2025 医学急危重症重症重症 TICU 护理课件

2025医学急危重症重症重症TICU护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在TICU（创伤/综合重症医学科）的监护室门口，透过玻璃看进去，24小时运转的监护仪、此起彼伏的报警声、医护人员快速却有序的脚步——这里是急危重症患者的“生命战场”。作为从业12年的TICU护士，我深知，在“时间就是生命”的急危重症救治中，护理工作绝非“执行医嘱”这么简单。它是贯穿患者从入院到转出的全周期管理，是对生命体征的精准捕捉，是对潜在风险的提前预判，更是对患者和家属心理防线的温柔守护。2025年，随着人口老龄化加剧、创伤救治技术进步以及多器官功能障碍（MODS）等复杂病例的增多，TICU面临的挑战愈发严峻：患者病情更复杂（如创伤合并感染性休克、ARDS叠加急性肾损伤）、治疗手段更先进（ECMO、CRRT、精准镇痛镇静），这对护理的专业性、细致度和应变能力提出了更高要求。今天，我将以一例典型的急危重症患者护理实践为例，与大家分享TICU护理的核心逻辑与实践要点。02病例介绍病例介绍2024年11月，我们科收治了一位58岁的男性患者，主诉“车祸致全身多处外伤3小时，意识模糊1小时”。患者入院时GCS评分8分（E2V2M4），血压75/40mmHg（去甲肾上腺素维持），呼吸频率32次/分，血氧饱和度85%（面罩吸氧10L/min）。急诊CT提示：多发肋骨骨折（右侧3-7肋）、肺挫伤（右肺占50%）、脾破裂伴腹腔积血，实验室检查显示：白细胞18×10⁹/L，乳酸6.2mmol/L，肌酐178μmol/L，血气分析pH7.28，PaO₂/FiO₂150mmHg（符合ARDS诊断）。患者既往有高血压病史5年（未规律服药），无糖尿病、冠心病史。入院后立即行脾切除术+胸腔闭式引流术，术后转入TICU。当时我的第一反应是：这是一例典型的“创伤-失血-感染-多器官功能障碍”链式反应病例，病情可能在72小时内快速进展，护理必须“分秒必争”。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估绝不是简单的“测生命体征”，而是需要从“生理-病理-心理”多维度系统分析。我和责任护士一起，在患者入科30分钟内完成了首轮全面评估：1.呼吸系统评估：患者经口气管插管接呼吸机辅助通气（模式SIMV+PSV，FiO₂60%，PEEP8cmH₂O），双肺听诊右肺呼吸音低，可闻及湿啰音；气道内可见淡血性分泌物，量约5ml/小时；动态监测血气：PaO₂88mmHg，PaCO₂45mmHg，氧合指数（PaO₂/FiO₂）147（较术前下降，提示ARDS进展）。2.循环系统评估：中心静脉压（CVP）8cmH₂O（目标8-12），桡动脉有创血压105/65mmHg（去甲肾上腺素0.3μg/kg/min维持），乳酸4.1mmol/L（较入院时下降，但仍高于正常），尿量20ml/h（提示肾灌注不足）。护理评估3.神经系统评估：GCS评分7分（E1V2M4），对疼痛刺激有肢体回缩，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝，无自主睁眼。014.感染风险评估：体温38.5℃（术后吸收热？还是感染？），手术切口敷料干燥，胸腔闭式引流液呈淡血性（2小时引流量50ml），尿管通畅，尿色深黄；降钙素原（PCT）1.2ng/ml（提示细菌感染可能）。025.营养与代谢评估：白蛋白28g/L（低蛋白血症），前白蛋白80mg/L（提示近期营养摄入不足），血糖13.2mmol/L（应激性高血糖）。036.心理与社会支持评估：患者意识模糊，无法沟通；家属（配偶及儿子）在走廊反复询问“能不能救过来？”“后续费用多少？”，情绪焦虑，对TICU探视制度不理解（仅允04护理评估许每日1次、每次10分钟）。这一系列评估数据像一张“生命地图”，为后续护理诊断和措施提供了明确方向——我们需要同时关注呼吸支持、循环稳定、感染控制、神经保护、营养补充和家属照护。04护理诊断护理诊断3.潜在并发症：多器官功能障碍（MODS）、呼吸机相关性肺炎（VAP）、深静脉血栓（DVT）（依据：乳酸持续升高、PCT升高、机械通气≥48小时、卧床制动）。基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们梳理出以下核心问题（按优先级排序）：2.心输出量减少：与失血性休克、血管活性药物依赖相关（依据：血压需去甲肾上腺素维持，CVP偏低，尿量＜0.5ml/kg/h）。1.气体交换受损：与肺挫伤、ARDS、机械通气相关（依据：PaO₂/FiO₂＜150，血气提示低氧血症）。4.有皮肤完整性受损的风险：与卧床、低蛋白血症、水肿相关（依据：白蛋白28g/L，骶尾部皮肤发红，压疮Braden评分10分）。护理诊断5.焦虑（家属）：与患者病情危重、TICU环境陌生相关（依据：家属反复询问病情，睡眠差，情绪激动）。05护理目标与措施护理目标与措施护理的本质是“解决问题”，而目标则是“问题改善的可量化指标”。针对上述诊断，我们制定了“72小时-7天-转出前”分阶段目标及具体措施：（一）气体交换受损：72小时内氧合指数≥200，7天内脱机评估达标动态调整呼吸机参数：每2小时评估血气，根据PaO₂/FiO₂调整PEEP（从8cmH₂O逐步上调至10cmH₂O，避免过高导致气压伤），维持平台压＜30cmH₂O；每日实施“唤醒试验”（暂停镇静30分钟），评估自主呼吸能力。气道管理精细化：每1小时听诊双肺，按需吸痰（严格无菌操作，吸痰前给予纯氧2分钟）；使用加热湿化器（温度37℃，湿度100%），避免气道干燥；每日口腔护理4次（氯己定溶液），预防VAP。体位干预：采取半卧位（30-45），每2小时翻身拍背（右侧肺挫伤侧卧位，促进引流），必要时使用震动排痰仪。护理目标与措施（二）心输出量减少：24小时内乳酸＜2mmol/L，尿量≥0.5ml/kg/h液体管理精准化：根据CVP（目标8-12cmH₂O）、血压、尿量调整补液速度（前6小时晶体液1000ml，后根据乳酸下降情况减少）；监测每小时尿量，若＜0.5ml/kg/h且CVP＜8cmH₂O，遵医嘱加快补液；若CVP≥12cmH₂O仍少尿，联系医生调整利尿剂或CRRT。血管活性药物滴定：持续泵注去甲肾上腺素，每15分钟记录血压，根据血压调整泵速（从0.3μg/kg/min逐步下调至0.1μg/kg/min，避免长期高剂量导致器官缺血）；同时监测末梢循环（指端温度、毛细血管再充盈时间＜2秒）。乳酸动态监测：每2小时测乳酸，目标6小时内下降50%（从4.1mmol/L到2.0mmol/L以下），提示组织灌注改善。潜在并发症预防：7天内无VAP、DVT、压疮发生VAP预防：落实“VAP集束化护理”——抬高床头30、每日唤醒试验、口腔护理、声门下吸引（每小时1次）、严格手卫生（接触患者前后必洗手）。DVT预防：使用间歇充气加压装置（IPC）双下肢，每2小时充气5分钟；每日评估出血风险（如无禁忌，术后24小时开始低分子肝素4000IU皮下注射）。压疮预防：使用气垫床，每2小时翻身并记录皮肤情况；骶尾部涂抹赛肤润保护，避免拖拽；加强营养支持（目标热卡25kcal/kg/d，先予肠内营养50ml/h，逐步过渡至全量）。家属焦虑缓解：3天内家属情绪稳定，能配合探视及信息沟通每日“病情沟通时间”：固定责任护士（我）每日10:00与家属沟通，用“前-中-后”结构说明病情（如“昨天患者氧合较差，今天通过调整呼吸机，氧合指数从147升到180，这是好的趋势”），避免使用专业术语。“视频探视”补充：因患者意识模糊，家属无法直接交流，我们用手机拍摄患者手脚活动（如对疼痛刺激的反应）、呼吸机参数（显示“氧合改善”）的视频，让家属直观看到进展。心理支持：观察到患者儿子熬夜后双眼通红，我递了一杯热水说：“您先喝口热水，我知道您着急，但现在最需要的是您保持体力，才能更好地支持爸爸。”简单的共情往往比说教更有效。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理在TICU，“预防”永远比“处理”重要，但即使做足预防，并发症仍可能“不期而至”。这位患者在入科第3天出现了两个预警信号：1.发热（体温39.2℃），PCT升至2.5ng/ml——警惕感染进展快速反应：立即抽血做血培养（双瓶双侧）、痰培养，检查导管入口处（中心静脉导管、尿管）有无红肿渗液；遵医嘱经验性升级抗生素（从头孢哌酮舒巴坦改为美罗培南）。护理配合：物理降温（冰帽+温水擦浴），避免酒精擦浴（患者皮肤敏感）；增加口腔护理频次（每2小时1次），防止口腔干燥；记录发热时间（午后为主），协助医生判断感染类型（社区还是院内）。并发症的观察及护理2.呼吸机报警（气道高压），听诊左肺出现大量湿啰音——警惕肺不张或痰液阻塞紧急处理：立即吸痰（引出大量黄色黏痰），吸痰后听诊左肺呼吸音恢复；检查呼吸机管路（无打折），调整PEEP至12cmH₂O，复查床旁胸片（提示左肺少量渗出，无大面积肺不张）。后续预防：加强胸部物理治疗（每日3次震动排痰），调整肠内营养速度（避免胃潴留导致反流误吸），监测胃残余量（每4小时回抽，若＞200ml则暂停喂养）。这些“意外”让我更深切体会到：TICU护理必须“眼观六路、耳听八方”，任何一个指标的波动都可能是病情变化的“信号灯”，而护士就是最前线的“信号员”。07健康教育健康教育当患者病情稳定（入科第7天，氧合指数250，脱机成功，意识清醒，GCS评分13分），健康教育便从“家属教育”过渡到“患者-家属共同教育”。我们分阶段制定了教育内容：转出TICU前（清醒期）疾病知识：用通俗语言解释“为什么会住TICU”（创伤导致肺挫伤、休克，需要集中监护），“现在好转的表现”（能自己呼吸、尿量正常、体温稳定）。康复指导：教会患者“有效咳嗽”（深吸气后屏气2秒，用力咳出）、“床上肢体活动”（踝泵运动、股四头肌收缩），预防血栓和肌肉萎缩。转出普通病房后用药指导：列出所有药物名称、剂量、作用（如“这个是抗生素，要按时吃，不能自己停”），重点强调抗凝药（低分子肝素）的注射部位和注意事项（避免碰撞）。饮食指导：建议高蛋白（鱼、蛋、奶）、高维生素（新鲜果蔬）饮食，避免辛辣刺激；监测体重（每周2次），目标1个月内白蛋白≥35g/L。出院前随访计划：发放“出院联系卡”（包含主管医生、责任护士电话，复诊时间），提醒“若出现发热、呼吸困难、切口红肿立即就诊”。心理支持：观察到患者因“身上有疤”自卑，我握着他的手说：“您能从TICU走出来，已经是很大的胜利，身体的伤会慢慢好，心态更重要。”08总结总结回顾这例患者的护理全程，我最深的