中国卒中学会急性缺血性卒中再灌注治疗指南2024

中国卒中学会急性缺血性卒中再灌注治疗指南2024指南背景与目的急性缺血性卒中是常见且严重的脑血管疾病，具有高致残率和高死亡率。再灌注治疗是急性缺血性卒中治疗的关键措施，能够挽救濒临死亡的脑组织，改善患者预后。本指南旨在为临床医生提供基于循证医学的急性缺血性卒中再灌注治疗的规范化建议，以提高治疗效果，降低患者的致残率和死亡率。再灌注治疗的时间窗与选择1.静脉溶栓是急性缺血性卒中最常用的再灌注治疗方法，对于发病4.5小时内的患者，符合溶栓适应证且无禁忌证时，应尽快给予静脉溶栓治疗。常用药物为重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA），剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%在1分钟内静脉推注，其余90%在60分钟内静脉滴注。2.对于发病4.56小时的患者，可根据具体情况，在多模式影像学评估指导下考虑静脉溶栓。影像学评估应包括脑实质和血管成像，以判断是否存在可挽救的脑组织和大血管闭塞情况。3.对于发病624小时的急性前循环大血管闭塞患者，经过严格的影像学筛选（如DAWN或DEFUSE3研究标准），可考虑进行血管内取栓治疗。血管内取栓治疗应在有条件的卒中中心由经验丰富的神经介入医生进行。静脉溶栓的适应证与禁忌证1.适应证年龄1880岁。发病4.5小时内（rtPA）或6小时内（尿激酶）。脑CT已排除颅内出血。患者或家属签署知情同意书。2.禁忌证既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血。近3个月有头颅外伤史。近3周内有胃肠或泌尿系统出血。近2周内进行过大的外科手术。近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。血压升高，收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg。血糖＜2.7mmol/L。头颅CT提示多脑叶梗死（低密度影＞1/3大脑半球）。已知有出血倾向或正在使用抗凝剂。血管内取栓的适应证与禁忌证1.适应证急性前循环大血管闭塞，发病624小时，符合DAWN或DEFUSE3研究标准。年龄≥18岁。患者或家属签署知情同意书。2.禁忌证严重的基础疾病，预期寿命短。存在活动性出血或已知的出血倾向。严重的凝血功能障碍。颅内肿瘤、动静脉畸形等。再灌注治疗的并发症及处理1.出血转化是再灌注治疗最严重的并发症之一。包括症状性颅内出血和非症状性颅内出血。一旦发生症状性颅内出血，应立即停止溶栓或取栓操作，给予止血药物、控制血压、降低颅内压等治疗。必要时进行外科手术干预。2.再灌注损伤可导致脑水肿、癫痫发作等。应密切观察患者的病情变化，给予脱水降颅压、抗癫痫等对症治疗。3.血管再闭塞可导致病情复发或加重。对于血管再闭塞的患者，可根据具体情况考虑再次进行溶栓或取栓治疗，或给予抗血小板、抗凝等治疗。再灌注治疗后的监测与管理1.生命体征监测：包括血压、心率、呼吸、体温等，维持生命体征稳定。血压应控制在适当水平，避免过高或过低影响脑灌注。2.神经功能监测：密切观察患者的意识、瞳孔、肢体活动等神经功能变化，及时发现病情变化并处理。3.实验室检查：监测血常规、凝血功能、肝肾功能等指标，了解患者的凝血状态和脏器功能。4.康复治疗：再灌注治疗后应尽早开始康复治疗，包括物理治疗、作业治疗、言语治疗等，促进神经功能恢复。特殊人群的再灌注治疗1.老年患者：年龄不是静脉溶栓或血管内取栓的绝对禁忌证。对于老年患者，应综合评估其身体状况、基础疾病、预期寿命等因素，谨慎选择再灌注治疗。2.儿童患者：急性缺血性卒中在儿童中相对少见，但再灌注治疗的应用经验有限。目前对于儿童急性缺血性卒中的再灌注治疗，应在多学科团队的指导下，根据具体情况个体化决策。3.妊娠患者：妊娠期间发生急性缺血性卒中较为罕见。静脉溶栓和血管内取栓治疗在妊娠患者中的安全性和有效性尚未明确。治疗决策应充分考虑母体和胎儿的利益，权衡利弊后谨慎进行。问题及答案1.急性缺血性卒中再灌注治疗的关键意义是什么？答：能够挽救濒临死亡的脑组织，改善患者预后，降低患者的致残率和死亡率。2.发病4.5小时内的急性缺血性卒中患者，符合条件时首选的再灌注治疗方法是什么？答：静脉溶栓，常用药物为重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）。3.rtPA静脉溶栓的剂量和用法是怎样的？答：剂量为0.9mg/kg（最大剂量90mg），其中10%在1分钟内静脉推注，其余90%在60分钟内静脉滴注。4.发病4.56小时的患者进行静脉溶栓需要什么条件？答：可根据具体情况，在多模式影像学评估指导下考虑静脉溶栓，影像学评估应包括脑实质和血管成像。5.发病624小时的急性前循环大血管闭塞患者进行血管内取栓治疗的条件是什么？答：经过严格的影像学筛选（如DAWN或DEFUSE3研究标准），在有条件的卒中中心由经验丰富的神经介入医生进行。6.静脉溶栓的年龄适应证范围是多少？答：1880岁。7.静脉溶栓前脑CT的作用是什么？答：排除颅内出血。8.静脉溶栓患者或家属需要做什么？答：签署知情同意书。9.静脉溶栓的禁忌证中，近3个月内有什么情况不能进行溶栓？答：近3个月有头颅外伤史。10.静脉溶栓时血压的禁忌标准是多少？答：收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg。11.血管内取栓治疗的年龄要求是多少？答：年龄≥18岁。12.血管内取栓治疗前患者或家属需要做什么？答：签署知情同意书。13.血管内取栓的禁忌证中，严重的基础疾病会导致什么后果？答：预期寿命短，不适合进行血管内取栓治疗。14.再灌注治疗最严重的并发症是什么？答：出血转化，包括症状性颅内出血和非症状性颅内出血。15.发生症状性颅内出血后应如何处理？答：立即停止溶栓或取栓操作，给予止血药物、控制血压、降低颅内压等治疗，必要时进行外科手术干预。16.再灌注损伤可能导致哪些情况？答：脑水肿、癫痫发作等。17.对于再灌注损伤导致的脑水肿和癫痫发作应如何治疗？答：给予脱水降颅压、抗癫痫等对症治疗。18.血管再闭塞会有什么后果？答：导致病情复发或加重。19.对于血管再闭塞的患者如何处理？答：可根据具体情况考虑再次进行溶栓或取栓治疗，或给予抗血小板、抗凝等治疗。20.再灌注治疗后生命体征监测包括哪些内容？答：血压、心率、呼吸、体温等。21.再灌注治疗后血压应如何控制？答：控制在适当水平，避免过高或过低影响脑灌注。22.再灌注治疗后神经功能监测包括哪些方面？答：密切观察患者的意识、瞳孔、肢体活动等神经功能变化。23.再灌注治疗后实验室检查需要监测哪些指标？答：血常规、凝血功能、肝肾功能等指标。24.再灌注治疗后康复治疗应何时开始？答：尽早开始，包括物理治疗、作业治疗、言语治疗等。25.老年患者进行再灌注治疗需要考虑哪些因素？答：综合评估其身体状况、基础疾病、预期寿命等因素，谨慎选择。26.儿童急性缺血性卒中再灌注治疗的决策原则是什么？答：在多学科团队的指导下，根据具体情况个体化决策。27.妊娠患者进行再灌注治疗的难点是什么？答：静脉溶栓和血管内取栓治疗在妊娠患者中的安全性和有效性尚未明确，治疗决策需充分考虑母体和胎儿的利益，权衡利弊后谨慎进行。28.急性缺血性卒中再灌注治疗的目的是什么？答：挽救濒临死亡的脑组织，改善患者预后。29.除了rtPA，静脉溶栓还可以使用什么药物？答：尿激酶（发病6小时内）。30.多模式影像学评估对于发病4.56小时患者静脉溶栓的作用是什么？答：判断是否存在可挽救的脑组织和大血管闭塞情况，以指导是否进行静脉溶栓。31.血管内取栓治疗对医生有什么要求？答：应在有条件的卒中中心由经验丰富的神经介入医生进行。32.静脉溶栓禁忌证中近3周内有什么情况不能溶栓？答：近3周内有胃肠或泌尿系统出血。33.静脉溶栓禁忌证中近2周内有什么情况不能溶栓？答：近2周内进行过大的外科手术。34.静脉溶栓禁忌证中近1周内有什么情况不能溶栓？答：近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。35.静脉溶栓禁忌证中血糖的标准是多少？答：血糖＜2.7mmol/L不能进行静脉溶栓。36.静脉溶栓禁忌证中头颅CT提示什么情况不能溶栓？答：多脑叶梗死（低密度影＞1/3大脑半球）。37.血管内取栓禁忌证中存在什么情况不能进行取栓？答：严重的凝血功能障碍、颅内肿瘤、动静脉畸形等。38.再灌注治疗后维持生命体征稳定的重要性是什么？答：保证脑灌注和身体各器官的正常功能，有利于患者恢复。39.再灌注治疗后监测神经功能变化的目的是什么？答：及时发现病情变化并处理。40.再灌注治疗后监测血常规的意义是什么？答：了解患者的血液情况，如血细胞数量等。41.再灌注治疗后监测凝血功能的意义是什么？答：了解患者的凝血状态，判断是否存在出血或血栓形成的风险。42.再灌注治疗后监测肝肾功能的意义是什么？答：了解患者的脏器功能，评估药物对肝肾的影响。43.老年患者进行再灌注治疗时，身体状况主要考虑哪些方面？答：心肺功能、体能等方面。44.儿童急性缺血性卒中较少见的原因可能有哪些？答：儿童血管弹性好、基础疾病少等。45.妊娠患者进行再灌注治疗时，母体利益主要考虑哪些方面？答：母体的生命安全、疾病的治疗效果等。46.妊娠患者进行再灌注治疗时，胎儿利益主要