2025 医学急危重症重症肺炎合并 ARDS 护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症肺炎合并ARDS护理课件01前言前言站在监护室的玻璃窗前，看着仪器上跳动的血氧饱和度从82%勉强升到90%，我轻轻攥了攥手中的护理记录单——这样的场景，在2025年的急危重症护理工作中，依然频繁得让人心头一紧。重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS），这个被称为“呼吸科与ICU交叉地带的难啃骨头”，近年来随着人口老龄化、耐药菌增多及环境因素变化，发病率较十年前上升了23%（据《2024中国急危重症流行病学年报》）。其死亡率虽因早期识别和精准治疗降至35%左右，但每一例患者的救治，都像在走一条铺着荆棘的钢丝：既要与炎症风暴抢时间，又要与呼吸衰竭拼细节，而护理，正是这条路上最贴近患者的“安全绳”。前言作为在ICU摸爬滚打了12年的护士，我见过太多这样的患者：入院时还能断断续续说“喘不上气”，24小时内就可能因肺泡塌陷、肺顺应性骤降陷入昏迷；也见过通过精准护理，从ECMO上撤机后笑着说“终于能闻见消毒水味”的康复者。今天，我想以一例典型病例为线索，和大家聊聊这类患者的护理全流程——从评估到干预，从并发症预防到心理支持，每一步都藏着“以人为主”的专业智慧。02病例介绍病例介绍2024年11月，我们科收了一位让我印象深刻的患者老周——68岁，退休教师，有30年吸烟史，2型糖尿病史10年。家属说他“感冒”5天，起初只是咳嗽、低热，自行服用头孢后没好转，3天前开始“喘气像拉风箱”，昨夜突然意识模糊才送急诊。急诊查血气分析：pH7.28，PaO₂52mmHg，PaCO₂48mmHg，氧合指数（PaO₂/FiO₂）173（正常值≥300）；胸部CT提示双肺弥漫性磨玻璃影，右肺可见实变区，符合“重症肺炎”；血常规显示白细胞18×10⁹/L，降钙素原（PCT）3.2ng/mL（提示细菌感染）；床边心脏超声排除心源性肺水肿。结合柏林标准（氧合指数≤300，正压通气下），确诊“重症肺炎合并ARDS（中度）”。病例介绍收入ICU时，老周已经处于浅昏迷状态，自主呼吸微弱，立即予经口气管插管接有创呼吸机辅助通气（模式：容量控制+PEEP8cmH₂O，FiO₂60%）。我至今记得他老伴攥着我手腕说的话：“闺女，他平时最要面子，现在插着管子不能说话，你们多和他说说话……”这句话，后来成了我们护理时的重要提醒。03护理评估护理评估面对老周这样的患者，系统、动态的护理评估是一切干预的基础。我们的评估分四步走：病史与治疗背景评估通过家属主诉、急诊病历及用药记录，明确老周的“高危因素链”：吸烟（气道防御受损）+糖尿病（免疫抑制）+未规范抗感染（自行用药导致可能的耐药）→普通肺炎进展为重症→炎症因子风暴诱发ARDS。这为后续预防VAP（呼吸机相关性肺炎）、控制血糖提供了依据。身体状况动态评估呼吸功能：机械通气下，观察胸廓起伏是否对称，听诊双肺呼吸音（老周右肺底湿啰音明显）；监测气道压（平台压28cmH₂O，接近ARDS患者安全上限30cmH₂O）、潮气量（6ml/kg理想体重，符合肺保护性通气策略）；每2小时记录氧合指数（FiO₂60%时，PaO₂85mmHg，氧合指数141，提示中度ARDS）。循环功能：持续监测中心静脉压（CVP8mmHg，正常）、心率（110次/分，偏快）、血压（110/70mmHg，需警惕低血容量）；观察皮肤温度（四肢微凉）、尿量（每小时30ml，提示肾灌注尚可）。神经功能：GCS评分9分（睁眼2分，语言3分，运动4分），疼痛刺激有肢体回缩，提示浅昏迷状态，需警惕缺氧性脑损伤或镇静药物影响。辅助检查结果整合除了血气和CT，老周的痰培养48小时回报为肺炎克雷伯菌（ESBL阳性），对亚胺培南敏感；D-二聚体2.5μg/mL（偏高，提示高凝状态）；C反应蛋白（CRP）180mg/L（炎症活跃）。这些结果像拼图，拼出了“感染未控制-炎症风暴-肺损伤-高凝”的病理链条。心理与社会支持评估老周老伴全程陪同，虽焦虑但配合度高；儿子在外地，每日视频关注；老周本人退休前是教师，性格开朗，有较强的沟通需求（家属提到他平时“话多”）。这提示我们：除了生理护理，心理支持要兼顾“患者-家属”双向需求。04护理诊断护理诊断010203040506基于评估，我们列出了5项优先护理诊断（按马斯洛需求层次排序）：气体交换受损：与肺泡水肿、透明膜形成导致通气/血流比例失调有关（主要依据：氧合指数141，PaO₂降低）。清理呼吸道无效：与意识障碍、气道分泌物增多及人工气道建立有关（主要依据：吸痰时可见黄色黏痰，量约5ml/次，听诊有痰鸣音）。潜在并发症：气压伤/容积伤：与机械通气时平台压接近30cmH₂O有关（主要依据：ARDS肺“小肺”特征，易发生肺泡过度膨胀）。有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、机械通气镇静状态有关（主要依据：Braden评分12分，属于中度风险）。焦虑（家属）/恐惧（患者）：与病情危重、沟通障碍有关（主要依据：老伴反复询问“能不能好”，患者对吸痰等操作有肢体抵抗）。05护理目标与措施护理目标与措施目标1：72小时内氧合指数提升至200以上，PaO₂≥80mmHg（FiO₂≤50%）措施：肺保护性通气策略落实：严格维持潮气量6ml/kg（老周理想体重65kg，潮气量设定390ml），平台压＜30cmH₂O（实时监测，必要时降低潮气量）；PEEP从8cmH₂O逐步上调至10cmH₂O（根据肺复张手法后的氧合反应调整）。俯卧位通气：每日16小时（6:00-22:00），每2小时轴线翻身预防压疮，同步监测心率、血压（俯卧位时CVP上升至10mmHg，予调整体位角度后恢复）；观察颜面部、眼部受压情况（使用硅胶垫保护，每4小时检查一次）。护理目标与措施炎症反应调控：配合医生完成“集束化治疗”：严格控制血糖（目标7.8-10.0mmol/L，每2小时测指尖血糖，胰岛素泵维持）；遵医嘱输注人血丙种球蛋白（0.4g/kg/d），减轻炎症因子风暴。目标2：保持气道通畅，痰液量＜10ml/24h，听诊无明显痰鸣音措施：精准吸痰：采用“按需吸痰”（听诊有痰鸣音或气道压升高时），避免过度刺激；吸痰前予纯氧2分钟，负压控制在-80~-120mmHg（成人），每次吸痰时间＜15秒；使用密闭式吸痰管（减少氧合波动），吸痰后评估心率、SpO₂变化（老周曾因吸痰出现SpO₂从92%降至85%，后续调整为边退管边吸痰，缩短操作时间）。护理目标与措施气道湿化：设置温湿交换器（HME）温度37℃，湿度100%，每日检查冷凝水（避免反流导致VAP）；雾化吸入乙酰半胱氨酸（2次/日），稀释痰液。体位引流：清醒时（老周3天后意识转清）予半卧位（30），配合拍背（从下往上、由外向内），促进痰液排出。目标3：住院期间不发生气压伤（如气胸、皮下气肿）措施：实时监测气道压力：每小时记录峰压（25cmH₂O）、平台压（28cmH₂O），若平台压＞30cmH₂O，立即报告医生调整参数（如降低潮气量至350ml，增加呼吸频率至22次/分）。护理目标与措施观察气压伤征象：每4小时触诊颈部、胸壁（老周未出现皮下气肿），听诊双肺呼吸音是否对称（右侧始终弱于左侧，与实变有关）；若患者突然出现SpO₂下降、血压降低，立即查床旁胸片（排除气胸）。目标4：住院期间皮肤完整，Braden评分≥14分措施：动态评估：每24小时重新评估Braden评分（老周第3天意识转清后，评分升至14分）；重点观察骶尾部、枕部、气管插管固定处（使用水胶体敷料保护）。体位管理：每2小时轴线翻身（使用气垫床，压力交替模式），侧卧位时背部垫软枕（30倾斜，避免90侧卧位增加局部压力）；俯卧位时，胸腹部、髂前上棘处垫软枕（分散压力）。护理目标与措施营养支持：入院第2天开始鼻饲肠内营养（瑞代，50ml/h），逐步增加至100ml/h（目标2000kcal/d）；监测前白蛋白（第7天从15g/L升至20g/L，提示营养改善）。目标5：3天内家属焦虑评分（GAD-7）≤10分，患者能通过非语言方式表达需求措施：家属支持：每日10:00固定沟通时间（由责任护士和主管医生共同参与），用“病情-进展-计划”（SBI）模式告知：“老周今天氧合指数涨到180了，我们计划明天尝试降低FiO₂至50%；痰培养结果显示抗生素有效，体温从38.5℃降到37.8℃”。发放《ARDS患者家属手册》（图文版，含常见问题解答），建立家属微信群（每日发送1张患者清醒时的照片，配文字：“老周今天和我们点头了”）。护理目标与措施患者沟通：老周意识转清后，制作“沟通板”（含“想喝水”“疼”“累”等关键词），配合手势、眼神交流；吸痰前解释：“老周，我们要给您清理痰液，可能有点难受，坚持15秒就好”；每日晨间护理时播放轻音乐（家属提供的老周喜欢的民歌），握着他的手说：“今天您比昨天更有力气了，我们一起加油”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在老周的治疗过程中，我们重点防范了以下3类并发症：呼吸机相关性肺炎（VAP）观察要点：体温＞38℃，气道分泌物变脓（黄色/绿色），白细胞＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L，胸片新出现浸润影。护理对策：落实“VAPbundle”：抬高床头30（除俯卧位外）；每日评估拔管指征（老周第5天尝试自主呼吸试验（SBT）成功，顺利拔管）；口腔护理（氯己定含漱液，每6小时一次）；避免胃内容物反流（鼻饲时检查胃残留量，＞200ml时暂停并遵医嘱使用促胃肠动力药）。深静脉血栓（DVT）观察要点：双下肢周径差＞2cm，皮肤发红、皮温升高，D-二聚体持续升高（老周第4天D-二聚体3.2μg/mL）。护理对策：使用间歇充气加压装置（IPC），每日18小时；被动活动双下肢（每2小时一次，踝泵运动10次/侧）；遵医嘱予低分子肝素4000IU皮下注射（每日一次），监测APTT（维持在正常1.5-2.5倍）。ICU获得性肌无力（ICU-AW）观察要点：脱机困难，肢体肌力下降（老周拔管后评估握力：左手3级，右手4级）。护理对策：早期康复介入（拔管后第2天开始床上坐起训练，第3天在护士辅助下床边站立）；营养支持（增加蛋白质摄入至1.2g/kg/d）；避免长时间大剂量使用肌松药（老周仅在俯卧位时短期使用顺阿曲库铵）。07健康教育健康教育老周转出ICU前（住院第14天），我们针对他和家属做了分阶段健康教育：急性期（住院1-7天）家属：强调“严格手卫生”（接触患者前后用速干手消）、“观察病情变化”（如呼吸频率＞30次/分、口唇发绀立即呼叫护士）。患者（意识转清后）：教会“有效咳嗽”（深吸气后屏气2秒，用力咳嗽）、“腹式呼吸训练”（手放腹部，吸气时鼓起，呼气时收缩）。恢复期（转出ICU-出院）用药指导：详细说明抗生素（莫西沙星，餐后服用）、降糖药（二甲双胍，随餐）的用法、副作用（如抗生素可能引起腹泻，需及时报告）。康复计划：制定“每日活动量表”（从室内慢走5分钟/次，每日3次，逐步增加至15分钟/次）；建议接种23价肺炎球菌疫苗（降低复发风险）。随访安排：预约出院后1周、1个月、3个月的门诊复查（重点查肺功能、胸部CT），留下科室联系电话（“有任何不舒服，哪怕是半夜，也可以打护士站电话”）。老周出院时，握着我的手说：“闺女，我现在能自己走到电梯口了，多亏你们每天教我练呼吸。”他老伴在旁边抹眼泪：“我们现在知道了，以后感冒可不敢自己乱吃药了。”08总结总结从老周的案例中，我深刻体会到：重症肺炎合并ARDS的护理，是“技术+温度”的双重考验。我们既要精准落实肺