危重症患者护理常规

危重症患者护理常规演讲人：日期:目录CONTENTS初步评估与稳定1呼吸道与通气管理2心血管系统监护3神经系统与意识监测4营养与代谢支持5并发症预防及干预6初步评估与稳定PART01生命体征快速评估神经系统评估采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）量化意识状态，检查瞳孔反应及肢体活动，排除脑疝或颅内压升高风险。循环系统评估监测血压、心率、心律及外周灌注情况，识别休克或心力衰竭早期征象，必要时进行有创血流动力学监测。代谢与内环境评估检测血糖、电解质及酸碱平衡，纠正高钾血症、低钠血症或代谢性酸中毒等危及生命的异常。呼吸功能评估观察呼吸频率、节律、氧饱和度及胸廓运动，评估是否存在气道梗阻、呼吸窘迫或低氧血症，及时辅助通气支持。01020403紧急复苏措施实施立即清除呼吸道异物，必要时行气管插管或环甲膜穿刺，确保氧合指数≥300mmHg，避免继发性器官损伤。气道管理与氧疗针对低血容量性休克，快速输注晶体液或胶体液，联合去甲肾上腺素维持平均动脉压≥65mmHg。压迫或手术止血，根据血红蛋白水平输注浓缩红细胞，大量输血时按比例补充血小板和新鲜冰冻血浆。容量复苏与血管活性药物对室颤或无脉性室速患者实施电除颤，稳定型心动过缓使用阿托品或临时起搏，快速性心律失常需胺碘酮或β受体阻滞剂干预。心律失常处理01020403出血控制与输血策略基础诊断测试执行01020304实验室检查完成血常规、肝肾功能、凝血功能及动脉血气分析，动态监测乳酸水平以评估组织灌注改善情况。微生物学检测采集血培养、痰培养及尿培养，结合降钙素原（PCT）指导抗生素使用，避免耐药菌产生。影像学检查优先进行床旁超声（FAST）排查胸腔积液或腹腔出血，CT扫描明确颅内出血、肺栓塞或主动脉夹层等急症。心电图与持续监护12导联心电图识别心肌缺血或电解质紊乱，持续心电监护捕捉恶性心律失常事件。呼吸道与通气管理PART02氧疗与辅助通气护理氧疗方式选择与调整根据患者血氧饱和度及血气分析结果，选择鼻导管、面罩或高流量氧疗设备，并动态调整氧浓度以避免氧中毒或二氧化碳潴留。无创通气护理确保无创呼吸机面罩贴合度，定期检查皮肤受压情况，监测患者耐受性及通气效果，及时处理漏气或人机对抗问题。有创通气过渡管理对于需从无创转为有创通气的患者，提前备好气管插管器械，评估镇静深度，避免插管过程中出现低氧血症或误吸。机械通气参数监控结合患者体重及病情，设定个体化潮气量（通常6-8ml/kg），避免气压伤或通气不足，并调整呼吸频率以维持正常pH值。潮气量与呼吸频率设定通过血气分析和肺顺应性监测，逐步调整PEEP水平，改善氧合的同时防止肺泡过度膨胀或血流动力学不稳定。呼气末正压（PEEP）优化观察患者自主呼吸与机械通气的协调性，及时处理触发延迟或双重触发等问题，必要时调整触发灵敏度或切换通气模式。人机同步性评估010203气道清洁与拔管准备拔管前评估评估患者意识状态、咳嗽能力、血气指标及呼吸肌力量，进行自主呼吸试验（SBT），确保符合拔管标准。拔管后监测与干预拔管后立即监测呼吸频率、血氧及气道通畅性，备好再插管设备，指导患者有效咳嗽或使用雾化治疗预防喉头水肿。气道湿化与吸痰操作使用主动加湿器维持气道湿度，按需进行密闭式吸痰，严格无菌操作，避免黏膜损伤或交叉感染。心血管系统监护PART03有创动脉血压监测：通过桡动脉或股动脉置管实时监测血压波形及数值，准确反映患者循环状态，适用于休克、心脏术后等高风险患者，需严格无菌操作并预防血栓形成。肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz导管）：提供肺动脉楔压（PAWP）、心输出量（CO）等数据，用于复杂心衰或ARDS患者，但操作风险较高，需权衡利弊。中心静脉压（CVP）监测：经颈内静脉或锁骨下静脉置管测量右心房压力，评估血容量及心脏前负荷，指导液体复苏，需结合其他指标排除胸腔压力干扰。010302血流动力学监测技术无创心输出量监测（如超声心动图、生物阻抗法）：适用于不宜有创操作的患者，通过超声或电阻抗技术评估心脏功能，但精确度略低于有创监测。04血管活性药物应用小剂量（<3μg/kg/min）扩张肾血管，中剂量（3-10μg/kg/min）增强心肌收缩力，大剂量（>10μg/kg/min）收缩外周血管，需根据血压、尿量调整输注速度。强效α受体激动剂，用于感染性休克顽固性低血压，需中心静脉给药以避免外周血管坏死，同时监测肢端灌注。兼具α和β受体作用，用于过敏性休克或心脏骤停，但可能引发心动过速和心肌缺血，需ECG持续监护。扩张静脉降低前负荷，缓解心绞痛和急性心衰，需避光输注并监测血压，避免耐受性产生。多巴胺去甲肾上腺素肾上腺素硝酸甘油心律失常识别与处理室性心动过速（VT）表现为宽QRS波、心率>100次/分，血流动力学不稳定者需立即电复律，稳定者可静脉注射胺碘酮或利多卡因，并纠正低钾/低镁。心房颤动（AF）心电图示不规则窄QRS波，快室率时需控制心室率（β阻滞剂、地尔硫䓬），合并心衰者首选胺碘酮，必要时抗凝治疗。心脏传导阻滞二度Ⅱ型或三度房室阻滞需临时起搏，阿托品仅对迷走神经张力过高者有效，长期阻滞需植入永久起搏器。尖端扭转型室速（TdP）与QT延长相关，立即停用致QT延长药物，静脉补镁补钾，必要时异丙肾上腺素或临时起搏提高心率。神经系统与意识监测PART04通过睁眼反应、语言反应和运动反应三个维度量化评估患者意识状态，分数越低提示脑损伤越严重，需动态监测变化趋势。意识水平评估标准格拉斯哥昏迷评分（GCS）应用检查瞳孔大小、对称性及对光反射，异常表现如散大、固定或不对称可能提示脑疝、脑干损伤或颅内压增高。瞳孔观察与记录通过按压甲床或眶上神经观察患者肢体运动反应，判断意识障碍深度，需注意区分去皮质强直与去大脑强直等病理反射。疼痛刺激反应测试传感器校准与管路维护确保颅内压监测设备零点校准准确，避免管路堵塞或漏液，每班检查传感器位置是否与患者外耳道保持水平。波形分析与记录识别正常与异常颅内压波形（如A波、B波），持续监测压力值超过20mmHg时需立即报告医生并启动降颅压预案。体位管理与镇静策略抬高床头30°以促进静脉回流，结合镇静药物减少患者躁动，避免咳嗽、呕吐等导致颅内压骤升的因素。颅内压监测护理定期检测苯妥英钠、丙戊酸钠等药物浓度，调整剂量至有效治疗范围，避免浓度不足或中毒风险。抗癫痫药物血药浓度监测癫痫发作预防措施病床加装护栏，备齐压舌板与吸引装置，保持环境安静以减少声光刺激，护理操作集中进行以降低诱发概率。环境与安全防护立即侧卧保持气道通畅，记录发作持续时间及表现特征，禁止强行约束肢体，遵医嘱静脉推注地西泮终止发作。发作期应急处理流程营养与代谢支持PART05采用NRS-2002或MUST等标准化工具，结合患者体重指数、血清蛋白水平及疾病严重程度，量化评估营养风险等级。临床营养筛查工具应用通过间接测热法或Harris-Benedict公式计算静息能量消耗，并根据患者应激因子（如感染、创伤）调整总热量供给目标。能量消耗动态监测依据患者肝肾功能、代谢状态及特殊需求（如烧伤、脓毒症），精准计算蛋白质、脂肪、碳水化合物及维生素/矿物质配比。宏量与微量营养素分析营养需求评估方法电解质平衡维护策略个体化补液方案制定钙镁磷协同调控高钾血症分级处理基于中心静脉压、尿量及血钠/钾水平，动态调整晶体液与胶体液输注比例，避免容量过负荷或脱水。对血钾>5.5mmol/L者，联合应用胰岛素-葡萄糖输注、β2受体激动剂雾化及阳离子交换树脂，严重时启动血液净化治疗。监测离子钙与血镁浓度，对低钙血症患者优先补充钙剂而非维生素D，同时纠正伴随的镁缺乏以增强疗效。阶梯式胰岛素疗法通过组织间液葡萄糖传感器实时追踪血糖波动趋势，识别隐匿性低血糖及黎明现象，优化胰岛素剂量调整频率。持续葡萄糖监测技术应激性高血糖管理对糖皮质激素治疗或体外膜肺氧合（ECMO）支持患者，实施强化血糖监测（每1-2小时一次），并预防性补充磷酸盐以规避再喂养综合征风险。初始采用静脉胰岛素泵控糖（目标范围4.4-8.0mmol/L），过渡至皮下注射时需重叠给药2-4小时以防反跳性高血糖。血糖控制规范并发症预防及干预PART06严格执行手卫生规范强化环境消毒管理医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液后必须按照七步洗手法或使用速干手消毒剂彻底清洁双手，降低交叉感染风险。每日定时对病房空气、地面、设备表面进行消毒，重点区域如呼吸机管路、导尿管接口等需采用高水平消毒剂处理，确保微生物负荷达标。感染防控操作规程规范侵入性操作流程进行气管插管、中心静脉置管等操作时需遵循最大无菌屏障原则，包括穿戴无菌手术衣、无菌手套及大面积无菌铺单，减少病原体定植机会。监测多重耐药菌感染对高危患者定期开展痰液、血液等标本的细菌培养及药敏试验，实施接触隔离措施，避免耐药菌株传播。压疮风险管理步骤实施动态风险评估采用Braden量表每班次评估患者感觉知觉、潮湿程度、活动能力等指标，对评分≤12分者启动预警并制定个体化防护方案。优化体位管理策略建立每2小时翻身记录，使用减压床垫配合30°侧卧位交替体位，骨突部位需采用泡沫敷料或硅胶垫分散压力。保持皮肤完整性每日检查受压部位皮肤状况，清洁时使用pH值平衡的皮肤清洗剂，失禁患者需及时更换吸收性强的护理垫并涂抹皮肤保护膜。营养支持干预联合营养科制定高蛋白、高维生素膳食计划，必要时补充精氨酸、锌等促进伤口愈合的微量元素，维持血清白蛋白≥35g/L。对出血风险较高患者使用梯度压力弹力袜或间歇充气加压装置，每日检查肢体周径变化及皮肤温度，确保装置佩戴位置准确且无