2025 医学急危重症重症重症安全管理护理课件

2025医学急危重症重症重症安全管理护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在2025年的春天回望，我在ICU工作的第十三个年头里，最深的体会是：急危重症护理早已不是“救命”的单一层面，而是“安全托底、全程护航”的系统工程。国家卫健委2024年统计数据显示，我国急危重症患者年接诊量突破1.2亿人次，其中多器官功能障碍、心脑血管急症占比超60%——这组数字背后，是无数个家庭的期盼，更是对我们护理团队“安全管理”能力的直接考验。记得去年冬天值大夜班时，一位68岁急性心梗合并急性左心衰的患者被推进ICU，血压82/50mmHg，血氧饱和度78%，全身湿冷。当时带教的规培护士紧张到操作失误，差点弄错血管活性药物的剂量。那次事件让我更深刻意识到：急危重症护理的“安全”二字，是基于精准评估的预判力、基于规范流程的执行力，更是基于人文关怀的共情力。今天，我想以一个真实案例为线索，和大家聊聊急危重症安全管理中的护理实践。02病例介绍病例介绍2024年11月20日，我们科收治了患者王某某，男，67岁，因“突发胸痛4小时，意识模糊1小时”由120送入急诊。既往有高血压病史15年（最高180/110mmHg，未规律服药）、2型糖尿病史8年（口服二甲双胍，血糖控制不佳）。急诊查心肌肌钙蛋白I（cTnI）12.6ng/mL（正常＜0.04），心电图示V1-V4导联ST段抬高0.3-0.5mV，诊断为“ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）”，立即行急诊PCI术，植入左前降支支架1枚。术后3小时转入ICU，转入时患者意识嗜睡，呼之能应但反应迟钝，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝；血压92/55mmHg（去甲肾上腺素0.1μg/kgmin维持），心率118次/分（房颤律），呼吸28次/分（浅快），血氧饱和度90%（面罩吸氧10L/min）；双肺底可闻及细湿啰音，双下肢无水肿；留置导尿，尿量30ml/h；皮肤湿冷，肢端发绀。病例介绍这样的患者，就像“行走的警报器”——心脏泵血功能受损、循环不稳定、缺氧状态未纠正，每一个指标都在提示：安全风险极高，护理稍有疏漏就可能触发连锁反应。03护理评估护理评估面对王大爷，我们的评估必须“多维度、动态化”。按照急危重症护理评估的“5+1”原则（生命体征、意识、循环、呼吸、肾功能+心理社会），我和责任护士进行了详细评估：生命体征与循环系统持续心电监护显示：房颤律，心室率波动在105-130次/分，ST段仍有0.1-0.2mV抬高；有创动脉血压（IBP）90/52mmHg（去甲肾上腺素维持），中心静脉压（CVP）14cmH₂O（正常5-12），提示容量过负荷或右心功能不全；四肢皮肤温度：上肢33.2℃（正常35-37），下肢32.8℃，毛细血管再充盈时间4秒（正常＜2秒），提示末梢循环极差。呼吸系统呼吸频率28次/分，节律不规整，可见鼻翼扇动；双肺听诊：左肺底湿啰音较前增多，右肺散在哮鸣音；动脉血气（面罩吸氧10L/min）：pH7.32，PaO₂68mmHg（正常80-100），PaCO₂48mmHg（正常35-45），提示Ⅱ型呼吸衰竭；胸部X线示“双肺纹理增多，左肺下叶片状渗出影”，需警惕急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。神经系统GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），嗜睡状态，对疼痛刺激有定位反应；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；四肢肌力检查：上肢Ⅲ级，下肢Ⅱ级（正常Ⅴ级），需排除脑灌注不足或缺血性卒中。肾功能与内环境术后6小时总尿量180ml（30ml/h），血肌酐（Scr）189μmol/L（正常53-106），尿素氮（BUN）12.5mmol/L（正常2.9-7.5），提示急性肾损伤（AKI）Ⅰ期；血钾4.8mmol/L（正常3.5-5.5），血钠132mmol/L（正常135-145），存在低钠血症。心理与社会支持患者老伴在床旁抹泪，反复说“他平时身体硬朗，怎么突然就这么重”；患者本人清醒时频繁皱眉，攥着我的手说“护士，我是不是挺不过去了”——焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑），家庭支持系统薄弱（子女在外地，3天后才能赶到）。这次评估让我们明确：患者处于“心-肺-肾”多器官功能障碍的早期，循环、呼吸、神经、内环境均存在安全隐患，心理应激进一步加重了生理负担。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们按照首优、中优、次优的顺序梳理护理诊断（参考NANDA-Ⅰ2021版）：首优诊断（威胁生命）气体交换受损：与急性左心衰导致肺泡毛细血管膜通透性增加、肺淤血有关（目标：48小时内PaO₂≥80mmHg，血氧饱和度≥95%）。心输出量减少：与心肌梗死导致心肌收缩力下降、房颤致心室率过快有关（目标：24小时内IBP维持90/60mmHg以上，CVP8-12cmH₂O）。中优诊断（潜在威胁）潜在并发症：心律失常（室速/室颤）、急性肾损伤加重、深静脉血栓（DVT）。有皮肤完整性受损的危险：与循环障碍、长期卧床有关（目标：住院期间皮肤无压疮）。次优诊断（影响康复）焦虑：与疾病危重、环境陌生有关（目标：24小时内焦虑评分≤7分）。知识缺乏：缺乏急性心梗术后康复及用药知识（目标：出院前掌握用药、饮食、活动注意事项）。05护理目标与措施护理目标与措施急危重症安全管理的核心是“精准干预、预防在先”。针对王大爷的情况，我们制定了“分阶段、多维度”的护理方案：紧急期（入院0-24小时）：稳定生命体征，阻断恶性循环改善气体交换No.3体位管理：床头抬高30（半坐卧位），双下肢下垂15（减少回心血量），每2小时轴线翻身（预防压疮同时促进排痰）。氧疗优化：面罩吸氧效果不佳（血氧仍＜90%），遵医嘱改为无创正压通气（NIPPV），参数设置：IPAP12cmH₂O，EPAP5cmH₂O，氧流量10L/min。呼吸监测：每1小时听诊双肺呼吸音，观察有无新增湿啰音；每2小时复查血气，动态调整参数；指导患者“缩唇呼吸”（虽然他意识模糊，但重复指令可形成条件反射）。No.2No.1紧急期（入院0-24小时）：稳定生命体征，阻断恶性循环提升心输出量血管活性药物管理：严格双人核对去甲肾上腺素剂量（0.1μg/kgmin），使用微量泵“双通路”（一路维持、一路备用），每30分钟记录血压、心率、CVP；观察有无药物外渗（局部皮肤苍白、肿胀立即更换穿刺点）。容量管理：根据CVP（14cmH₂O）和尿量（30ml/h），遵医嘱予呋塞米20mg静推（10分钟内推完），30分钟后尿量增至50ml/h，CVP降至12cmH₂O。控制心室率：胺碘酮150mg静推（10分钟）后以1mg/min维持，3小时后心室率降至95-105次/分（目标＜110次/分）。稳定期（24-72小时）：预防并发症，关注细节安全循环系统安全持续心电监护：设置室速（＞130次/分）、室颤报警，每小时查看ST段变化（发现ST段再次抬高0.1mV，立即通知医生）。抗凝管理：术后予低分子肝素4000IU皮下注射（脐周交替注射），观察注射部位有无瘀斑，监测D-二聚体（从12μg/ml降至8μg/ml）、活化部分凝血活酶时间（APTT）（维持在正常1.5-2倍）。稳定期（24-72小时）：预防并发症，关注细节安全肾功能保护尿量监测：每小时记录尿量（目标≥0.5ml/kgh），发现尿量＜25ml/h时，检查尿管是否打折、受压（王大爷曾因躁动导致尿管扭曲，及时调整后尿量恢复）。避免肾毒性药物：与医生沟通，暂停二甲双胍（可能加重乳酸酸中毒），改用胰岛素控制血糖（空腹6-8mmol/L，餐后8-10mmol/L）。稳定期（24-72小时）：预防并发症，关注细节安全皮肤与管路安全压疮预防：使用充气式防压疮床垫，每2小时翻身并记录皮肤情况（骶尾部皮肤Ⅰ期压红，予赛肤润涂抹按摩）；保持床单位干燥（王大爷出汗多，及时更换床单）。管路固定：气管插管（虽然本例是无创，但鼻胃管、尿管、深静脉置管均需妥善固定），标识清晰，班班交接“五固定”（导管深度、外露长度、贴膜完整性、局部皮肤、通畅性）。恢复期（72小时后）：心理支持与功能康复焦虑干预：每天上午10点（患者清醒时段）安排15分钟“家属视频通话”（子女录制鼓励视频），我握着他的手说：“您昨天尿量达标了，今天血氧比前天好多了，我们都在陪着您”；播放轻音乐（他老伴说他平时爱听《茉莉花》），降低环境噪音（监护仪报警调至“柔和模式”）。早期活动：生命体征稳定后（IBP≥90/60mmHg，心率＜110次/分），协助床上坐起（第3天）、床边站立（第5天）、室内行走（第7天），每次活动前评估心率、血压（活动后心率增幅＜20次/分，血压波动＜20mmHg为安全）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症患者的并发症就像“暗礁”，看不见却随时可能触礁。在王大爷的护理中，我们重点关注了以下3类并发症：恶性心律失常观察要点：心电监护的“R-on-T”现象、室早＞5次/分、短阵室速；患者主诉“心慌、头晕”；血压突然下降（＜80/50mmHg）。护理措施：备齐除颤仪（开机状态，电极片在位）、胺碘酮、利多卡因；发现室速立即通知医生，配合电复律（王大爷住院第2天出现短阵室速，立即予胺碘酮静推，10分钟后转为窦性心律）。肺部感染观察要点：体温＞38.5℃，痰液变粘稠、量增多（王大爷第4天痰量从20ml/日增至50ml/日，色黄）；白细胞（WBC）14×10⁹/L（正常4-10），C反应蛋白（CRP）85mg/L（正常＜10）。护理措施：严格手卫生（接触患者前后均用快速手消），无菌吸痰（每次吸痰时间＜15秒，负压＜-300mmHg）；抬高床头30（减少误吸）；遵医嘱留取痰培养（结果提示肺炎克雷伯菌，予头孢哌酮舒巴坦抗感染）。深静脉血栓（DVT）观察要点：双下肢周径差＞2cm（左下肢较右下肢粗3cm），皮肤发红、皮温升高；D-二聚体持续升高（从8μg/ml升至10μg/ml）。护理措施：使用间歇性充气加压装置（IPC），每天2次，每次30分钟；指导家属被动按摩下肢（从足背向大腿方向）；低分子肝素剂量增至5000IU/日（监测APTT无延长）。07健康教育健康教育急危重症的安全管理，不能只靠医护，更要让患者和家属“成为盟友”。我们分三阶段开展健康教育：入院时：建立信任，明确目标“王大爷，您现在的情况我们已经控制住了，但还需要您配合几件事：尽量别用力咳嗽（怕增加心脏负担），有痰我们帮您吸；觉得难受就捏捏这个呼叫器（递到他手里），我们24小时都在。”（老伴在旁，补充：“阿姨，您记着他的药名吗？我们一起核对下，避免弄错。”）治疗中：解释操作，减少恐惧做无创通气时：“这个面罩有点紧，但能帮您把氧气送进肺里，就像给您的肺‘打打气’，等您呼吸稳了就能摘下来。”（王大爷皱眉，我调整面罩松紧度：“现在舒服点吗？我们调松一点，您用鼻子吸气、嘴呼气，对，就这样。”）出院前：强化重点，防患未然“大爷，回家后这三件事必须记住：第一，早上起床先坐3分钟再下地（避免体位性低血压）；第二，硝酸甘油要随身带（示范正确含服方法），胸痛超过15分钟马上打120；第三，吃饭要少油少盐（拿出食物模型，指给他看‘一小勺盐是5克’）。”（子女到场，强调：“你们平时多打电话，他情绪好，恢复就快。”）08总结总结回顾王大爷21天的ICU历程，从入院时的“命悬一线”到出院时的“能自己走回病房”，我最深的感受是：急危重症护理的“安全管理”，是“以患者为中心”的全程守护——它需要我们有“见微知著”的评估力（一个尿量减少可能是肾损伤