2025 医学急危重症重症上消化道大出血护理课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍03护理评估——从“细枝末节”中捕捉危险信号04护理诊断——从评估到问题的“精准翻译”05护理目标与措施——分秒必争的“生命保卫战”06并发症的观察及护理——“未雨绸缪”才能转危为安07健康教育——“出院不是终点，而是健康管理的起点”08总结目录2025医学急危重症重症上消化道大出血护理课件01前言前言凌晨三点的抢救室，心电监护仪的警报声划破寂静。我站在病床旁，看着患者张先生因呕血而苍白的脸，他的妻子攥着我的衣袖，声音带着哭腔：“护士，他怎么突然吐这么多血？”这样的场景，在急诊科工作的这十年里，我见过太多次——上消化道大出血，这个被称为“消化科急行军”的急症，以其起病急、进展快、死亡率高的特点，始终是我们护理工作中的“硬仗”。根据《中国上消化道出血专家共识（2023）》数据，我国急性上消化道大出血的年发病率约为（100-180）/10万，其中约10%-15%的患者会因失血性休克或并发症死亡。而在这生死时速的抢救中，护理团队的快速反应、精准评估与全程干预，往往是决定患者预后的关键。今天，我想以临床中真实的病例为线索，和大家分享重症上消化道大出血的护理全流程——从接到患者的第一刻，到康复出院的健康教育，每一个细节都可能成为生命的“关键节点”。02病例介绍病例介绍去年深秋的一个夜班，我们接诊了58岁的张先生。他被120送来时，急诊平车上的中单已被鲜血浸透。家属说：“他有乙肝肝硬化8年，平时吃着抗病毒药，今天晚饭后突然呕了半盆血，是鲜红色的，还解了两次黑便，人都站不稳了。”入院时评估：体温36.2℃，脉搏128次/分（细速），呼吸24次/分，血压82/50mmHg；意识模糊，皮肤湿冷，巩膜轻度黄染，口腔内可见血性分泌物；腹部膨隆（移动性浊音阳性），肝肋下未及，脾肋下3cm；急诊血常规：血红蛋白65g/L（正常130-175g/L），血小板52×10⁹/L；血尿素氮12.3mmol/L（正常2.9-7.5mmol/L）；急诊胃镜提示：食管胃底静脉曲张破裂出血（F3级，可见活动性渗血）。病例介绍治疗经过：入院后立即开通两条静脉通路（一条中心静脉置管），予醋酸奥曲肽持续泵入降低门脉压力，输注红细胞悬液4U+血浆200ml扩容；内镜下食管静脉套扎术+组织胶注射止血；术后转入ICU监护，48小时后生命体征平稳，转回普通病房。03护理评估——从“细枝末节”中捕捉危险信号护理评估——从“细枝末节”中捕捉危险信号面对上消化道大出血患者，护理评估不是简单的“量血压、数脉搏”，而是需要像“侦探”一样，从每一个细节中判断出血速度、出血量及潜在风险。结合张先生的案例，我们的评估分为四个维度：病史与诱因评估“他平时有没有规律复查肝功能？最近有没有吃硬的、烫的食物？有没有用力排便？”这是我接诊时必问的问题。张先生的肝硬化病史、近期曾因“胃胀”自行停用普萘洛尔（降门脉压力药物）、当晚吃了油炸花生米（粗糙食物），都是静脉曲张破裂的直接诱因。身体状况评估——“五看”定轻重看呕血与黑便：张先生呕血为鲜红色（提示出血速度快，血液未与胃酸充分反应），量约800ml（根据呕吐物容器估算）；黑便为柏油样（提示血液在肠道停留时间较长），两次总量约400ml。01看生命体征：血压＜90/60mmHg、心率＞120次/分、尿量＜0.5ml/kg/h，都是休克早期的“信号灯”。张先生入院时血压82/50mmHg、心率128次/分，已处于休克代偿期。02看意识状态：从烦躁到淡漠，是脑灌注不足的表现。张先生入院时呼之能应但回答迟缓，提示中度失血（失血量约占循环血量20%-30%）。03看皮肤黏膜：湿冷、苍白、甲床发绀，都是外周循环衰竭的体征。他的四肢皮肤触之冰凉，按压甲床后回血时间＞3秒（正常1-2秒）。04身体状况评估——“五看”定轻重看伴随症状：肝硬化患者若出现扑翼样震颤、嗜睡，需警惕肝性脑病（出血后肠道积血分解产氨增加）；剧烈腹痛需排除消化性溃疡穿孔——张先生无这些表现，但腹胀明显（腹水+肠道积血），需警惕腹腔压力升高影响呼吸。辅助检查解读血常规中的血红蛋白（Hb）是评估失血量的重要指标，但需注意：急性出血早期（2-3小时内）Hb可能无明显下降（血液尚未稀释）；血尿素氮（BUN）升高（肠源性氮质血症）提示出血部位在幽门以上；凝血功能（PT、APTT）异常（如张先生的血小板52×10⁹/L）会增加再出血风险。心理社会评估“我是不是快死了？”张先生清醒后第一句话让人心疼。大出血的突发、濒死感、对治疗的未知，常导致患者出现恐惧、焦虑；家属的慌乱（如张先生妻子反复翻找病历、追问“会不会留后遗症”）也会影响照护质量。我们需要同时评估患者的心理状态（SAS焦虑量表评分）和家属的支持能力。04护理诊断——从评估到问题的“精准翻译”护理诊断——从评估到问题的“精准翻译”恐惧与突发大量出血、濒死感有关（患者反复询问“会不会死”，SAS评分58分）4潜在并发症：再出血与食管静脉曲张破裂未完全控制、凝血功能异常有关（胃镜提示活动性渗血，血小板52×10⁹/L）5基于上述评估，我们为张先生梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：1体液不足与上消化道大量出血致血容量减少有关（首要问题：血压82/50mmHg，Hb65g/L）2组织灌注无效（外周、肾、脑）与失血性休克致微循环障碍有关（皮肤湿冷、尿量＜30ml/h、意识模糊）3潜在并发症：肝性脑病与肠道积血分解产氨增加、肝功能受损有关（肝硬化病史，血氨38μmol/L（正常9-33））605护理目标与措施——分秒必争的“生命保卫战”护理目标与措施——分秒必争的“生命保卫战”针对护理诊断，我们制定了“急救-稳定-康复”三阶段目标，措施细化到“每15分钟”“每2小时”的动态调整。急救阶段（0-2小时）：快速扩容，控制出血目标：30分钟内纠正休克，1小时内控制活动性出血。快速补液管理：开通两条静脉通路（一条中心静脉），一条用于快速补液（生理盐水/林格液，初始30分钟内输注500-1000ml），另一条用于止血药物（奥曲肽0.1mg静推，后0.2mg/h持续泵入）。密切观察CVP（中心静脉压），维持在5-12cmH₂O（张先生CVP初始3cmH₂O，补液后升至8cmH₂O）。小经验：外周静脉塌陷时，可选择肘正中静脉或股静脉穿刺，避免因穿刺延迟延误补液。止血护理：急救阶段（0-2小时）：快速扩容，控制出血内镜治疗是关键，但术前需做好准备：禁食水、胃肠减压（抽出胃内积血，减少误吸风险）、备血（张先生输注红细胞4U+血浆200ml）。术后观察呕血是否停止、黑便次数及性状（张先生术后6小时未再呕血，12小时后排暗红色血便1次，量约200ml，提示肠道积血排出）。体位与氧疗：去枕平卧位，头偏向一侧（防误吸），下肢抬高15-30（增加回心血量）。予高流量吸氧（4-6L/min），维持SpO₂＞95%（张先生SpO₂初始92%，吸氧后升至98%）。稳定阶段（2-48小时）：监测预警，预防再出血目标：48小时内未发生再出血，生命体征平稳（BP≥90/60mmHg，HR≤100次/分，Hb≥80g/L）。再出血预警观察：每15-30分钟记录生命体征，若出现“三升高一降低”（HR↑、BUN↑、肠鸣音↑；BP↓），需警惕再出血。张先生术后8小时HR突然升至115次/分，BP降至85/55mmHg，伴烦躁，立即复查Hb72g/L（较前下降），考虑再出血可能，紧急联系医生行急诊胃镜，发现套扎处渗血，予钛夹止血后缓解。药物护理：奥曲肽需持续泵入（不可中断），观察有无腹痛、腹泻（药物副作用）；质子泵抑制剂（如奥美拉唑）需静脉推注（pH值高，避免与其他药物配伍）；利尿剂（如呋塞米）需监测电解质（张先生因腹水予呋塞米20mg静推，每日监测血钾，防止低血钾诱发肝性脑病）。稳定阶段（2-48小时）：监测预警，预防再出血基础护理：口腔护理（每日2-3次，用生理盐水棉球清洁，避免刺激溃疡）；皮肤护理（每2小时翻身，防压疮，张先生因肝硬化低蛋白血症，骶尾部皮肤轻度水肿，予水胶体敷料保护）；排便管理（保持大便通畅，避免用力排便增加腹压，予乳果糖15mlbid口服）。康复阶段（48小时后）：心理支持，功能恢复目标：患者情绪稳定（SAS评分≤40分），能配合饮食及活动指导。心理护理：张先生清醒后常说“不敢睡觉，怕一闭眼就醒不过来”。我们每天花10分钟陪他聊天，用成功案例鼓励（“上个月有位和您情况类似的患者，现在已经能自己散步了”）；教家属握他的手、轻声安慰；必要时请心理科会诊（SAS评分从58分降至42分）。饮食过渡：出血停止24小时后，予温凉流质（米汤、藕粉，每次50-100ml，每2小时1次）；48小时后改半流质（粥、软面条）；避免过热（＞40℃）、粗糙（坚果、粗纤维蔬菜）、辛辣食物。张先生第一次喝米汤时说：“终于尝到味道了，比山珍海味还香。”活动指导：康复阶段（48小时后）：心理支持，功能恢复绝对卧床期（出血活动期）：床上被动活动四肢（防深静脉血栓）；出血停止后24小时：床上坐起（3-5分钟/次，每日2-3次）；48小时后：床边站立（1-2分钟/次）；逐步过渡到室内行走（需家属搀扶，防直立性低血压）。06并发症的观察及护理——“未雨绸缪”才能转危为安并发症的观察及护理——“未雨绸缪”才能转危为安上消化道大出血的并发症像“隐藏的炸弹”，稍有疏忽就可能前功尽弃。结合张先生的情况，我们重点关注以下3类：窒息——最紧急的并发症观察要点：呕血时突然呼吸急促、发绀、意识丧失。护理措施：呕血时立即头偏向一侧，用吸引器清理口腔（负压40-53.3kPa，避免损伤黏膜）；备气管插管包于床旁（张先生入院时即放置）；休克患者禁用镇吐药（如甲氧氯普胺），以免抑制呕吐反射。0304050102失血性休克——最核心的并发症观察要点：BP＜90/60mmHg、HR＞120次/分、尿量＜0.5ml/kg/h、乳酸＞2mmol/L。护理措施：每小时记录尿量（张先生留置导尿，初始尿量20ml/h，补液后升至45ml/h）；动态监测乳酸（每2小时1次，张先生乳酸从4.2mmol/L降至2.1mmol/L）；避免快速大量补液（易诱发急性左心衰），老年患者需监测肺部湿啰音。肝性脑病——肝硬化患者的“隐形杀手”观察要点：性格改变（张先生从沉默变得多语）、计算力下降（“3+5等于几？”回答“7”）、扑翼样震颤（让其双手平举，腕部突然下垂）、血氨升高（张先生血氨从38μmol/L升至45μmol/L）。护理措施：限制蛋白质摄入（＜40g/日，以植物蛋白为主）；清洁肠道（乳果糖30mlbid口服，或生理盐水灌肠，减少氨吸收）；避免使用镇静剂（如地西泮），可予门冬氨酸鸟氨酸静滴降血氨。07健康教育——“出院不是终点，而是健康管理的起点”健康教育——“出院不是终点，而是健康管理的起点”张先生出院前一天，他妻子拉着我的手说：“护士，我们回家后该注意啥？他这病还会再犯吗？”健康教育不是“发一张纸”，而是要让患者和家属“听得懂、做得到”。我们从“三知道”入手：知道“危险信号”——何时该立即就医？“如果突然呕血、解黑便，或者头晕、心慌、出冷汗，哪怕量不多，也要打120！”我们用图片打印了“报警症状”：①呕血（鲜红色或咖啡渣样）；②黑便（柏油样或暗红色）；③意识模糊；④四肢冰凉。知道“日常禁忌”——哪些事绝对不能做？饮食：禁硬（坚果、脆骨）、禁烫（＞40℃）、禁辣（辣椒、酒精）；01生活：禁用力（排便、咳嗽时轻按腹部）、禁熬夜（保证7-8小时睡眠）、禁情绪激动（生气时先深呼吸10次）；02用药：禁自行停药（普萘洛尔需长期服用，降门脉压力）、禁肝毒性药物（如布洛芬、中药偏方）。03知道“定期复查”——哪些指标必须紧盯？01每1-3个月查血常规（Hb≥100g/L）、肝功能（ALT＜40U/L）、凝血功能（PT＜14秒）；每3-6个月查胃镜（评估静脉曲张程度，必要时再次套扎）；有腹水者每周测体重、腹围（体重增加＞0.5kg/日提示腹水增多）。020308总结总结站在张先生的出院病房，看着他穿着病号服在走廊散步，脸上终于有了血色，我想起入院时那摊触目惊心的鲜血。这十几天的护理，让我更深切地体会到：重症上消化道大出血的护理，是“技