川崎病诊疗指南

川崎病诊疗指南川崎病（KawasakiDisease，KD）是一种以全身血管炎为主要病理改变的急性发热出疹性小儿疾病，好发于5岁以下婴幼儿，男性多见。其核心诊疗需围绕早期识别、规范诊断、精准治疗及长期随访展开，以下为具体内容：一、诊断标准与评估川崎病的诊断需结合临床表现、实验室检查及排除其他类似疾病。经典诊断需满足以下条件：1.发热持续≥5天（为必要条件，若发热不足5天但其他临床特征典型且经治疗后仍符合诊断标准，可提前诊断）；2.至少具备4项主要临床特征：（1）双侧球结膜充血（无渗出，不累及角膜）；（2）口腔及咽部黏膜改变：口唇充血皲裂、草莓舌（舌乳头突起充血）、口腔及咽部弥漫性充血；（3）多形性皮疹（可呈斑丘疹、猩红热样或麻疹样，无疱疹或结痂）；（4）四肢末端改变：急性期（病程1-7天）手足硬性水肿、掌跖红斑；恢复期（病程2-4周）指（趾）端膜状脱皮；（5）非化脓性颈部淋巴结肿大（直径≥1.5cm，单侧多见）。若发热≥5天但仅具备3项主要临床特征，需结合实验室及影像学检查（如超声心动图显示冠状动脉异常）方可诊断为“不完全性川崎病”（多见于6个月以下婴儿）。实验室检查关键指标：急性期白细胞计数（WBC）升高（以中性粒细胞为主）、C反应蛋白（CRP）≥30mg/L、红细胞沉降率（ESR）增快（＞40mm/h）、血小板计数（PLT）病程第2周后显著升高（＞450×10⁹/L）；血浆白蛋白降低（＜30g/L）、氨基转移酶轻度升高、尿白细胞增多（无菌性脓尿）等。超声心动图评估：所有疑似病例均需在病程7-10天内行超声心动图检查，重点观察冠状动脉内径（正常＜3mm，3-4mm为扩张，4-8mm为中等动脉瘤，≥8mm为巨大动脉瘤）、管壁回声及血流情况，同时注意心包积液、左心室功能等。二、临床表现与分期特征川崎病病程可分为急性期（病程1-11天）、亚急性期（病程12-25天）及恢复期（病程26天至数月），各期表现不同：急性期：以持续高热（体温＞39℃，抗生素治疗无效）为首发症状，伴结膜充血、口腔黏膜改变、皮疹（多在发热后2-3天出现，分布于躯干、四肢）、手足硬性水肿（掌跖红斑明显）、颈部淋巴结肿大（多在发热后3天内出现）。部分患儿可出现心血管系统表现（如心尖部收缩期杂音、奔马律）、消化系统症状（呕吐、腹泻、腹痛、胆囊积液）、呼吸系统症状（咳嗽、流涕）及神经系统症状（易激惹、无菌性脑膜炎）。亚急性期：体温逐渐下降，症状缓解，但手足开始膜状脱皮（多从指（趾）端开始），血小板显著升高（可达1000×10⁹/L），此期冠状动脉瘤发生率最高（约20%-25%未治疗患儿），可出现心肌梗死、心律失常等并发症。恢复期：所有临床症状消失，血小板、CRP、ESR等指标恢复正常，但冠状动脉病变可能持续存在，需长期随访。三、鉴别诊断要点川崎病需与多种发热出疹性疾病鉴别，关键鉴别点如下：-猩红热：由A组β溶血性链球菌感染引起，发热1-2天出疹，皮疹为弥漫性充血性针尖样丘疹（压之退色），伴口周苍白圈、杨梅舌（舌乳头红肿但无草莓样突起），咽拭子链球菌培养阳性，抗链球菌溶血素O（ASO）升高，青霉素治疗有效。-麻疹：有麻疹接触史及疫苗未接种史，发热3-4天出疹（顺序为耳后→面部→躯干→四肢），伴咳嗽、流涕、结膜炎（有分泌物）、柯氏斑（口腔颊黏膜白色斑点），血清麻疹IgM抗体阳性。-幼年特发性关节炎（全身型）：发热呈弛张热（每日体温波动＞2℃），热退时症状缓解，皮疹随体温升降出现或消退（淡红色斑丘疹，分布于躯干），伴肝脾肿大，无手足硬肿及指（趾）端脱皮，类风湿因子及抗核抗体可阳性。-病毒感染（如EB病毒、腺病毒）：可表现为发热、皮疹、淋巴结肿大，但多有咽峡炎（疱疹或溃疡）、肝脾肿大，EB病毒感染时异型淋巴细胞＞10%，血清EB病毒DNA或IgM抗体阳性；腺病毒感染可通过咽拭子或血清学检测确诊。-药物过敏反应：有明确用药史（如抗生素、解热镇痛药），皮疹多为荨麻疹或固定性药疹，伴瘙痒，无结膜充血、手足硬肿，停药后症状逐渐缓解，嗜酸性粒细胞升高。四、急性期治疗原则目标：控制全身血管炎，预防冠状动脉病变（CAL），降低心肌梗死及猝死风险。（一）静脉注射免疫球蛋白（IVIG）为首选治疗，需在病程10天内使用（最佳时机为病程7-10天），可降低CAL发生率至5%以下。剂量为2g/kg，单剂缓慢静脉输注（8-12小时）。若输注后36小时仍发热（体温＞38℃）或热退后24小时内再次发热，伴CRP、WBC等炎症指标未下降，定义为“IVIG无反应型川崎病”（约10%-20%），需采取以下措施：-重复IVIG2g/kg单剂输注（有效率约70%）；-联合糖皮质激素：甲泼尼龙2-3mg/(kg·d)口服，或冲击治疗（15-30mg/(kg·d)，静脉输注30分钟，连续3天，后改为2mg/(kg·d)口服，逐渐减量）；-英夫利昔单抗（抗TNF-α单克隆抗体）：5mg/kg静脉输注（适用于IVIG+激素无效者）。（二）阿司匹林急性期（热退后48-72小时）予高剂量30-50mg/(kg·d)（分3-4次口服），以抗炎、抑制血小板聚集；热退3天后减至低剂量3-5mg/(kg·d)（每日1次口服），持续至病程6-8周。若存在CAL，需延长至冠状动脉恢复正常（超声显示内径≤3mm且无管壁增厚）；若为冠状动脉瘤（尤其是巨大动脉瘤），需长期服用（甚至终身），并联合双嘧达莫（3-5mg/(kg·d)）或华法林（维持INR2-2.5）抗凝。（三）其他支持治疗-补液：纠正发热、呕吐导致的脱水，维持水、电解质平衡；-营养支持：予清淡易消化饮食，避免刺激性食物；-镇痛：口腔疼痛明显者可局部使用利多卡因凝胶；-抗生素：仅用于明确合并细菌感染者（如中耳炎、肺炎），避免滥用。五、并发症管理冠状动脉病变（CAL）是川崎病最严重的并发症，需根据病变程度分级管理：-冠状动脉扩张（直径3-4mm）：多数可在3-6个月内恢复，每3个月复查超声心动图，直至正常；-中等冠状动脉瘤（直径4-8mm）：需长期随访（每3-6个月超声），监测血小板及凝血功能，避免剧烈运动（以防瘤体破裂），若合并血栓风险，加用华法林；-巨大冠状动脉瘤（直径≥8mm）：终身存在，易形成血栓、狭窄或闭塞，需每3个月行超声心动图+心电图检查，每年行心脏MRI或冠状动脉CTA评估，必要时行冠状动脉造影。若出现心肌缺血症状（胸痛、乏力），需及时行介入治疗（球囊扩张、支架置入）或外科手术（冠状动脉旁路移植术）。其他并发症：-心肌炎：表现为心功能不全（气促、水肿），予利尿剂（呋塞米）、血管紧张素转换酶抑制剂（卡托普利）及营养心肌（辅酶Q10）治疗；-心包积液：少量积液可自行吸收，中大量积液伴压塞症状时需心包穿刺引流；-胆囊积液：多为自限性，无需特殊处理，避免手术（除非合并感染或梗阻）。六、随访与预后随访计划需根据CAL情况制定：-无CAL者：出院后1、3、6个月及1年复查超声心动图、心电图、血常规（PLT）、CRP；1年后每年复查1次，直至成年；-有CAL者：急性期（病程2周内）每2周查超声；亚急性期（病程3-8周）每4周查超声；稳定后每3-6个月查超声，同时监测PLT（维持＜500×10⁹/L）、凝血功能（INR目标值2-2.5）；-巨大动脉瘤或曾发生心肌梗死者：需心内科、心外科联合随访，每3个月评估心功能（射血分数），避免接种活疫苗（如麻疹、风疹疫苗），预防感染（尤其链球菌感染，可诱发血管炎活动）。预后：多数患儿经规范治疗可完全康复，无CAL者远期预后良好；合并中等动脉瘤者约50%可缩小或消退，20%-30%进展为狭窄；巨大动脉瘤者约1%-2%发生心肌梗死，15%-25%死于心血管事件（多在病程1年内）。早期诊断、及时IVIG治疗可显著降低CAL发生率及严重程度。七、特殊人群管理小婴儿（＜6个月）：临床表现常不典型（如无颈部淋巴结肿大、皮疹轻微），易漏诊。若发热≥5天，伴3项以下主要特征，但CRP≥30mg/L、PLT病程第7天＞450×1