外科学复习资料

:门静脉高压症

门静脉压力正常值约18cmH2。，各种

原因导致门静脉血流受阻，血液淤滞，压力

升高，超过正常值，则称为门静脉高压症，

临床表现主要有有脾肿大和脾功能亢进、食

管下段胃底静脉曲张、呕血和黑便以及腹水

等。门脉高压症根据血流阻断部位不同，可

分为肝前型、肝内型和肝后型三类。肝内型

在我国最常见，最常见的病因是肝硬化。

【考纲要求】

1.解剖与病理生理：①肝硬化时肝门静

脉系统主要侧支循环的通路；②门静脉高压

症的主要合并症。

2.门静脉高压症手术治疗的目的和种

类。

一、解剖

1.门静脉的合成：主干是由肠系膜上静

脉和脾静脉汇合而成，在肝门处分为左、右

两支，分别进入左、右半肝，逐渐分支，其

小分支和肝动脉小分支的血流汇合于肝小

叶内的肝窦（肝的毛细血管网），然后流入

肝小叶的中央静脉，再经肝静脉而流入下腔

静脉。

2.主要属支：

⑴肠系膜上静脉

⑵脾静脉

⑶肠系膜下静脉

⑷胃左静脉

⑸胃右静脉

⑹胆囊静脉

⑺附脐静脉

3.主要侧支循环的通路

⑴胃底、食管下段静脉丛：门静脉血

流经胃左静脉，通过食管下段、胃底的静脉

丛与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上

腔静脉。

⑵直肠静脉丛：门静脉血流经肠系膜

下静脉、直肠上静脉，在直肠静脉丛与骼内

静脉的直肠下静脉、肛管静脉吻合，流入下

腔静脉。

⑶脐周静脉网：门静脉血经附脐静脉

至脐周静脉网，在此通过腹壁上静脉、胸腹

壁静脉与上腔静脉相通，通过腹壁下静脉、

腹壁浅静脉与下腔静脉相交通。

⑷椎内外静脉丛：门静脉的小属支在

此与腔静脉系的肋间后静脉、腰静脉等相交

通。

在这四个交通支中，最主要的是胃底、

食管下段交通支，离门静脉主干和腔静脉最

近，压力差最大，因而受到影响最早、表现

最显著，是最典型的临床表现。

二、门静脉高压症的主要合并症

1.脾大、脾功能亢进

门静脉，其血流受阻时，可造成充血

性脾肿大。长期的脾窦充血，脾内发生纤维

组织增生和单核-吞噬细胞增生，引起脾破坏

血细胞的功能增加，临床上可见到血细胞减

少，最常见的是白细胞和血小板减少，称为

脾功能亢进。

2.交通支扩张

食管下段和胃底的静脉发生曲张后，

易被粗糙食物或胃酸反流腐蚀所损伤，在恶

心、呕吐、咳嗽、负重等门静脉压力突然升

高的情况下，曲张静脉破裂，引起急性大出

血，可危及生命，是非常凶险的并发症。直

肠静脉丛扩张可以引起继发性痔疮；脐周静

脉丛交通支扩张可以引起前腹壁静脉曲张，

呈现以脐为中心放散状的海蛇头样；腹膜后

的小静脉也明显扩张、充血。

3.腹水

主要原因是肝硬化后肝功能减退，血

浆白蛋白的合成障碍，造成低蛋白血症，引

起血浆胶体渗透压降低，液体漏入腹腔形成

腹水。另外，肝功能不全时，体内醛固酮增

多，而引起钠和水的潴留。此外，门静脉压

力升高，使门静脉毛细血管床的滤过压增

加，使肝内淋巴液的容量增加，以致大量淋

巴液自肝表面漏入腹腔。

三、门静脉高压症手术治疗的目的和种

类

门静脉高压症的外科治疗，主要是针

对其并发症进行治疗。

1.分流术：将门静脉系和腔静脉系连通

起来，使压力较高的门静脉血流直接分流到

腔静脉去，以降低门静脉压力。

术式：

⑴脾肾静脉分流术

⑵门腔静脉分流术

⑶脾腔静脉分流术

⑷肠系膜上静脉、下腔静脉分流术

⑸经颈内静脉肝内门体分流术

利弊：

(1)可以显著降低门静脉系统的压力,

使胃底、食管曲张静脉获得有效引流，其预

防和治疗复发性上消化道出血的效果是肯

定的。

(2)肝脏失去了部分门静脉血灌流，

肠道吸收的毒性代谢产物绕过肝脏而未经

解毒直接进入体循环，使术后肝性脑病的发

生率上升。

2.断流术：即手术阻断门静脉与奇静脉

间的反常血流，同时脾切除，以达到止血的

目的，其中以贲门周围血管离断术最为有

效。贲门周围血管可分成4组：冠状静脉、

胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉，术中需

要将这些静脉离断。

优点：离断了贲门周围血管后，门脉

压增高，使入肝门脉血流增加，有利于肝细

胞的再生和肝功能的改善。贲门周围血管离

断术目的性强，止血作用即刻而确切。

缺点：通过阻断门静脉系统与胃底、

食管曲张静脉间的血流联系可导致门静脉

系统的压力上升，重新形成侧支通路，因而

手术后出血复发率较高。而且断流手术后，

门静脉压力上升，易引发门静脉血流淤滞、

术后腹水及胃粘膜充血、水肿甚至出血等胃

粘膜病变的发生率上升。

【考点纵览】

1.门-腔静脉之间存在四个交通支，用

“上下前后”四个字来对它们进行记忆。上下

对应的是消化道的上端和下端，上端是食管

下段胃底静脉丛，下端是直肠静脉丛，一个

可以引起大出血，另一个可以引起痔疮。前

后对应的是躯干的前后，前面是腹前壁的脐

静脉丛，后面是背后的椎静脉丛。其中最重

要的为胃底、食管下段交通支。

2.门静脉高压症的主要并发症为脾大、

脾功能亢进、交通支扩张、腹水。

【历年考题点津】

1.门静脉高压症手术的主要目的是

A.治疗腹水

B.改善肝功能

C.预防和控制食管、胃底曲张静脉出

血

D.治疗肝性脑病

E.去除门静脉高压症的病因

答案：C

2.门静脉高压症择期手术治疗的最主

要目的是

A.提高抵抗力

B.预防肝功能衰竭

C.预防肝癌

D.预防上消化道出血

E.减少腹水

答案：D

3.肝硬化门静脉高压症最具诊断价值

的表现是

A.腹水

B.脾肿大，脾功能亢进

C.腹壁静脉曲张

D.食管下段、胃底静脉曲张

E.黄疸

答案：D

4.门静脉高压症的主要原因是

A.门静脉主干先天性畸形

B.肝静脉血栓形成、狭窄

C.肝段下腔静脉阻塞

D.肝硬化

E.各种原因致脾静脉血流量过大

答案：D

5.门静脉高压症的治疗，错误的是

A.下腔静脉与门静脉吻合易造成肝性

脑病

B.食管胃底静脉曲张破裂出血非手术

治疗首选三腔管压迫止血

C.内镜下食管静脉呈蓝色曲张需紧急

手术

D.食管胃底静脉曲张时可行食管内窥

镜注入硬化剂治疗

E.静滴垂体后叶素可以降低门静脉压

答案：C

6.最能说明肝硬化病人已存在门脉高

压的表现是

A.腹水

B.门