15mg雾化吸入（q6h），雾化后及时吸痰；吸痰时严格无菌操作（使用一次性吸痰管，深度不超过气管隆突），每次吸痰时间＜15秒，间隔＞3分钟（小宇吸痰后可吸出白色黏痰约5ml，SpO₂从92%升至97%）。护理目标与措施监测呼吸：持续心电监护（监测SpO₂、呼吸频率及节律），若出现呼吸浅慢（＜12次/分）、叹息样呼吸或SpO₂＜90%，立即通知医生予气管插管+机械通气（小宇入院第3天曾出现SpO₂88%，经紧急吸痰后缓解，未插管）。（四）意识障碍——目标：72小时内意识状态改善（从浅昏迷转为嗜睡），2周内恢复定向力措施：神经功能监测：每1小时评估GCS评分（小宇入院时GCS=6分：睁眼1分，语言1分，运动4分）；每30分钟观察瞳孔（大小、形状、对光反射），若出现一侧瞳孔散大（＞5mm）、对光反射消失，立即警惕脑疝（小宇入院后48小时瞳孔恢复等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝）。护理目标与措施基础护理：每日2次口腔护理（用生理盐水棉球擦拭，避免损伤黏膜）；使用凡士林纱布覆盖双眼（防止角膜干燥），每4小时滴人工泪液；保持会阴部清洁（留置尿管者每日消毒尿道口2次，观察尿液颜色、量）。（五）潜在并发症——目标：住院期间无脑疝、呼吸衰竭等并发症发生措施：脑疝预防：严格控制液体入量（按生理需要量80%计算，小宇每日入量约1200ml），避免快速大量补液；甘露醇需快速静滴（250ml在15-30分钟内滴完），观察有无药液外渗（小宇曾出现手背轻微肿胀，立即更换穿刺部位并予50%硫酸镁湿敷）；若患儿出现剧烈头痛、喷射性呕吐、意识突然加深，立即报告医生（小宇未出现此情况）。护理目标与措施继发感染防控：严格手卫生（接触患者前后用速干手消毒剂），限制探视（每日仅1名家属穿隔离衣探视）；定期送检痰培养、尿常规（小宇住院第5天痰培养提示“肺炎克雷伯菌”，予调整抗生素为头孢哌酮舒巴坦）。（六）焦虑（家属）——目标：3天内家属焦虑评分（SAS）＜50分，掌握基础照护技能措施：健康宣教：用通俗语言解释乙脑病因（“蚊子携带病毒，咬了孩子后病毒进入大脑”）、治疗进展（“今天体温降了0.5℃，是好现象”）、可能预后（“积极治疗后多数孩子能恢复，但可能需要1-3个月康复期”），避免使用“死亡率”“后遗症”等恐吓性词汇。护理目标与措施照护指导：教父母为小宇翻身（“一手托颈肩，一手托臀，两人同时用力”）、拍背（“手要像打鼓一样空心”）、观察抽搐先兆（“孩子眼皮跳、手指抽动可能是要抽了，马上按呼叫铃”），并让他们现场练习（父亲第一次翻身时动作僵硬，我们在旁指导3次后熟练）。心理支持：每天留10分钟与家属单独沟通（“我知道你们很担心，但小宇今天已经能自主吞咽2ml温水了”），鼓励他们表达情绪（母亲哭着说“我们对不起孩子”，我们回应：“现在好好配合治疗，就是对孩子最好的弥补”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理乙脑极期的并发症是“死神的敲门砖”，其中最凶险的是脑疝和呼吸衰竭，需护士具备“秒级反应”能力。脑疝观察要点：意识突然加深（GCS评分下降2分以上）、双侧瞳孔不等大（一侧＞另一侧1mm）、呼吸节律改变（潮式呼吸、抽泣样呼吸）、血压升高（收缩压＞140mmHg）伴心率减慢（＜60次/分）——即“两慢一高”（呼吸慢、心率慢、血压高）。护理对策：立即通知医生，同时快速静滴20%甘露醇（0.5-1g/kg），保持呼吸道通畅（必要时气管插管），予高流量吸氧（4-6L/min），头偏向一侧防止误吸，准备好脑室穿刺包（若药物降颅压无效）。呼吸衰竭观察要点：呼吸频率＜12次/分或＞40次/分，节律不整（间停呼吸、叹息样呼吸），SpO₂持续＜90%（经吸痰、吸氧无改善），血气分析示PaCO₂＞50mmHg或PaO₂＜60mmHg。护理对策：立即予气管插管（经口或经鼻），连接呼吸机（模式选择SIMV+PSV，初始参数：FiO₂50%，潮气量6-8ml/kg，呼吸频率20次/分）；密切监测呼吸机参数（气道压、分钟通气量），每2小时听诊双肺呼吸音；若出现人机对抗，遵医嘱予肌松药（如维库溴铵）。继发感染观察要点：体温下降后复升（＞38℃），痰液变脓性，肺部出现湿啰音，尿管周围有分泌物，血常规WBC＞15×10⁹/L或＜4×10⁹/L。护理对策：严格无菌操作（吸痰、导尿时戴无菌手套），定期更换呼吸机管路（每7天1次）、尿管（每2周1次）；根据药敏结果调整抗生素（小宇痰培养提示肺炎克雷伯菌对头孢哌酮舒巴坦敏感，用药3天后体温降至正常）。07健康教育健康教育乙脑的防控是“治疗+预防”的双轨战，健康教育需贯穿“院前-院中-院后”全程。院前预防（针对健康人群）灭蚊防蚊：清理居住环境积水（花盆底、废旧轮胎、水桶），使用纱窗、蚊帐、电蚊拍；户外活动时穿长袖衣裤，涂抹含避蚊胺（DEET）的驱蚊液（儿童浓度＜10%）。疫苗接种：强调“乙脑减毒活疫苗需接种2剂（8月龄、2周岁各1剂），灭活疫苗需接种4剂（8月龄2剂，2周岁、6周岁各1剂）”，漏种者及时补种（小宇父母出院后带他补种了第2剂疫苗）。院中配合（针对患者家属）急性期照护：告知“禁止强行喂食（易误吸），需经鼻饲或静脉补充营养”；“抽搐时不要按压肢体（易骨折），应立即让孩子侧躺并清理口腔”；“体温＞38.5℃时及时通知护士，不要自行用酒精擦身”。用药配合：解释甘露醇需“快速滴注”（“慢了降颅压效果差，孩子可能脑疝”），地西泮需“缓慢推注”（“快