2025年医保基金管理突出问题专项整治市场监管领域自查自纠

2025年医保基金管理突出问题专项整治市场监管领域自查自纠为深入贯彻落实国家医疗保障局关于开展2025年医保基金管理突出问题专项整治工作的决策部署，严格履行市场监管部门在医保基金安全监管中的法定职责，切实维护医保基金安全和参保群众合法权益，我单位聚焦定点医药机构药品（含耗材，下同）质量安全、价格行为规范、经营服务合规等关键环节，全面开展市场监管领域自查自纠工作。现将自查自纠情况报告如下：一、组织部署与工作机制建设本次自查自纠工作自2025年3月启动，严格按照“全面覆盖、突出重点、问题导向、立行立改”原则推进。成立由主要领导任组长，分管药品安全、价格监管、信用监管的副局长任副组长，药品监管科、价格监督检查科、市场主体信用监管科、执法大队等部门负责人为成员的专项整治领导小组，统筹协调自查自纠、问题整改、督导检查等工作。制定《工作方案》，明确“药品质量安全隐患排查”“价格行为合规性审查”“经营服务规范性检查”“跨部门协同监管效能评估”四大主攻方向，细化32项具体检查指标，建立“周调度、月通报、季总结”工作机制，确保责任到人、任务到岗。同步组织专题培训3场，覆盖监管人员120人次，重点学习《医疗保障基金使用监督管理条例》《药品管理法》《价格法》及医保基金监管相关政策，提升执法人员业务能力。二、重点领域自查情况（一）药品质量安全全链条监管落实情况1.药品采购渠道合规性检查：抽取辖区内120家定点零售药店、35家定点医疗机构（含二级以上医院12家、社区卫生服务中心23家），重点核查药品购进票据、随货同行单、检验报告等证明文件。经查，98%的机构能够提供完整的采购凭证，2家社区卫生服务中心存在部分中药饮片采购票据与实际到货数量不符问题（涉及金额1.2万元），主要原因为入库登记人员操作失误；1家单体药店存在从非药品上市许可持有人处采购二类精神药品（地西泮片）行为，已立案调查。2.药品储存养护规范性检查：对冷藏药品（胰岛素、生物制剂等）储存条件进行突击检查，使用温湿度监测设备调取近3个月数据。发现5家药店冷藏柜温度超标（2家因设备老化，3家因管理人员未及时清理冷凝器），导致部分胰岛素效价降低；3家医疗机构静脉用药调配中心温湿度记录不完整，存在断档现象。针对上述问题，已责令立即整改，更换老化设备12台，补录完善记录236条。3.特殊药品监管情况：对麻醉药品、第一类精神药品（以下简称“麻精药品”）的购进、储存、使用进行全流程追溯。调取2家三级医院麻精药品电子监管码数据，比对处方开具数量与实际使用量，发现1家医院存在10支盐酸哌替啶注射液“入库-处方-销毁”链条不闭合问题（系统显示已销毁但未留存销毁记录），经核查为护理人员未及时上传销毁信息，已督促完善闭环管理。（二）价格行为合规性审查1.药品耗材价格公示情况：检查所有定点医药机构药品、医用耗材价格公示栏（屏），重点核对医保目录内药品（含谈判药品）、集中带量采购中选产品的标价与实际销售价格一致性。发现4家药店存在“标价签未更新”问题（2家为集采中选药品降价后未调整标价，2家为促销活动结束后未恢复原价），涉及金额0.8万元；1家社区卫生服务中心将“医保甲类药品”标注为“乙类”，导致患者自付比例提高，已责令立即更正并退还多收费用。2.价格欺诈与违规收费行为排查：通过调取收费系统数据与医保结算数据比对，重点筛查“分解项目收费”“重复收费”“超标准收费”等问题。对3家二级医院近1年的CT检查、检验项目收费数据进行分析，发现1家医院将“血常规”（含20项）拆分为“红细胞计数”“白细胞计数”等单项收费，涉及1200例，多收费用3.6万元；2家药店存在“买一赠一”活动中“赠品”未标注为医保目录外药品问题（实际赠送的是非医保药品，但宣传时未明确），涉嫌误导消费者，已要求整改并规范促销用语。3.医保支付标准执行情况：选取20种常用医保药品（含5种集采中选药品），比对医疗机构采购价、销售价与医保支付标准。发现1家民营医院销售的某集采中选药品（医保支付标准3.2元/盒）实际采购价为2.8元/盒，但销售价仍按3.2元/盒收取，未将降价红利完全传递给患者；3家药店销售的非集采医保药品（如某感冒颗粒）存在“高定价、高回扣”现象（采购价15元/盒，零售价48元/盒，远超市场平均价25元/盒），已约谈企业负责人并启动成本调查。（三）经营服务规范性检查1.医保协议履行情况：联合医保部门调取定点医药机构医保结算数据，重点核查“串换药品”“虚记费用”“挂床住院”等行为。对10家基层医疗机构的门诊慢性病处方进行抽查（共5000张），发现2家诊所存在“将非医保目录内的保健品（如维生素D滴剂）串换为医保目录内的钙片”问题（涉及23例，金额0.5万元）；1家二级医院存在“无指征开具中药注射剂”行为（共120例），经专家评审，其中30例属于过度用药，涉及医保基金2.1万元。2.参保人员权益保障情况：通过现场询问、电话回访等方式，调查1000名参保患者对定点医药机构服务的满意度。反映问题集中在“购药排队时间长”（23%）、“药品品种不全”（18%）、“医保电子凭证使用不畅”（12%）。针对“药品品种不全”问题，重点检查3家连锁药店的库存管理系统，发现2家因配送不及时导致部分常用药（如降压药、降糖药）断供，已督促企业优化供应链；针对“医保电子凭证使用不畅”问题，联合医保部门对15家机构的信息系统进行检测，发现3家存在网络延迟问题，已协调通信部门解决。3.广告宣传合规性检查：对定点医药机构发布的医疗广告、药品广告进行全面监测，重点排查“虚假宣传疗效”“利用患者名义作推荐”等行为。发现1家民营医院在微信公众号发布“某中药秘方治愈糖尿病”的不实信息，已责令删除并罚款5万元；2家药店在店堂海报中使用“医保全额报销”“0元购药”等误导性用语（实际为“个人自付部分由药店补贴”），已要求整改并规范宣传内容。（四）跨部门协同监管效能评估1.信息共享机制运行情况：检查与医保、卫生健康、公安等部门的信息共享平台数据更新频率（要求至少每月交换1次）。2025年1-5月，共接收医保部门推送的“高异常结算数据”120条（涉及药品费用、检查项目费用异常增长），已全部开展核查；向医保部门反馈药品质量抽检不合格信息8条、价格违规信息5条，协同处置率100%。但存在“部分数据字段不匹配”问题（如药品通用名与商品名对应不一致），已联合技术部门优化数据接口，统一数据标准。2.联合执法行动成效：参与跨部门联合检查4次（覆盖30家机构），查处“伪造药品购进记录”“虚构诊疗项目套取医保基金”等案件6起，其中移交公安部门1起（某诊所通过伪造处方套取医保基金12万元）。但存在“联合检查频次不足”问题（原计划每季度1次，实际仅开展4次），主要原因是部门间工作安排冲突，已调整联合检查计划为“双月1次”，并建立联络员制度。3.行刑衔接机制落实情况：梳理近2年市场监管领域涉及医保基金的行政处罚案件（共15起），其中符合移送标准的3起（均已移送公安），无“有案不移、以罚代刑”现象。但存在“证据固定不规范”问题（1起案件因电子数据取证程序不完整被退回补充侦查），已组织执法人员学习《公安机关办理刑事案件电子数据取证规则》，并配备专业取证设备。三、问题整改与责任追究针对自查发现的127个问题（其中一般问题112个，较重问题15个），建立“问题台账-责任单位-整改时限-验收标准”清单，实行“销号管理”。截至2025年6月底，已完成整改115个，剩余12个问题（主要涉及设备更换、系统升级）计划于7月底前完成。对2家存在严重违规行为的机构（1家药店销售假药，1家医院虚构诊疗项目），依法吊销《药品经营许可证》《医疗机构执业许可证》，并纳入医保“黑名单”；对5名责任人员（2名药店负责人、3名医院医务人员）依法给予行政处罚，其中1名医务人员被暂停执业资格6个月；对3名监管人员（因监管失职导致问题发生）进行约谈并扣发季度考核奖。四、长效机制建设1.制度完善：修订《定点医药机构药品质量安全监管办法》《医保基金相关价格行为监管细则》，明确“药品采购渠道溯源”“价格异常波动预警”“医保协议履约评价”等具体要求；建立《跨部门协同监管工作规则》，规范信息共享、联合检查、行刑衔接的流程和标准。2.技术赋能：升级“智慧监管”平台，接入医保结算数据、药品追溯数据、价格监测数据，开发“医保基金异常使用预警模型”（重点监测“单品种药品用量激增”“患者次均费用异常”等指标），目前已试运行，成功预警3起可疑线索。3.信用管理：将定点医药机构的医保基金使用合规情况纳入企业信用档案，与“双随机、一公开”抽查比例、融资信贷、评优评先等挂钩。2025年已对6家存在轻微违规行为的机构降低信用等级，限制其参与医保定点资格动态调整。4.宣传引导：开展“医保基金安全进社区”活动20场，发放宣传资料5