2025 医学急危重症重症重症多形红斑护理课件

2025医学急危重症重症重症多形红斑护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在监护室的玻璃窗前，看着病床上全身覆盖着大片红斑、水疱的患者，我总会想起去年参与救治的那位重症多形红斑（Stevens-Johnson综合征/中毒性表皮坏死松解症，SJS/TEN）患者。那是我职业生涯中最深刻的一次挑战——这类急危重症起病急、进展快，皮肤黏膜广泛性剥脱如“二度烧伤”，常合并多器官损伤，死亡率高达25%-35%。随着药物种类增多、感染因素复杂化，近年来重症多形红斑的发病率呈上升趋势，而规范、精准的护理往往是患者能否闯过“皮肤屏障崩溃”“感染风暴”“器官衰竭”三重关卡的关键。作为临床护理工作者，我们不仅要掌握皮肤创面管理、感染防控、营养支持等核心技能，更要以“整体护理”理念关注患者的疼痛、心理需求，甚至是家庭照护能力的重建。今天，我将结合一例典型病例，与大家分享重症多形红斑的护理经验——这不仅是技术的较量，更是对“生命守护者”责任的践行。02病例介绍病例介绍2024年11月，我们科室收治了一位38岁的男性患者李某。他因“发热伴全身皮疹5天，加重2天”入院。追问病史，患者1周前因“上呼吸道感染”自行服用复方氨酚烷胺片（含对乙酰氨基酚、金刚烷胺等成分），服药3天后出现低热（37.8℃），颜面部及躯干散在红色斑疹，未予重视；2天后皮疹迅速泛发全身，融合成大片紫红色斑片，部分区域出现松弛性水疱，口腔、眼结膜充血疼痛，进食困难，遂急诊入院。入院时查体：T39.2℃，P118次/分，R24次/分，BP98/62mmHg；神志清，急性痛苦面容；全身皮肤（头面、躯干、四肢）可见80%体表面积的暗红斑，尼氏征（+），胸背部、双上肢水疱破裂后形成大片糜烂面，渗液明显；口腔黏膜广泛充血、溃疡，舌面覆黄色假膜，口唇皲裂渗血；双眼结膜充血水肿，有脓性分泌物，睁眼困难；双肺呼吸音粗，未闻及啰音；腹软，无压痛；指端毛细血管再充盈时间3秒。病例介绍辅助检查：血常规示WBC12.6×10⁹/L（中性粒细胞82%），CRP89mg/L；肝肾功能：ALT128U/L，AST96U/L，ALB28g/L；电解质：K⁺3.2mmol/L，Na⁺132mmol/L；创面分泌物培养（-）（入院时未使用抗生素）；皮肤活检提示表皮全层坏死，真皮浅层淋巴细胞浸润，符合中毒性表皮坏死松解症（TEN，剥脱面积＞30%）。治疗上，立即停用可疑药物，予甲泼尼龙（2mg/kg/d）抑制免疫反应，丙种球蛋白（0.4g/kg/d）中和抗体，哌拉西林他唑巴坦预防感染，静脉营养支持（葡萄糖+氨基酸+脂肪乳），并转入重症监护室（ICU）实施保护性隔离。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我们团队从入院起便建立了“hourly观察-4小时记录-每日总结”的评估体系，重点关注以下方面：健康史与致病因素通过与患者及家属反复沟通，确认其无食物过敏史，既往无自身免疫性疾病，但近期有明确的复方氨酚烷胺片用药史（共服用5片），符合“药物诱导型TEN”的典型诱因（占TEN病因的70%-80%）。需警惕患者因“自行用药”忽视的潜在风险，这也是后续健康教育的重点。身体状况评估皮肤黏膜损害：是评估的核心。需精确测量剥脱面积（本例约80%），观察创面颜色（暗红提示缺血，鲜红提示炎症活跃）、渗液性质（浆液性/脓性）、有无异味（腐臭提示感染）；黏膜评估包括口腔（溃疡范围、假膜厚度）、眼（结膜充血程度、分泌物量）、外阴（有无糜烂、排尿困难）。李某入院时口腔溃疡已波及咽后壁，进食时疼痛评分达8分（NRS量表），双眼因分泌物黏连无法自主睁眼。系统功能评估：皮肤屏障破坏导致大量体液丢失（本例每日渗液量约800-1200ml），需监测CVP（中心静脉压）、尿量（维持≥0.5ml/kg/h）、电解质（尤其是低钾、低钠）；高热（39℃以上）增加代谢消耗，需结合血气分析（BE、乳酸）评估有无代谢性酸中毒；肺部听诊需警惕继发肺炎（本例听诊未闻及湿啰音，但CRP升高提示存在炎症反应）。身体状况评估疼痛评估：采用数字评分法（NRS）联合行为观察（皱眉、呻吟、拒触创面），李某静息时疼痛评分6分，换药时达9分，属于重度疼痛，需重点干预。心理社会评估患者入院时因“全身溃烂”“无法进食”产生强烈恐惧，反复询问“会不会留疤”“能不能治好”；家属对疾病认知不足，认为“只是药物过敏”，对治疗费用（ICU日费用约1.2万元）存在焦虑。心理评估提示患者SAS（焦虑自评量表）得分65分，属于中度焦虑。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们整理出以下核心护理诊断：皮肤完整性受损：与表皮坏死剥脱、水疱破裂有关（依据：80%体表面积糜烂渗液，尼氏征阳性）。急性疼痛：与皮肤黏膜糜烂、神经末梢暴露有关（依据：NRS评分6-9分，拒触创面）。体温过高：与炎症反应、皮肤散热障碍有关（依据：T39.2℃，CRP升高）。有感染的危险：与皮肤屏障破坏、免疫抑制治疗、侵入性操作有关（依据：剥脱面积大，使用激素及广谱抗生素）。营养失调：低于机体需要量：与口腔疼痛致进食减少、创面大量消耗有关（依据：ALB28g/L，每日渗液丢失蛋白质约15-20g）。焦虑：与疾病预后不确定、经济压力有关（依据：SAS评分65分，反复询问病情）。05护理目标与措施护理目标与措施针对每个诊断，我们制定了“个体化+循证”的护理方案，强调多学科协作（皮肤科、营养科、心理科）。皮肤完整性受损——目标：促进创面愈合，减少感染风险措施：环境管理：将患者安置于层流病房（空气菌落数＜500cfu/m³），室温28-30℃（减少散热丢失），湿度50%-60%（避免创面干燥皲裂）；接触患者前严格手消毒（采用洗必泰消毒液），使用无菌中单、棉垫，每日更换2次（渗液多时随时更换）。创面处理：遵循“分阶段、个性化”原则：①水疱期：小水疱（＜5cm）保留疱皮（天然生物敷料），大水疱（＞5cm）低位剪破引流，保留疱顶覆盖创面；②糜烂期：用0.9%氯化钠+庆大霉素（8万U/100ml）低压冲洗创面（避免压力损伤），清除坏死组织及渗液，渗液多的部位使用藻酸盐敷料（吸收渗液并形成凝胶保护创面），干燥部位使用水胶体敷料（促进自溶清创）；③脱屑期：外用重组人表皮生长因子凝胶（rh-EGF），促进上皮再生。李某背部因长期平卧出现压红，我们加用泡沫敷料减压，并每2小时轴线翻身（使用气垫床）。急性疼痛——目标：静息时NRS≤3分，操作时≤6分措施：药物镇痛：遵医嘱予羟考酮缓释片（10mgq12h）口服，换药前30分钟追加芬太尼透皮贴（25μg/h），联合非甾体类抗炎药（塞来昔布200mgqd）；非药物干预：换药时播放患者喜欢的轻音乐（他最爱的《高山流水》），用温热毛巾（38℃）湿敷创面周围皮肤缓解紧张；操作时动作轻柔（如揭除敷料前用生理盐水湿润），避免牵拉；疼痛教育：教会患者使用“疼痛日记”，记录疼痛高峰时段及诱因（李某发现夜间12点后疼痛更明显，调整为睡前加服1片羟考酮）。体温过高——目标：体温维持在37.5℃以下措施：物理降温：温水擦浴（避开创面），冰袋置于颈部、腋窝（用无菌治疗巾包裹避免冻伤）；药物降温：体温＞38.5℃时予对乙酰氨基酚（1gpo），避免使用可能致敏的布洛芬；动态监测：每2小时测体温1次，记录出汗量（每日约500ml），及时补充电解质（口服补液盐Ⅲ或静脉输注林格液）。（四）有感染的危险——目标：住院期间无新发感染（血培养、痰培养阴性）措施：严格无菌操作：换药、静脉穿刺时戴无菌手套，使用一次性无菌换药包；体温过高——目标：体温维持在37.5℃以下感染监测：每日观察创面颜色（由暗红转鲜红提示好转，转暗黄伴异味提示感染），每3天复查血常规、CRP，每周2次创面分泌物培养；口腔/眼部护理：口腔用0.9%氯化钠+康复新液（1:1）含漱（每日6次），溃疡处涂重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶；眼部用0.9%氯化钠冲洗（每日4次），滴左氧氟沙星滴眼液（q2h），夜间涂红霉素眼膏（防黏连）。李某治疗第5天，眼部分泌物减少，能自主睁眼；口腔溃疡1周后开始愈合，可进流质饮食。营养失调——目标：ALB≥35g/L，体重稳定措施：肠内营养优先：待口腔疼痛缓解（NRS≤4分）后，予高热量匀浆膳（500kcal/200ml）鼻饲（从50ml/h起始，逐步增加至100ml/h），添加维生素C（200mg/d）促进胶原合成；肠外营养补充：静脉输注脂肪乳（250mlqd）、复方氨基酸（500mlqd），监测血糖（目标4.4-7.8mmol/L）；饮食指导：鼓励家属准备患者爱吃的藕粉、南瓜粥（温度38℃左右，避免刺激口腔），少量多餐（每日6-8次）。治疗2周后，李某ALB升至32g/L，体重较入院时增加0.5kg。焦虑——目标：SAS评分≤50分，主动配合治疗措施：信息支持：每日用通俗易懂的语言讲解病情进展（如“今天创面渗液少了200ml，是好转的信号”），展示同类患者康复案例（经家属同意后）；情感支持：每次操作前告知“我现在要给您换药，可能有点疼，但我们会尽量轻”，操作后询问“这样的力度可以吗？”；家庭参与：允许家属每日1次穿隔离衣探视（15分钟），指导其用手机播放孩子的视频（李某女儿说“爸爸加油，我等你回家”），他听后偷偷抹了眼泪——那是我们第一次见他露出笑容。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理重症多形红斑的并发症如同“潜伏的炸弹”，需要护理人员“眼观六路、耳听八方”。感染性休克李某治疗第7天，突然出现寒战、T40.1℃，HR130次/分，BP82/50mmHg，创面渗液增多呈脓性。我们立即报告医生，急查血常规（WBC18.6×10⁹/L）、血培养（24小时后回报大肠埃希菌），予去甲肾上腺素升压（0.1μg/kg/min）、美罗培南抗感染（1gq8h），并加强创面清创（每日2次）。3天后体温降至37.8℃，血压稳定，提示感染控制。电解质紊乱由于大量渗液（含Na⁺、K⁺）及利尿治疗，李某治疗第3天出现乏力、腹胀，查K⁺2.9mmol/L，Na⁺128mmol/L。我们予10%氯化钾（15ml加入500ml糖盐水中缓慢静滴），口服枸橼酸钾颗粒（10gtid），并监测心电图（无U波），3天后电解质恢复正常。眼部并发症TEN患者约70%出现眼部损伤，严重者可致角膜溃疡、失明。李某治疗初期因分泌物黏连，我们每日用无菌棉签轻柔清理眼周（从内眦到外眦），避免暴力擦拭；后期角膜出现点状浸润（裂隙灯检查），加用玻璃酸钠滴眼液（qid）润滑，最终未遗留视力障碍。07健康教育健康教育患者住院28天后，创面80%愈合（仅剩双下肢少量脱屑），ALB36g/L，体温正常，顺利转出ICU。出院前，我们针对“防复发、促康复、长期管理”进行了详细指导：疾病认知教育告知患者及家属“重症多形红斑与药物过敏密切相关”，需严格避免再次使用复方氨酚烷胺片及同类药物（如含对乙酰氨基酚的感冒药），就诊时主动告知过敏史（制作“药物过敏卡”随身携带）。皮肤护理指导01愈合期皮肤干燥脱屑，需每日外用凡士林软膏（2-3次），避免搔抓（剪短指甲，戴棉质手套）；3个月内避免日晒（紫外线可能加重色素沉着），外出穿长袖衣物，涂抹物理防晒霜（SPF30+）；如出现新发皮疹、瘙痒，立即就诊（早期干预可降低复发风险）。0203营养与康复指导继续高蛋白饮食（鸡蛋、鱼肉、豆制品），每日蛋白质摄入量1.2-1.5g/kg；010203逐步恢复活动（从床边站立到室内行走），避免剧烈运动（防摩擦创面）；口腔黏膜完全愈合前（约1个月），避免进食辛辣、过烫食物。心理支持建议家属多陪伴患者（李某出院后每周和女儿视频3次），鼓励其参与轻度社交活动（如小区散步），必要时联系心理科（出院时SAS评分42分，已无明显焦虑）。08总结总结回顾这例患者的护理过程，我深刻体会到：重症多形红斑的护理绝非“简单换药”，而是一场“多维度的生命保卫战”——从创面的精细管理到疼痛的精准控制，从感染的严