2025 医学急危重症重症肺栓塞护理课件

2025医学急危重症重症肺栓塞护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在ICU摸爬滚打了12年的护理组长，我始终记得带教时老师说过的一句话：“急危重症的护理，拼的是对细节的敏感度，更是对生命的敬畏。”而在所有急危重症中，肺栓塞（PE）就像一颗“不定时炸弹”——它起病急、进展快，若不能在黄金时间内识别和干预，死亡率高达30%。尤其重症肺栓塞（sPE），患者往往合并血流动力学不稳定，右心功能衰竭，每分每秒都在与死神争夺生机。2025年的今天，尽管医学影像技术（如CT肺动脉造影，CTPA）和抗凝溶栓药物的应用已愈发成熟，但临床数据仍提示：早期识别、精准护理干预，仍是降低sPE患者死亡率、改善预后的关键。我曾参与抢救过37例sPE患者，其中29例转危为安，这些经历让我深刻体会到：护理团队的快速反应、系统评估、个性化干预，就像给患者系上了“第二道生命安全带”。前言接下来，我将结合去年11月收治的一例典型sPE患者的全程护理，与大家分享sPE护理的核心要点。02病例介绍病例介绍去年11月的一个夜班，监护仪的警报声划破了凌晨的宁静。“120送来了一位突发胸痛、呼吸困难的患者！”接诊护士的声音带着紧张。我快步走向抢救室，只见患者王女士（58岁）蜷缩在推床上，面色苍白，呼吸急促，频率达32次/分，自述“胸口像压了块大石头，喘不上气”。现病史：患者3天前因左下肢骨折行石膏固定，2小时前如厕时突然出现胸痛、呼吸困难，伴大汗、恶心，无咳嗽、咯血。既往体健，无高血压、糖尿病史，否认吸烟史。入院时生命体征：BP88/52mmHg（右心衰竭导致低血压），HR128次/分（窦性心动过速），SpO₂82%（鼻导管2L/min吸氧下），体温36.8℃。病例介绍辅助检查：D-二聚体5.8μg/mL（正常值＜0.5μg/mL，显著升高提示高凝状态）；血气分析：pH7.48（代偿性碱中毒），PaO₂55mmHg（Ⅰ型呼吸衰竭），PaCO₂30mmHg（过度通气）；心电图：SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波和T波倒置，提示右心负荷增加）；床旁心脏超声：右心室扩大（RV/LV＞1），三尖瓣反流，估测肺动脉收缩压58mmHg（提示肺动脉高压）。关键诊断：急诊CTPA显示左肺动脉主干及右肺下叶动脉多发充盈缺损（确诊肺栓塞），结合血流动力学不稳定（低血压），诊断为“急性高危肺栓塞（sPE）”。治疗方案：立即给予高流量吸氧（10L/min，储氧面罩），静脉推注普通肝素抗凝（80U/kg负荷量），随后持续泵入（18U/kg/h）；联系介入科评估溶栓指征，因患者无出血高危因素（无近期手术、无消化道溃疡），启动尿激酶溶栓（4400U/kg负荷量，随后2200U/kg/h持续12小时）。03护理评估护理评估面对sPE患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的关键指标，又要挖掘潜在诱因。结合王女士的情况，我们从以下维度展开：病史与诱因评估患者因下肢骨折石膏固定3天，属于“制动状态”——这是肺栓塞的重要诱因（骨科术后、长期卧床患者VTE风险增加4-8倍）。进一步追问发现，患者未接受低分子肝素预防（因家属担心“出血”拒绝），这是明确的VTE预防遗漏点。症状与体征动态观察sPE的核心矛盾是“血流动力学不稳定”和“低氧血症”。我们每15分钟记录一次生命体征：循环系统：BP从88/52mmHg逐渐升至95/60mmHg（溶栓后），但仍低于正常；HR波动在110-130次/分（右心负荷未完全缓解）；颈静脉充盈（提示右心衰竭）。呼吸系统：呼吸频率从32次/分降至24次/分（吸氧后），但仍需辅助呼吸（可见三凹征）；肺部听诊未闻及明显湿啰音（与心源性肺水肿鉴别）。外周循环：左下肢石膏固定处皮肤温度正常，无明显肿胀（但需警惕深部静脉血栓）；右下肢足背动脉搏动弱（低灌注表现）。辅助检查与实验室指标追踪除了CTPA的“金标准”，我们重点监测：凝血功能：溶栓前APTT32秒（正常25-35秒），溶栓后2小时APTT升至68秒（需维持在1.5-2.5倍正常值，避免出血）；心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.12ng/mL（轻度升高，提示右心损伤）；动脉血气：PaO₂从55mmHg升至78mmHg（高流量吸氧+溶栓后），但仍需警惕“再灌注损伤”导致的氧合波动。心理与社会因素王女士因突发疾病极度恐惧，反复询问“我是不是快不行了？”，家属在抢救室外哭泣，多次要求“用最好的药”。这提示我们：患者和家属的心理状态已影响配合度，需及时干预。04护理诊断护理诊断01在右侧编辑区输入内容基于评估结果，我们提炼出5项核心护理诊断（按优先级排序）：02依据：呼吸频率32次/分，SpO₂82%（吸氧下），血气分析PaO₂55mmHg。1.低效性呼吸型态与肺血流阻断、通气/血流比例失调、低氧血症有关潜在并发症：出血（与溶栓/抗凝治疗相关）依据：患者接受尿激酶溶栓+普通肝素抗凝，出血风险高（颅内、消化道、穿刺点等）。心输出量减少与右心室负荷增加、心肌损伤有关依据：BP88/52mmHg，HR128次/分，颈静脉充盈，心脏超声提示右心室扩大。焦虑与突发重症、环境陌生、担心预后有关在右侧编辑区输入内容依据：患者反复询问病情，家属情绪激动。01依据：患者及家属术前拒绝低分子肝素预防，对“制动-血栓-肺栓塞”的因果关系不理解。5.知识缺乏（特定疾病）与未接受VTE预防教育、对溶栓抗凝治疗不了解有关0205护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“分阶段、多维度”的护理目标与措施，核心是“稳定生命体征、预防并发症、改善心理状态、普及疾病知识”。（一）低效性呼吸型态：48小时内SpO₂维持≥92%，呼吸频率≤24次/分措施：氧疗管理：初始给予储氧面罩高流量吸氧（10L/min），密切观察SpO₂变化；若SpO₂持续＜90%，立即准备无创通气（模式选择CPAP，压力8-10cmH₂O）。王女士吸氧30分钟后SpO₂升至88%，但仍有三凹征，遂改为无创通气，2小时后SpO₂稳定在93%。体位护理：取半卧位（床头抬高30），减轻膈肌上抬，增加肺通气量；避免压迫腹部（如束紧的床栏），影响呼吸运动。护理目标与措施呼吸训练：指导患者进行“缩唇呼吸”（用鼻深吸气，口缓慢呼气，呼气相＞吸气相2倍），改善肺泡通气。（二）潜在并发症：出血：72小时内未发生显性出血（如呕血、黑便、牙龈出血），隐性出血（血红蛋白下降＜20g/L）措施：用药监测：溶栓期间每2小时监测APTT（目标值50-70秒），根据结果调整肝素泵速；记录尿激酶输注时间（必须持续12小时，不可中断）。王女士溶栓后4小时APTT升至65秒，符合目标范围。护理目标与措施出血观察：每小时检查皮肤黏膜（有无瘀点、瘀斑）、口腔（牙龈出血）、鼻腔（血性分泌物）；观察尿液（颜色、隐血）、粪便（潜血试验）；重点关注意识变化（警惕颅内出血）。王女士溶栓后6小时出现穿刺点渗血（静脉置管处），立即按压15分钟，更换无菌敷料，未再出血。出血应急：备齐鱼精蛋白（对抗肝素）、氨甲环酸（抗纤溶），若出现大出血（如呕血＞500mL），立即通知医生，暂停溶栓/抗凝，配合输血。（三）心输出量减少：24小时内BP维持≥90/60mmHg，HR≤110次/分措施：护理目标与措施容量管理：遵医嘱静脉输注生理盐水（500mL/h），但需警惕右心衰竭患者容量过负荷（监测CVP，目标8-12cmH₂O）。王女士CVP初始为14cmH₂O（提示容量负荷高），调整补液速度为250mL/h后，CVP降至10cmH₂O，BP升至95/60mmHg。药物支持：若BP持续＜90/60mmHg，需使用血管活性药物（如去甲肾上腺素0.05μg/kg/min）。王女士经补液后BP稳定，未使用升压药。右心保护：避免患者用力（如排便），以免增加右心负荷；必要时给予缓泻剂（乳果糖10mL口服）。（四）焦虑：24小时内患者焦虑评分（SAS）从65分（重度焦虑）降至50分（轻度护理目标与措施焦虑）措施：有效沟通：主动介绍治疗进展（如“您的氧饱和度已经从82%升到93%了，说明治疗有效”），用通俗易懂的语言解释“溶栓是为了打通堵塞的血管”，避免使用“危险”“可能”等模糊词汇。家属参与：安排家属短暂探视（穿隔离衣），让患者听到家属的鼓励（如“我们都在等你回家”）；同时向家属说明病情的“可治性”（sPE死亡率虽高，但及时溶栓可降至8%），缓解其恐慌。环境安抚：调暗抢救室灯光，减少仪器噪音（如关闭不必要的警报音），播放轻柔的背景音乐（如流水声），帮助患者放松。护理目标与措施（五）知识缺乏：出院前掌握“VTE预防”“抗凝注意事项”核心要点措施：一对一教育：用图文手册讲解“制动→血流缓慢→血栓形成→肺栓塞”的链条，强调“早期活动”的重要性（如床上踝泵运动）。用药指导：演示低分子肝素的注射部位（脐周2cm外，左右交替），告知“注射后不揉按”；强调华法林需定期监测INR（目标2-3），避免食用大量绿色蔬菜（含维生素K，对抗药效）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理sPE患者的并发症可分为“治疗相关”（出血）和“疾病进展相关”（再栓塞、右心衰竭），需重点警惕：出血观察要点：显性出血：皮肤瘀斑、牙龈渗血、鼻出血、黑便、血尿、呕血；隐性出血：血红蛋白进行性下降（如6小时内下降＞20g/L）、意识改变（颅内出血）、腹痛（腹腔出血）。护理：穿刺后延长按压时间（10-15分钟），避免肌内注射（易形成血肿）；告知患者用软毛牙刷刷牙，避免抠鼻、用力擤鼻涕；若出现呕血，立即头偏向一侧，防止误吸，记录出血量并通知医生。再栓塞观察要点：突发胸痛加重、呼吸困难（SpO₂骤降）、HR＞140次/分、BP下降；D-二聚体再次升高（溶栓后应逐渐下降）；床旁超声提示右心室进一步扩大。护理：严格卧床（溶栓后24小时内），避免按摩下肢（防止血栓脱落）；监测双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），若差值＞2cm提示深静脉血栓（DVT）；一旦怀疑再栓塞，立即通知医生，准备重复CTPA或启动二次溶栓。右心衰竭观察要点：颈静脉怒张加重、肝颈静脉回流征阳性；下肢水肿（按压胫骨前出现凹陷）；尿量减少（＜0.5mL/kg/h）。护理：限制钠盐摄入（＜3g/d），记录24小时出入量（入量≤出量+500mL）；遵医嘱使用利尿剂（呋塞米20mg静脉注射），监测血钾（避免低血钾诱发心律失常）；抬高下肢（高于心脏水平20），促进静脉回流。07健康教育健康教育sPE患者的康复是“医院-社区-家庭”的连续过程，健康教育需分阶段、个性化：急性期（住院1-3天）饮食：清淡易消化（如粥、面条），避免产气食物（豆类、碳酸饮料），防止腹胀影响呼吸；4症状监测：如出现“胸痛加重、咯血、意识模糊”，立即按呼叫铃。5核心目标：配合治疗，避免加重病情。1内容：2绝对卧床（溶栓后24小时内），床上活动需避免突然坐起、翻身过猛；3恢复期（住院4天至出院）核心目标：预防复发，掌握自我管理。内容：抗凝治疗：强调“按时服药”的重要性（如华法林漏服＜12小时需补服，＞12小时跳过），避免自行停药（停药后VTE复发风险增加3-5倍）；活动指导：从床上踝泵运动（每日3次，每次10分钟）过渡到床边坐立（每次5分钟）、室内行走（每日2次，每次10步），避免长时间静坐（＞1小时需活动下肢）；随访计划：出院后1周复查INR（华法林）或抗Xa因子（新型口服抗凝药），1个月复查D-二聚体、心脏超声。家庭阶段（出院后）核心目标：长期预防，识别危险信号。内容：穿着医用弹力袜（膝长型，压力20-30mmHg），尤其是长途旅行时（每1小时活动下肢）；避免吸烟（尼古丁加重血管痉挛）、控制体重（BMI＜24）；紧急联系卡：注明“肺栓塞病史、抗凝药物名称、主诊医生电话”，随身携带。08总结总结回想起王女士出院时的场景：她拉着我的手说，“护士，我现在每天都做踝泵运动，再也不敢随便停药了。”这让我更深刻理解了sPE护理的意义——我们不仅要在抢救时“与时间赛跑”，更要在康复中“为生命续航”。从这例患者的护理中，我总结出sPE护理的三大关键点：快速识别：抓住