2025 医学急危重症重症下消化道大出血护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症下消化道大出血护理课件01前言前言站在护士站的电子屏前，看着「急诊收住：下消化道大出血」的提示信息跳出，我习惯性地摸了摸白大褂口袋里的脉搏血氧仪——这是我们科应对急危重症患者的「老伙计」。作为从业12年的急诊重症监护室（EICU）护士，我太清楚下消化道大出血的凶险：它起病急、进展快，短时间内失血量可达全身血容量的30%以上；它病因复杂，结直肠肿瘤、炎症性肠病、血管畸形、憩室出血等都可能是「幕后推手」；更关键的是，它常与上消化道出血混淆，容易延误救治——而每延误1分钟，患者的死亡率就上升3%。2025年的临床数据显示，下消化道大出血在急危重症中的占比已从5年前的8.7%升至12.3%，其中65岁以上患者占比超60%，合并心脑血管基础病者死亡率高达18.6%。这些数字背后，是一个个被血色警报打破的深夜，是家属颤抖着签署病危通知书的手，更是我们护理团队必须「分秒必争、精准施策」的使命。今天，我想用一个真实的病例，和大家聊聊这类患者的护理全流程——从评估到干预，从并发症预防到康复指导，每一步都关乎生死。02病例介绍病例介绍去年11月的一个雨夜，120送来了68岁的张叔。他蜷在平车上，面色蜡黄如旧报纸，老伴攥着浸透鲜血的棉垫哭着说：「从下午开始拉了5次血便，都是暗红色，最后一次还有血块……」我快速扫了眼转运病历：主诉「反复血便6小时，伴头晕、心悸」；既往史：高血压10年（规律服用氨氯地平）、2型糖尿病5年（二甲双胍）、1年前因「结肠息肉」行内镜下切除术；近3天自行服用阿司匹林（因「膝关节痛」）。推进入EICU时，张叔的血压已跌至82/50mmHg，心率128次/分，血氧92%（未吸氧），四肢湿冷如冰。我摸了摸他的脉搏——细弱得像风中的丝弦。急查血常规：血红蛋白62g/L（正常130-175g/L），红细胞压积21%；凝血功能：国际标准化比值（INR）1.8（正常0.8-1.2）；床边心电图提示窦性心动过速。胃肠外科急会诊后，床旁肠镜显示：距肛门35cm处可见一约2cm×1.5cm的溃疡面，表面血管喷血——考虑「结肠溃疡并活动性出血」。病例介绍「立即建立双静脉通道！晶体液+红细胞悬液快速输注！」医生的指令像鼓点，我们的动作快得几乎带起风：左上肢留置20G静脉留置针，右锁骨下静脉穿刺置管（便于监测中心静脉压）；同时采集动脉血做血气分析（结果提示代谢性酸中毒，BE-5.2mmol/L）；肛管留置，连接引流袋记录每小时出血量——第一小时就引出了400ml暗红色血便。张叔在补液过程中突然抓住我的手，声音发颤：「护士，我是不是快不行了？」我蹲下来，握着他冰凉的手：「叔，我们正在给您止血、补能量，您先放松，有我们在呢。」他的瞳孔微微收缩，我知道，恐惧比失血更消耗体力，这也是我们接下来要攻克的「隐形敌人」。03护理评估护理评估面对张叔这样的患者，护理评估必须「立体且动态」——既要抓住当前最紧急的「失血量」，又要追踪「出血原因」；既要关注生理指标，也要评估心理状态。结合临床实践，我总结了「三维评估法」：出血严重程度评估（核心维度）显性失血：观察血便的颜色、性状、频率及量。张叔的血便为暗红色（提示出血部位在结肠或高位直肠），混有血块（说明出血速度快），6小时内失血约1500ml（根据棉垫浸透程度+引流袋记录估算）。隐性失血：监测血红蛋白（Hb）变化。张叔入院时Hb62g/L，2小时后复查58g/L（排除血液稀释因素后，提示仍有活动性出血）。循环状态：血压（收缩压＜90mmHg）、心率（＞120次/分）、尿量（＜0.5ml/kg/h）、四肢末梢温度（湿冷）、毛细血管再充盈时间（＞2秒）——这些指标共同指向「失血性休克代偿期」。病因相关评估（关键维度）病史回溯：张叔有结肠息肉切除史（可能遗留溃疡）、近期服用阿司匹林（抗血小板聚集，加重出血）、糖尿病（影响黏膜修复），这些都是「出血高危因素」。辅助检查：肠镜提示结肠溃疡活动出血，排除了上消化道出血（胃管引流液无血性物）、小肠出血（无柏油样便），明确了出血部位。心理-社会评估（易忽视维度）张叔是退休教师，平时性格开朗，但此次发病突然，他反复问「会不会留后遗症」「是不是癌症」，老伴在一旁抹泪，儿子从外地赶过来的路上不断打电话询问病情——这提示患者及家属存在严重的焦虑、恐惧，甚至可能因信息不对称影响治疗配合度。「评估不是一次性的任务，而是贯穿整个护理过程的动态监测。」这是带教老师常说的话。后来张叔止血后，我们每天评估他的排便情况（是否转黄、有无黑便）、Hb回升速度（每24小时上升10-15g/L为理想）、心理状态（是否愿意主动交流），这些都为调整护理方案提供了依据。04护理诊断护理诊断0102基于评估结果，我们为张叔制定了以下护理诊断（按优先级排序）：在右侧编辑区输入内容1.体液不足与下消化道大量失血、血管通透性增加（休克时）有关依据：血压82/50mmHg，心率128次/分，尿量20ml/h（入院前2小时），Hb62g/L。活动无耐力与失血性贫血、组织缺氧有关依据：患者主诉「头晕、乏力，坐起即眼前发黑」，卧床状态下心率仍＞110次/分。3.焦虑/恐惧与突发严重病情、环境陌生、担心预后有关依据：患者反复询问「会不会死」，家属要求「24小时陪护」，睡眠浅（每小时觉醒1-2次）。4.潜在并发症：失血性休克（进展期）、肠穿孔、水电解质紊乱依据：出血未控制时，休克可能进一步加重；结肠溃疡深达肌层（肠镜提示），存在穿孔风险；大量失血伴补液可能导致低钾（张叔入院时血钾3.2mmol/L）。这些诊断不是孤立的——体液不足会加重活动无耐力，焦虑又会刺激交感神经，导致心率加快、血压波动，形成恶性循环。因此，护理措施必须「多管齐下」。05护理目标与措施护理目标与措施（一）目标1：48小时内纠正体液不足，生命体征平稳（BP≥90/60mmHg，HR≤100次/分，尿量≥0.5ml/kg/h）措施：快速补液：遵循「先晶后胶、先快后慢」原则，前30分钟输注乳酸林格液500ml（张叔体重70kg），同时输注红细胞悬液2U（纠正携氧能力），后根据中心静脉压（CVP）调整速度（目标CVP8-12cmH₂O）。精准监测：每15分钟记录BP、HR、SpO₂；每小时记录尿量（留置导尿）；每2小时复查Hb、HCT（使用床旁血气分析仪）。张叔入院2小时后，BP升至95/60mmHg，HR110次/分，但尿量仍30ml/h，我们及时报告医生，加用小剂量多巴胺（2μg/kg/min）提升肾灌注，4小时后尿量达标（40ml/h）。护理目标与措施止血配合：肠镜下予肾上腺素盐水局部注射+钛夹止血，我们提前准备好内镜耗材、止血药物（如凝血酶冻干粉），术中密切观察患者面色、心率（从115次/分升至130次/分时，立即提醒医生暂停操作，给予吸氧）。（二）目标2：72小时内患者能在协助下完成床边坐起（3分钟/次），无头晕加重措施：活动分级：急性期（0-24小时）绝对卧床，抬高下肢15（促进回心血量）；24-48小时，协助床上翻身（每2小时1次），被动活动四肢（预防深静脉血栓）；48小时后，逐步坐起（从30开始，每次5分钟，每日3次）。张叔第一次坐起时，我们用约束带固定床栏，监测HR从88次/分升至102次/分（未超过基础值20%），允许继续；若超过则立即平卧。护理目标与措施营养支持：出血未控制时禁食，予肠外营养（葡萄糖+氨基酸+脂肪乳）；止血后（肠镜确认无活动性出血），逐步过渡到温凉流质（米汤、藕粉），避免过热（刺激血管扩张）、高纤维（摩擦肠道）。张叔第一次喝米汤时，我特意用勺子小口喂，他说：「比家里的粥还稀，但香。」这让我知道，他的胃肠功能在恢复。（三）目标3：24小时内患者焦虑评分（SAS）从65分降至50分以下（正常＜50分）措施：信息透明：用通俗语言解释病情（「您的结肠有个小溃疡在出血，我们已经用夹子把血管夹住了」），展示肠镜下止血的照片（避免血腥画面），告知「接下来3天是关键观察期，我们会24小时守着您」。护理目标与措施情感支持：允许老伴穿隔离衣坐在床边拉着手；我查房时会多停留2分钟，问问他「以前教什么课」「孙子多大了」——聊起孙子，他的眼睛亮了：「4岁，特爱问为什么。」这成了我们后来的「固定话题」，每次他情绪低落，我就说：「等您好了，回去给孙子讲为什么天空是蓝的呀？」环境调整：减少监护仪报警音量（但不关闭），用床帘分隔空间，夜间调暗灯光（保持应急照明），让他能睡个整觉——睡眠好了，焦虑自然减轻。（四）目标4：住院期间无严重并发症发生（休克指数≤1，无剧烈腹痛、板状腹，血电解护理目标与措施质正常）措施：休克监测：计算休克指数（HR/BP=128/82≈1.56，提示严重休克），每小时复查，目标＜1（张叔4小时后降至1.1，8小时后0.9）。肠穿孔预警：每2小时触诊腹部（有无压痛、反跳痛、肌紧张），倾听患者主诉（「肚子有没有突然变疼？像被刀割一样？」）。张叔曾说「肚脐周围有点发胀」，我们立即做腹部平片（未见膈下游离气体），排除穿孔，考虑为肠积气，予肛管排气后缓解。电解质管理：每6小时查血气（张叔入院时血钾3.2mmol/L），静脉补钾（浓度≤0.3%，速度≤1g/h），同时监测心电图（有无T波低平），36小时后血钾升至4.1mmol/L。护理目标与措施这些措施不是「照本宣科」，而是根据张叔的反应动态调整。比如他补液时出现腹胀（可能因快速输注晶体液），我们就减慢速度，加用胃肠动力药（莫沙必利）；他对留置肛管不适，我们就用凡士林润滑，每4小时更换位置，减少黏膜刺激。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理下消化道大出血的并发症就像「隐形炸弹」，稍有疏忽就可能引爆。结合张叔的救治经验，我总结了3类高风险并发症的观察要点和应对：失血性休克（最常见）观察：除了血压、心率，还要看「意识状态」——张叔入院时能对答，但反应迟钝（问「今天几号」，他想了10秒才说「11号」）；「皮肤花斑」（四肢出现大理石样花纹）是休克加重的信号；「乳酸值」（入院时4.2mmol/L，正常＜2mmol/L）提示组织缺氧。护理：一旦发现乳酸持续＞4mmol/L或上升，立即报告医生，考虑输血（张叔后来输注了新鲜冰冻血浆200ml纠正凝血功能）；同时保持患者头低足高位（休克体位），避免搬运（减少氧耗）。肠穿孔（最凶险）观察：突然出现的「刀割样腹痛」（张叔的溃疡靠近浆膜层，穿孔风险高）；「板状腹」（腹肌紧张如木板）；「肝浊音界消失」（气体进入腹腔）；体温升高（感染迹象）。护理：提前准备好「急诊手术包」，一旦怀疑穿孔，立即禁饮食、胃肠减压（留置胃管）、静脉使用广谱抗生素（头孢哌酮舒巴坦），并联系外科紧急手术（张叔最终未发生穿孔，得益于早期肠镜止血和密切观察）。水电解质紊乱（最易忽视）观察：低钾（乏力、腹胀、心电图U波）、低钠（头痛、嗜睡）、代谢性酸中毒（深大呼吸、呼气有烂苹果味）。张叔入院时因大量失血（含钾的细胞外液丢失）+补液（晶体液不含钾），出现低钾，我们通过「见尿补钾」（尿量＞40ml/h后补钾）和「食物补钾」（止血后喝香蕉泥）双重干预，3天后血钾稳定。护理：记录24小时出入量（精确到ml），尤其是血便量、尿量、补液量；对使用利尿剂的患者（如合并心衰），更要警惕低钾——这是我在另一个患者身上吃过的「亏」：一位75岁奶奶因大出血合并心衰，用了呋塞米后未及时补钾，出现室性早搏，好在发现及时。07健康教育健康教育张叔出院那天，老伴提着一篮土鸡蛋来道谢，我没收，但把写满注意事项的「出院手册」塞给了他：「叔，这比鸡蛋金贵。」健康教育不是「出院时的一张纸」，而是贯穿治疗全程的「生命课」，我分阶段总结了重点：急性期（住院1-3天）配合治疗：「绝对卧床不是娇气，是为了减少出血；禁食不是惩罚，是让肠道休息。」信号识别：「如果觉得心慌加重、眼前发黑，或者大便又变红，一定要按呼叫器——别等，别忍。」恢复期（出院1-4周）饮食指导：从流质（米汤）→半流质（粥、软面条）→软食（蒸蛋、嫩豆腐）过渡，避免粗纤维（芹菜、韭菜）、辛辣（辣椒、酒精）、过热（＞60℃）食物；张叔爱吃火锅，我特意提醒：「清汤锅可以，红汤就算了，肠黏膜还在修复呢。」用药管理：阿司匹林必须停（经医生评估后再决定是否恢复），降压药（氨氯地平）、降糖药（二甲双胍）按时吃，避免漏服（低血糖、高血压都会诱发再次出血）。活动建议：1个月内避免剧烈运动（跑步、提重物），可散步（每天2次，每次10分钟）；排便时不要用力（必要时用开塞露），避免腹压增高。长期管理（出院1个月后）复查计划：3个月后复查肠镜（看溃疡愈合情况），每1-2个月查血常规（Hb保持≥110g/L）。01基础病控制：糖尿病（空腹血糖≤7.0mmol/L）、高血压（BP≤140/90mmHg）要达标，这是预防肠道血管损伤的关键。02预警信号：「如果出现黑便（可能是少量出血）、持续乏力（贫血加重）、体重下降（警惕肿瘤），一定要及时就诊——早一天，少一分风险。」03张叔出院2周后，我打电话随访，他声音洪亮：「今天自己下楼买了菜，老伴说我脸色都红润了！」那一刻，我觉得所有的熬夜、监测、宣教都值了。0408总结总结从张叔的救治到今天的分享，我最深的体会是：重症下消