2025 医学急危重症重症重症椎动脉狭窄护理课件

2025医学急危重症重症重症椎动脉狭窄护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为急诊科工作近十年的重症护理组长，我始终记得导师说过的一句话：“后循环的血管，是大脑的‘生命后窗’。”椎动脉，这对从锁骨下动脉出发、穿过颈椎横突孔、最终在脑桥下缘汇合成基底动脉的血管，承担着约20%的脑血流供应。一旦发生狭窄，轻则头晕、行走不稳，重则可能引发延髓背外侧综合征（Wallenberg综合征），甚至脑干梗死——这是神经重症中最凶险的急症之一。近年来，随着老龄化加剧和高血压、糖尿病等基础病的高发，椎动脉狭窄的发病率逐年攀升。2023年《中国缺血性脑血管病血管内治疗指南》数据显示，椎动脉狭窄（直径狭窄率≥50%）在60岁以上人群中的检出率已达8.7%，其中约15%会进展为急性后循环脑卒中。而急危重症状态下的椎动脉狭窄患者，往往合并意识障碍、吞咽困难或肢体共济失调，护理稍有疏漏，就可能导致病情恶化甚至死亡。前言“三分治疗，七分护理”——这句话在椎动脉狭窄的急危重症管理中尤为贴切。从入院时的快速评估，到围手术期的并发症预防；从体位管理到心理支持，护理工作贯穿患者救治的每一个环节。今天，我将结合一例真实病例，与大家分享这类患者的护理经验与思考。02病例介绍病例介绍去年11月的一个夜班，我至今记忆犹新。凌晨2点，120送来了65岁的张大爷。家属扶着他走进抢救室时，他双手紧攥着座椅扶手，面色苍白，额角渗着冷汗：“护士，我头晕得厉害，看东西都在转，一走路就往右边偏……”经初步询问，张大爷有10年高血压病史（平时口服氨氯地平5mg/日，血压控制在140-150/80-90mmHg）、5年2型糖尿病史（二甲双胍0.5gtid），近1周因“流感”未规律服药。入院前2小时，他起夜时突然出现眩晕，伴恶心、呕吐1次（非喷射性，为胃内容物），无头痛、肢体无力或言语不清。查体：BP178/102mmHg，HR88次/分，R20次/分，SpO₂98%（未吸氧）；神清，构音清晰，双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射灵敏；双侧鼻唇沟对称，伸舌居中；双侧肢体肌力5级，但指鼻试验欠稳准，跟膝胫试验阳性（右侧更明显），闭目难立征阳性（向右侧倾倒）；颈部无抵抗，病理征未引出。病例介绍急诊CT排除脑出血，头颈部CTA提示：右侧椎动脉V4段（颅内段）局限性狭窄，狭窄率约75%；左侧椎动脉发育纤细（直径约1.5mm），血流代偿不足。结合症状与检查，诊断为“急性后循环缺血，右侧椎动脉重度狭窄”。经神经介入团队评估，患者有急诊支架置入术指征，于入院后4小时在局麻下行“右侧椎动脉球囊扩张+支架置入术”，术中狭窄段扩张至直径3.5mm，残余狭窄＜10%，术后安返神经重症监护室（NICU）。03护理评估护理评估面对张大爷这样的急危重症患者，护理评估必须“快而全”——既要在最短时间内识别危及生命的风险点，又要为后续护理计划提供全面依据。病史与诱因评估通过与患者及家属沟通，我们梳理出关键信息：①基础病控制不佳：近1周未规律服用降压、降糖药，入院时随机血糖13.2mmol/L；②发病诱因：夜间突然体位改变（从卧位到站立）可能诱发椎动脉血流动力学波动；③既往史：无吸烟史，少量饮酒（每周2-3次，白酒约50ml），否认冠心病、房颤病史。身体状况评估重点围绕后循环缺血的典型体征展开：①前庭功能：眩晕、恶心（与前庭核缺血相关）；②小脑功能：指鼻试验、跟膝胫试验阳性（提示小脑半球或小脑下后动脉供血区缺血）；③平衡功能：闭目难立征阳性（因脊髓小脑束或前庭小脑通路受累）；④生命体征：血压偏高（需警惕过高或过低对脑血流的影响）。辅助检查评估CTA提示的“右侧椎动脉重度狭窄+左侧椎动脉发育纤细”是核心问题——这意味着患者后循环仅依赖右侧椎动脉供血，一旦血流中断，脑干、小脑将面临严重缺血。此外，术前凝血功能（PT12.3s，INR1.02）、血小板计数（185×10⁹/L）均正常，为介入治疗提供了安全保障。心理与社会评估张大爷是退休教师，性格要强，入院时反复说“我平时身体挺好的，怎么突然这样？”，家属（女儿）在旁红着眼眶，不断询问“会不会留后遗症？”。评估显示，患者存在明显焦虑（SAS量表评分52分，轻度焦虑），家属对疾病认知不足，需重点关注心理支持。04护理诊断护理诊断010203040506基于评估结果，我们提炼出以下5项核心护理诊断：潜在并发症：脑卒中（脑干/小脑梗死）、穿刺点出血、支架内血栓形成——与椎动脉重度狭窄、介入术后血管内皮损伤及抗凝治疗相关。有受伤的危险：与眩晕、平衡功能障碍有关（患者入院时闭目难立征阳性，曾因行走不稳险些跌倒）。焦虑：与疾病突发、担心预后有关（SAS评分52分，主诉“害怕瘫痪”）。知识缺乏：缺乏椎动脉狭窄相关知识及术后自我管理知识（家属提问集中在“能不能根治？”“以后还能运动吗？”）。潜在并发症：低血糖/高血糖（糖尿病史+术后应激，需警惕血糖波动）。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限。针对张大爷的情况，我们制定了以下目标及对应措施：目标1：住院期间不发生脑卒中、出血或支架内血栓等并发症措施：神经功能监测：术后每1小时评估意识、瞳孔、肢体活动及共济运动（如指鼻试验），重点观察是否出现新发吞咽困难、言语含糊（提示脑干缺血）或肢体无力（提示小脑梗死）。张大爷术后2小时主诉“头晕减轻”，但仍有轻度行走不稳，我们将其病床加双侧护栏，协助如厕时全程搀扶。血压管理：椎动脉狭窄患者术后血压需维持在“既不过高（避免出血）也不过低（避免低灌注）”的平衡状态。根据指南，目标血压为基础血压的80%-90%（张大爷基础血压约140/90mmHg，故目标收缩压110-130mmHg）。术后4小时，他的血压升至158/95mmHg，我们遵医嘱微量泵泵入尼卡地平（起始剂量2mg/h），每15分钟监测血压，2小时后降至132/88mmHg并维持稳定。目标1：住院期间不发生脑卒中、出血或支架内血栓等并发症抗凝护理：术后需双联抗血小板治疗（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd）。我们重点观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑，定期复查血小板计数（术后第3天PLT162×10⁹/L，正常）。张大爷因糖尿病胃轻瘫，曾出现反酸，我们指导其餐后服药，并加用奥美拉唑护胃，未发生消化道出血。目标2：住院期间无跌倒/坠床事件发生措施：环境改造：将张大爷安置在离护士站近的病房，地面保持干燥，移除床旁多余物品，卫生间安装扶手。活动指导：术后24小时内卧床休息（穿刺侧下肢制动6小时），24小时后可在护士协助下坐起，48小时后逐步练习床边站立（需家属或护士搀扶）。我们为他佩戴“防跌倒”腕带，床头悬挂醒目标识，每班交接时强调防跌倒措施。家属教育：教会家属“三步起身法”（平卧→坐起30秒→站立30秒），避免突然体位改变诱发眩晕。目标3：患者焦虑情绪缓解（SAS评分降至40分以下）措施：共情沟通：张大爷总说“我拖累女儿了”，我们倾听他的担忧，回应：“您现在积极配合治疗，就是对女儿最好的支持。”并向他展示术后CTA的血管显影图，解释“支架已经把狭窄的血管撑起来了，血流会慢慢恢复”。家属参与：邀请女儿一起学习疾病知识，指导她多陪伴父亲，分享既往康复患者的案例（如“上个月有位大爷和您情况类似，现在已经能每天下楼散步了”）。术后第3天，张大爷SAS评分降至45分，第5天出院前降至38分。目标4：患者及家属掌握疾病相关知识及自我管理方法措施：个性化宣教：用图文手册结合视频（如“椎动脉位置动画”“正确测量血压方法”），重点讲解：①椎动脉狭窄的危害（后循环缺血→脑卒中风险）；②规律服药的重要性（降压药、降糖药、抗血小板药不可随意停用）；③术后注意事项（避免颈部剧烈旋转、低头时间过长）。情景模拟：让张大爷女儿现场演示“如何协助父亲起身”“如何识别低血糖症状（心慌、手抖）”，我们纠正错误后给予肯定，增强其信心。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理椎动脉狭窄急危重症患者的并发症具有“起病急、进展快”的特点，需“早识别、早干预”。结合张大爷的治疗过程，我们总结了以下4类常见并发症的观察要点及护理对策：脑出血观察要点：术后24-72小时是高发期，需警惕头痛加剧、意识模糊、呕吐（喷射性）、瞳孔不等大。张大爷术后6小时主诉“前额轻微胀痛”，我们立即复查血压（135/85mmHg，正常），评估意识（清醒）、瞳孔（等大等圆），排除出血后考虑为支架扩张引起的血管性头痛，予心理安抚后缓解。支架内血栓形成观察要点：多发生在术后3-7天，表现为新发眩晕、肢体无力或言语含糊。我们指导张大爷观察“FAST”原则（F面部不对称、A手臂无力、S言语不清、T及时就医），并每天评估神经功能。术后第5天，他自述“右手指鼻时比昨天稳了”，提示无新发缺血。再狭窄观察要点：中远期并发症（术后6-12个月），与血管内膜增生、斑块进展相关。需通过出院后随访（每3个月复查TCD或CTA）监测血流情况。我们在健康教育中强调“即使症状缓解，也不能忽视复查”。低血糖/高血糖观察要点：糖尿病患者术后应激易致血糖波动，低血糖（＜3.9mmol/L）可加重脑缺血，高血糖（＞10mmol/L）可增加感染风险。我们为张大爷制定“三餐定时定量+睡前少量加餐”的饮食计划，术后每日监测7次血糖（空腹及三餐前后、睡前），血糖控制在6-8mmol/L（空腹）、8-10mmol/L（餐后2小时），未发生明显波动。07健康教育健康教育健康教育是连接院内护理与院外康复的“桥梁”。针对张大爷的情况，我们分阶段制定了教育内容：住院期（术后1-7天）21用药指导：强调“三不”原则（不随意增减剂量、不漏服、不自行停药），特别是抗血小板药需长期服用（至少1年），若出现黑便、牙龈出血及时就诊。症状监测：教会患者及家属识别“危险信号”——持续眩晕、肢体无力、吞咽困难，一旦出现立即就医。体位与活动：避免长时间低头（如看手机、打麻将）、突然转头（如快速接听身后电话），睡眠时用低枕（高度约一拳），防止颈部血管受压。3出院后（1-3个月）生活方式：低盐（每日＜5g）、低脂（避免动物内脏、油炸食品）、糖尿病饮食（控制主食量，多吃蔬菜），戒烟限酒（可少量饮用红酒，每日＜50ml）；建议每日30分钟中等强度运动（如快走、打太极拳），避免剧烈运动（如爬山、跳绳）。基础病管理：高血压需控制在＜140/90mmHg（糖尿病患者＜130/80mmHg），空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L；自备电子血压计、血糖仪，每日记录，每月门诊复查。随访计划：术后1个月、3个月、6个月、12个月复查头颈部CTA或TCD，评估支架通畅情况。08总结总结回顾张大爷的救治过程，从急诊入院时的眩晕不稳，到术后7天康复出院（出院时指鼻试验稳准，闭目难立征阴性），护理团队的“精准评估、动态监测、个性化干预”贯穿始终。椎动脉狭窄的急危重症护理，不仅需要扎实的神经解剖知识（如椎动脉分段、供血区域）、敏锐的病情观