中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2025版)

中国儿童咳嗽诊断与治疗临床实践指南(2025版)儿童咳嗽是儿科门诊最常见的症状之一，其病因复杂且具有年龄特异性。本指南基于循证医学证据，结合国内儿童呼吸系统疾病特点，针对0-18岁儿童咳嗽的诊断与治疗提出规范化建议，旨在提高临床诊疗效率，减少过度检查与治疗。一、咳嗽分类与常见病因根据咳嗽持续时间，儿童咳嗽分为三类：急性咳嗽（<2周）、亚急性咳嗽（2-4周）、慢性咳嗽（>4周）。不同阶段病因分布差异显著。急性咳嗽：90%以上由呼吸道感染引起，其中病毒感染占主导（鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等），细菌感染多见于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等（如急性中耳炎、细菌性肺炎）。非感染性因素包括环境刺激（冷空气、烟雾）、异物吸入（多见于1-3岁儿童）。亚急性咳嗽：最常见原因为感染后咳嗽（PIC），多因呼吸道感染后气道黏膜修复不全、气道高反应性（AHR）持续所致，常见于病毒或支原体感染后。其他病因包括咳嗽变异性哮喘（CVA）早期、上气道咳嗽综合征（UACS）未控制等。慢性咳嗽：需遵循“年龄特异性”原则分析病因。1岁以下婴儿以胃食管反流性咳嗽（GERC）、先天性气道畸形（如气管软化）为主；1-6岁儿童常见UACS（如过敏性鼻炎、鼻窦炎）、CVA、感染后咳嗽持续；6岁以上儿童则以CVA、UACS、心因性咳嗽（如习惯性咳嗽）为主要病因。此外，需警惕结核、支气管扩张、嗜酸细胞性支气管炎（EB）等少见病因。二、诊断流程与关键评估要点（一）病史采集需系统询问咳嗽特征（性质：干咳/湿咳；时间：夜间/晨起/运动后；诱因：冷空气、过敏原接触）、伴随症状（发热、喘息、流涕、反酸）、既往史（反复呼吸道感染、湿疹史）、家族史（哮喘、过敏性疾病）及治疗反应（如抗生素/平喘药是否有效）。重点关注：①婴儿期咳嗽伴呛奶、生长发育落后，需警惕胃食管反流或先天性食管气管瘘；②阵发性痉挛性咳嗽伴鸡鸣样回声，需考虑百日咳；③咳嗽突发伴呼吸困难，高度怀疑异物吸入。（二）体格检查除常规生命体征外，需重点检查：①上呼吸道：鼻黏膜充血/苍白、鼻甲肿胀、鼻后滴漏；咽部淋巴滤泡增生（“鹅卵石征”提示UACS）；②肺部：双肺哮鸣音提示CVA或哮喘；固定湿啰音需考虑肺炎或支气管扩张；③其他：胸骨上窝凹陷提示喉气管软化；体重不增提示GERC或慢性感染。（三）辅助检查根据咳嗽持续时间及临床怀疑方向选择：1.急性咳嗽：血常规、C反应蛋白（CRP）用于鉴别细菌/病毒感染（细菌感染时白细胞、中性粒细胞、CRP升高）；病原学检测（快速抗原检测、核酸扩增）明确流感病毒、支原体等；胸部X线仅用于怀疑肺炎（如持续高热、呼吸增快、肺部湿啰音）或异物吸入（透X线异物需结合透视）。2.亚急性/慢性咳嗽：①肺功能（5岁以上儿童）：支气管激发试验（BPT）或舒张试验（BDT）阳性支持CVA；②影像学：胸部高分辨CT（HRCT）用于怀疑支气管扩张、间质性肺疾病；鼻窦CT评估鼻窦炎；③24小时食管pH-阻抗监测：GERC确诊金标准；④诱导痰细胞学检查：嗜酸细胞>3%提示EB；⑤过敏原筛查（血清特异性IgE）：辅助诊断过敏性相关咳嗽（如UACS、CVA）。三、治疗原则与具体方案（一）急性咳嗽以病因治疗为主，避免盲目镇咳。1.病毒感染：无特异性治疗，重点是对症支持。①祛痰：≥2岁可口服氨溴索（1.2-1.6mg/kg/次，tid）或乙酰半胱氨酸（100mg/次，bid）；②缓解鼻后滴漏：生理盐水鼻腔冲洗（≥6月龄），过敏性鼻炎者加用第二代抗组胺药（如西替利嗪，0.25mg/kg/次，qd）；③镇咳：仅用于严重影响睡眠的干咳，1岁以上可短期使用蜂蜜（2.5-5ml/次，睡前），避免使用可待因、右美沙芬（婴幼儿慎用）。2.细菌感染：明确指征（如细菌性肺炎、中耳炎）时使用抗生素。首选阿莫西林（40-80mg/kg/d，分3次），过敏者换用头孢克洛（20-40mg/kg/d，分3次）；支原体感染用阿奇霉素（10mg/kg/d，qd，连用3天）。3.异物吸入：立即转诊耳鼻喉科，行支气管镜取出。（二）亚急性咳嗽（感染后咳嗽）核心机制为气道炎症后修复及AHR，治疗以降低气道敏感性为主。1.抗组胺药：西替利嗪（0.25mg/kg/d）或氯雷他定（1-5岁2.5mg/d，≥6岁5-10mg/d），疗程2-4周；2.白三烯受体拮抗剂（LTRA）：孟鲁司特钠（1-5岁4mg/d，6-14岁5mg/d，≥15岁10mg/d），疗程4周；3.雾化治疗：布地奈德（0.5-1mg/次，bid）联合特布他林（2.5mg/次，bid），持续1-2周，症状缓解后减量。（三）慢性咳嗽需针对病因精准治疗：1.咳嗽变异性哮喘（CVA）：首选吸入性糖皮质激素（ICS），如布地奈德（0.5-1mg/次，bid），疗程至少8周；治疗4周无效者加用LTRA（孟鲁司特钠）；症状控制后逐步减量，总疗程6-12个月。2.上气道咳嗽综合征（UACS）：①过敏性鼻炎：鼻用糖皮质激素（糠酸莫米松，≥2岁1喷/侧qd；氟替卡松，≥4岁1喷/侧qd）+第二代抗组胺药（疗程4周以上）；②鼻窦炎：阿莫西林克拉维酸钾（80-90mg/kg/d，分2次）疗程10-14天，联合鼻用激素（疗程12周）及鼻腔冲洗。3.胃食管反流性咳嗽（GERC）：①生活方式调整：少量多餐，避免睡前进食，抬高床头15-30°；②药物治疗：H2受体拮抗剂（西咪替丁，10-20mg/kg/d，分4次）或质子泵抑制剂（奥美拉唑，0.7-1mg/kg/d，qd），疗程8-12周；无效者需排除食管裂孔疝等解剖异常。4.嗜酸细胞性支气管炎（EB）：ICS治疗（同CVA），疗程8周，诱导痰嗜酸细胞转阴后可停药。5.心因性咳嗽：以心理行为干预为主，避免过度关注咳嗽症状，必要时联合儿童心理科治疗。四、特殊人群管理1.婴幼儿（<1岁）：避免使用中枢镇咳药，优先选择鼻腔冲洗、调整喂养姿势等物理治疗；怀疑胃食管反流时，可尝试增厚奶液（如添加米粉）。2.免疫功能低下儿童：需警惕结核、真菌等特殊感染，完善结核菌素试验（PPD）、G试验/GM试验等检查。3.反复难治性咳嗽：需重新评估诊断，排除先天性气道畸形（如气管支气管软化、血管环压迫），可行支气管镜或增强CT血管成像（CTA）。五、随访与家长教育所有慢性咳嗽患儿需建立随访档案，每4-8周评估症状控制及药物不良反应（如ICS的口腔念