骨髓穿刺相关并发症预防与处理指南

骨髓穿刺相关并发症预防与处理指南骨髓穿刺是血液系统疾病、恶性肿瘤骨转移等诊疗中获取骨髓标本的核心操作，虽属微创技术，但并发症的发生可能影响诊疗进程甚至危及生命。本文基于临床实践与循证医学证据，系统梳理并发症的预防策略及处理流程，为临床操作提供实用参考。一、出血相关并发症（一）局部出血与血肿发生机制：穿刺损伤皮下或骨膜血管，或患者凝血功能异常导致止血障碍。预防措施：操作前：详细询问出血史、抗凝药物使用史，评估凝血功能（血小板计数、凝血酶原时间等）。对血小板＜50×10⁹/L或INR＞1.5者，需谨慎操作，必要时预处理（如输注血小板、新鲜冰冻血浆）。操作中：选择血管分布少的穿刺点（如髂后上棘、髂前上棘），避开浅表血管；穿刺后用无菌纱布按压5-10分钟（凝血异常者延长至15-20分钟），力度适中。操作后：嘱患者24小时内避免穿刺部位沾水、剧烈活动，观察局部有无肿胀、渗血。处理流程：少量渗血：更换纱布重新按压，24小时内冷敷减少渗出。血肿形成：小血肿冷敷后（24小时后）热敷促吸收；进行性增大者完善超声检查，必要时外科会诊清除血肿或止血。严重出血（如深部血管损伤）：立即压迫止血，建立静脉通路，使用止血药物（如氨甲环酸），请外科/介入科紧急处理。（二）重要脏器损伤出血（罕见）发生机制：胸骨穿刺过深损伤心脏、大血管，或髂骨穿刺损伤盆腔脏器（如膀胱、髂血管）。预防措施：胸骨穿刺进针深度严格控制（成人≤1cm，儿童≤0.5cm），针尖斜面朝向头侧；髂骨穿刺避开盆腔脏器投影区，必要时超声定位。处理流程：心脏/大血管损伤：立即平卧、吸氧，监测生命体征，抗休克治疗，紧急请心胸外科/血管外科干预（如心包穿刺、血管栓塞）。盆腔脏器损伤：膀胱损伤予留置导尿、抗感染，必要时外科修补；髂血管损伤参照严重出血处理。二、感染相关并发症（一）穿刺部位感染发生机制：无菌操作不严格或穿刺后护理不当，细菌入侵穿刺点。预防措施：操作前：穿刺部位肥皂水清洗、碘伏消毒（范围≥15cm），操作者严格手消毒、戴无菌手套、铺无菌洞巾。操作中：使用无菌器械，避免穿刺针反复出入皮肤。操作后：覆盖无菌敷料，嘱患者保持敷料清洁干燥，24小时后按需去除。处理流程：浅表感染：去除敷料，碘伏清洁后涂抹莫匹罗星软膏，每日换药，必要时口服抗生素。深部感染/脓肿：超声/CT明确范围，切开引流，分泌物培养+药敏，静脉用敏感抗生素。（二）菌血症/败血症（罕见）发生机制：细菌经穿刺点入血，或患者本身感染灶诱发。预防措施：严格无菌操作，免疫低下者加强感染预防；操作前评估全身感染征象，必要时先控制感染。处理流程：怀疑菌血症：双侧采血行血培养，经验性用广谱抗生素（如碳青霉烯类），待药敏调整。败血症：按重症感染处理，补液、抗休克，联合强效抗生素，必要时入住ICU。三、穿刺操作相关并发症（一）穿刺失败与骨髓稀释发生机制：穿刺点/深度不当、体位不佳，或抽吸负压过大导致外周血混入（骨髓稀释）。预防措施：熟悉解剖，根据体型（如肥胖者增加进针深度）、病情选穿刺点（儿童/消瘦者可选胸骨，肥胖者选髂后上棘）。指导患者摆好体位（如髂后上棘穿刺俯卧/侧卧，胸骨穿刺仰卧、肩背垫枕），确保骨骼固定。抽吸骨髓时负压适中（抽至1-2ml即可），同一部位最多尝试2次。处理流程：穿刺失败：重新评估体位、穿刺点，更换部位（如髂前改髂后），调整进针角度/深度。骨髓稀释：重新穿刺，减小抽吸负压，或更换穿刺点，确保获取合格标本。（二）邻近组织损伤1.神经损伤（如坐骨神经、股神经）预防措施：髂后上棘穿刺避免指向坐骨神经区，髂前上棘穿刺避免内侧深刺；进针时观察患者反应，诉麻木疼痛立即退针。处理流程：停止操作，予甲钴胺、前列地尔营养神经，配合理疗；严重者请神经外科会诊。2.骨骼损伤（如骨皮质劈裂、骨折）预防措施：评估骨骼情况（骨密度、影像学），骨质疏松/骨转移者用细针（20G/21G），进针轻柔。处理流程：制动、止痛，骨质疏松者补钙，骨转移者抗肿瘤；骨折请骨科会诊，按骨折原则处理。四、其他罕见并发症（一）晕厥（血管迷走性为主）发生机制：疼痛、紧张诱发迷走神经兴奋，心率减慢、血压下降。预防措施：操作前心理疏导，告知流程；患者取平卧位，避免空腹。处理流程：立即平卧，头偏向一侧，吸氧，监测生命体征；血压低、心率慢予阿托品或补液，恢复后观察30分钟。（二）过敏反应（消毒剂、麻醉药过敏）预防措施：询问过敏史，可疑者更换消毒剂/麻醉药，或行皮试（如利多卡因）。处理流程：轻度过敏予氯雷他定；重度过敏（喉头水肿、休克）立即肌内注射肾上腺素（1:1000，0.3-0.5ml），静脉注地塞米松，必要时气管插管，转入ICU。五、总结骨髓