输注血制品知情同意书

输注血制品知情同意书患者姓名：________性别：________年龄：________住院号：________科室：________床号：________您因目前病情需要进行输血治疗（包括输注全血、红细胞、血小板、血浆、冷沉淀等血液成分），为保障您的知情权利，现由经治医师向您及家属详细说明输血治疗的相关信息，请您在充分理解后自主决定是否接受输血。一、当前病情与输血必要性经系统评估，您目前诊断为________（如消化道大出血、急性白血病化疗后骨髓抑制、肝硬化失代偿期凝血功能障碍等），结合近期实验室检查结果（血红蛋白________g/L，血小板________×10⁹/L，凝血功能PT________秒，APTT________秒等）及临床表现（如意识模糊、皮肤湿冷、活动性出血、瘀斑扩散等），提示存在________（如有效循环血容量不足、携氧能力严重下降、凝血功能衰竭等），已危及重要器官灌注及功能。根据《临床输血技术规范》及________（如《急性失血性休克患者输血指南》《肿瘤患者成分输血专家共识》等）相关诊疗规范，当________（如血红蛋白＜70g/L伴活动性出血，血小板＜20×10⁹/L伴出血倾向，凝血因子活性＜30%伴渗血不止等）时，输血是快速改善氧供、纠正凝血功能、维持循环稳定的关键治疗手段。若延迟或拒绝输血，可能导致________（如多器官功能衰竭、颅内出血、失血性休克死亡等）严重后果。二、输注血液制品的类型及预期效果根据您的病情，拟输注的血液制品类型为________（如悬浮红细胞2U、单采血小板1个治疗量、新鲜冰冻血浆200ml等），具体选择依据为：________（如悬浮红细胞可快速提升血红蛋白，改善组织缺氧；血小板可纠正血小板减少引起的出血；血浆可补充凝血因子，纠正凝血功能障碍等）。预期治疗目标包括：①提升血红蛋白至________g/L以上，改善组织氧供；②维持血小板计数＞________×10⁹/L，降低自发性出血风险；③纠正凝血功能（如PT/APTT缩短至正常范围1.5倍以内），控制活动性出血；④补充血容量，维持收缩压＞90mmHg，尿量＞0.5ml/kg/h，保障重要器官灌注。三、输血可能伴随的风险与并发症尽管血液制品在采集、检测、制备过程中已严格遵循《血站质量管理规范》《血液制品管理条例》等规定（如对献血者进行乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等病原体筛查，采用核酸检测技术缩短窗口期），但受当前医学技术限制，输血仍无法完全避免以下风险：（一）与输血相关的免疫性反应1.非溶血性发热反应（发生率约0.5%-1%）：多因血液中残留的白细胞、血小板碎片或患者体内存在白细胞抗体引起。表现为输血开始后15分钟至2小时内出现寒战（体温升高≥1℃）、头痛、恶心，严重时伴血压下降。处理原则为暂停输血、保暖、给予解热镇痛药（如对乙酰氨基酚），通常可缓解。2.过敏反应（发生率约1%-3%）：与患者对血液中的血浆蛋白、IgA等成分过敏相关。轻度表现为皮肤瘙痒、荨麻疹；中度出现血管性水肿（如眼睑、口唇肿胀）、支气管痉挛（咳嗽、气促）；重度可发生过敏性休克（血压骤降、意识丧失）、喉头水肿（窒息风险）。处理需立即停止输血，轻度给予抗组胺药（如氯雷他定），中重度需静脉注射肾上腺素、糖皮质激素（如地塞米松），必要时行气管插管。3.溶血性输血反应（发生率约1/10万-1/100万，但死亡率高）：多因血型不合（如ABO、Rh血型错误）或血液保存不当（如冰冻、细菌污染）导致红细胞破坏。急性溶血表现为输血数分钟内出现腰背痛、酱油色尿、高热、血压下降，严重者发生急性肾衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）；迟发性溶血（输血后2-14天）表现为血红蛋白缓慢下降、黄疸。处理需立即停止输血，保持静脉通路，碱化尿液（如静脉输注碳酸氢钠），必要时行血液透析。（二）与输血相关的非免疫性并发症1.循环超负荷（多见于心功能不全、老年或儿童患者）：因输血速度过快或总量过大导致血容量急剧增加。表现为呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、双肺湿啰音，严重时可致急性肺水肿。处理需立即减慢或停止输血，取半卧位，给予利尿剂（如呋塞米）、强心药（如毛花苷丙）。2.输血相关急性肺损伤（TRALI）（发生率约1/5000-1/10000）：与血液中存在抗白细胞抗体或患者体内炎症因子激活有关。表现为输血后6小时内突发低氧血症（氧分压/吸氧浓度＜300mmHg）、双肺浸润影，需与心源性肺水肿鉴别。处理以支持治疗为主（如高流量吸氧、机械通气），多数患者1-4天内可恢复。3.细菌污染反应（发生率约1/5000-1/10000，血小板制品风险更高）：因血液采集、储存过程中被细菌污染（如大肠杆菌、葡萄球菌）。表现为输血开始后数分钟至数小时内高热（体温＞39℃）、寒战、低血压，严重者发展为感染性休克。处理需立即停止输血，抽取剩余血液及患者血样做细菌培养，静脉输注广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦）。（三）经血传播疾病的风险尽管所有血液制品均需经过严格检测（如乙肝表面抗原、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒螺旋体抗体检测，部分血站增加核酸检测），但受“窗口期”（病原体感染后至血液中可检测到相应标志物的间隔期）限制，仍存在极小概率的漏检风险：-乙肝病毒（HBV）：窗口期约2-6周，漏检概率约1/200万；-丙肝病毒（HCV）：窗口期约2-12周，漏检概率约1/1000万；-人类免疫缺陷病毒（HIV）：窗口期约2-4周，漏检概率约1/2000万；-梅毒螺旋体：窗口期约2-4周，漏检概率约1/100万。此外，目前尚无法检测的新发病毒（如未知肝炎病毒）也可能通过输血传播，但此类风险极低。四、替代治疗方案及局限性若您因宗教信仰、个人意愿等原因拒绝输血，可考虑以下替代治疗方案，但需充分了解其局限性：1.药物治疗：-促红细胞生成素（EPO）：适用于慢性贫血（如肾性贫血、肿瘤相关性贫血），通过促进骨髓造血提升血红蛋白，但起效较慢（需2-4周），无法用于急性失血患者；-铁剂（口服或静脉）：适用于缺铁性贫血，需配合维生素C促进吸收，但纠正贫血需4-8周，且急性失血时铁储备不足，效果有限；-止血药物（如氨甲环酸、凝血酶原复合物）：适用于凝血功能障碍引起的出血，可减少出血量，但无法替代输血补充已丢失的血液成分。2.自体输血：-预存式自体输血：适用于择期手术患者（如骨科、心脏手术），术前1-4周分次采集自体血储存，术中回输。但要求患者血红蛋白≥110g/L，心功能正常，且需提前准备，不适用于急性失血；-回收式自体输血：通过血液回收装置收集术中或创伤后流失的血液，经处理后回输。适用于清洁伤口（如肝脾破裂、骨科手术），但存在溶血、微血栓风险，且感染性出血（如化脓性腹膜炎）、肿瘤患者（可能扩散癌细胞）禁用。3.其他支持治疗：-氧疗（如高流量吸氧、高压氧舱）：可提高血氧饱和度，改善组织缺氧，但无法增加血液携氧能力，仅作为辅助手段；-容量替代治疗（如晶体液、胶体液）：可补充血容量，维持血压，但无法提供红细胞的携氧功能或血小板、凝血因子的止血作用，长期大量输注可能导致组织水肿、凝血功能稀释性异常。需特别说明的是，上述替代方案在急性大出血、严重血小板减少或凝血功能衰竭等情况下效果有限，可能无法逆转病情进展。五、您的权利与义务1.权利：-您有权充分了解输血的必要性、风险、替代方案等信息，经治医师将以通俗语言详细解释，您可随时提问；-您有权自主决定是否接受输血，包括选择输注的血液制品类型（如是否接受去白细胞血液制品以降低发热反应风险）；-您有权拒绝输血，但需签署《拒绝输血治疗知情同意书》，并了解拒绝可能导致的病情恶化后果；-您有权要求查阅与输血相关的检测报告（如血液制品的血型、有效期、病原体检测结果）。2.义务：-请如实告知既往输血史、过敏史（如对药物、食物的过敏情况）、传染病史（如乙肝、艾滋病）及宗教信仰（如Jehovah'sWitness拒绝输血）；-输血过程中若出现不适（如寒战、皮疹、呼吸困难），请立即告知医护人员；-配合完成输血前必要检查（如血型鉴定、交叉配血、感染四项检测）；-遵守医院输血相关规定（如签署同意书后不可随意更改输注计划，特殊情况需重新评估）。六、医患沟通与确认经治医师已通过口头及书面形式向您及家属详细说明上述内容，包括病情现状、输血目的、风险、替代方案及您的权利义务。您可就任何不理解的部分