对我国医疗卫生体制改革的建议

对我国医疗卫生体制改革的建议

我国医疗卫生体制改革历史进程

医疗卫生体制改革主要包括卫生和医疗两局部，但是由于历史

上一直没有明确的区分，所以二者作为一个整体来进展回忆，而医院

改革那么作为本局部的主要线索。按照中国经济体制改革的阶段性特

点，结合医疗改革的实际进展情况，现将我国医疗卫生体制改革划分

为五个阶段，并逐一分析每一阶段改革的背景原因，具体措施及改革

成果。

第一阶段19781984年

背景原因

在方案经济时期，由于政府坚持了预防为主、以农村为重点、

中西医结合等一系列正确方针路线，建立了完善的农村和城市医疗卫

生效劳网络，并取得了显著成就。据统计，中国人均期望寿命从新中

国成立前的35岁提高到1981年的67.8岁，新生儿死亡率从新中国

成立前的200%。降低到1981年37.6%。，孕妇死亡率大幅度降低°但

是在“文化大革命”时期，卫生事业开展受到了严重的影响，国家在

经济上濒于崩溃，财政根底薄弱，卫生费用紧缺；医疗卫生队伍青黄

不接，领导水平、技术水平、工作效率都十分低下，从粉碎“四人帮”

到1978年期间虽然做出过一些努力，但是也没有得到很好的恢复。

很多医疗机构硬件设施落后，医生护士比例失调，护理人员缺乏，专

家、学者、专业人员知识老化；许多地方疾病多发，卫生状况差。与

此同时卫生系统长期只重数量不重质量的问题一直没有得到控制，导

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致我们不得不思考新的路径进展恢复性的改革的孕育。1978年后，

随着农村家庭联产承包责任制的实行，拉开了中国30年改革的序幕,

一方面为医改提供了动力，另一方面经济体制改革深刻影响中国社会

的开展，不断为卫生事业提出新的要求。具体措施

本阶段的改革主要针对十年浩劫对卫生系统的严重损害进展调

整、建立；同时，也包括培养相关人员业务技术，加强卫生机构经济

管理等内容。

1979年，当时的卫生部部长钱信忠在承受采访时提出“运用经

济手段管理卫生事业”，全国卫生厅局长会议提出“卫生工作重点转

移到医疗卫生现代化建立上，建立全国三分之一重点县”。同年，卫

生部等三部委联合发出了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》。

接着又开展了“五定一奖”和对医院“定额补助、经济核算、考核奖

惩”的方法，并展开了试点。传统医院管理的弊端在这一阶段逐步显

露出来，随后加强医院管理的政策相继出台。1981年3月，卫生部

下发了《医院经济管理暂行方法》和《关于加强卫生机构经济管理的

意见》，开场扭转卫生机构不善于经营核算的局面。在此根底上，1982

年卫生部公布《全国医院工作条例》，以行政法规形式明确了对医院

相关工作要求。

在加强对医院管理的同时，也开辟了医疗主体多元化的先河。

1980年，卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》得到国

务院批准，这为转变国有、集体医疗机构一统天下，形成多种所有制

形式并存的医疗效劳机构奠定了根底。同时•，也一定程度上弥补了国

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家对医疗资源投入的缺乏，促使国有医院的改革更加顺利地进展。改

革成果

本阶段是恢复与改革之间的过渡时期，1980年之前根本上进展

恢复性质的建立工作，1980年之后当建立全面展开使更多的弊端显

露出来，重点开场向改革转移，其中主要的是医疗机构内部的一些调

整。但是这些调整都只是管理上的修修补补，并没有涉及体制上的变

革。所以说这个阶段只是医改的孕育期。

第二阶段19851992年

背景原因

中共十二届三中全会通过的《中共中央关于经济体制改革的决

定》，标志着城市经济体制改革全面展开。这一时期改革从农村到城

市、从加强经济管理到经济体制、科技、教育、政治体制等各个领域

全面展开。这为1985年中国医改全面展开奠定了根底。具体措施

1985年可谓是医改元年，在这一年我国正式启动医改，核心思

想是放权让利，扩大医院自主权。标志医改启动的事件主要有两个：

一是1985年1月召开的全国卫生局厅长会议，贯彻中共十二届三中

全会《关于经济体制改革的决定》精神，部署全面开展城市卫生改革

工作；二是同年4月，国务院批转卫生部《关于卫生工作改革假设干

政策问题的报告》(国发(1985)62号文)，62号文提出：“必须进

展改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔开展卫生事业的路子，

把卫生工作搞好”，由此拉开了医疗机构转型的序幕。

1989年国务院批转了《关于扩大医疗卫生效劳有关问题的意见》

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（国发[1989]10号文），文件提出五点：第一，积极推行各种形式的

承包责任制；第二，开展有偿业余效劳；第三，进一步调整医疗卫生

效劳收费标准；第四，卫生预防保健单位开展有偿效劳；第五，卫生

事业单位实行“以副补主”、“以工助医”。其中特别强调“给予卫

生产业企业三年免税政策，积极开展卫生产业”。这个文件进一步提

出通过市场化来调动企业和相关人员积极性，从而拓宽卫生事业开展

的道路。

1988年11月，国务院发布卫生部“三定”方案（即定职能、

定机构、定编制）。这一方案确定了卫生部的根本职能，要求对直属

企事业单位由直接收理转向间接收理。1989年11月，卫生部正式颁

发实行医院分级管理的通知和方法。医院按照任务和功能的不同被划

分为三级十等，这一方法能更客观地反映医院的实际水平，同时也有

利于医院在政府的控制下展开有序的合作和竞争。

1991年，全国人大第七次会议提出了新时期卫生工作的方针：

“预防为主，依靠科技进步，发动全社会参与，中西医并重，为人民

安康效劳，同时把医疗卫生工作重点放到农村。”这可以看作是对这

一阶段卫生政策的高度总结。改革成果

这一时期的改革主要关注管理体制、运行机制方面的问题，政

府的主导思想在于“给政策不给钱”。伴随着各个领域经济体制改革

的深入开展，卫生领域不可防止地受到国有企业改革的影响，政府直

接投入逐步减少，市场化逐步进入到医疗机构。但是总的来说虽然涉

及体制问题，但是本阶段的改革更多是模仿了其他领域的改革，对卫

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生事业开展自身特性了解和认识缺乏，此时改革处在初级阶段。

第三阶段1992~年

背景原因

1992年春，_同志南方讲话后，中国共产党召开了第十

四次代表大会，确立了建立社会主义市场经济体制的改革目标，掀起

了新一轮的改革浪潮。1993年中共十四届三中全会通过了《中共中

央关于建立社会主义市场经济体制假设干问题的决定》，进一步明确

了社会主义市场经济体制和社会主义根本制度密不可分的关系，同时

指出要建立适应市场经济耍求，产权清晰、权责明确、政企分开、管

理科学的现代企业制度。在卫生医疗领域，继续探索适应社会主义市

场经济环境的医疗卫生体制。具体措施

1992年9月，国务院下发《关于深化卫生医疗体制改革的几点

意见》，卫生部贯彻文件提出的“建立靠国家，吃饭靠自己”的精神,

卫生部门工作会议中要求医院要在“以工助医、以副补主”等方面取

得新成绩。这项卫生政策刺激了医院创收，弥补收入缺乏，同时，也

影响了医疗机构公益性的发挥，肖良成“看病问题”突出，群众反映强

烈的后患。

针对医院注重效益而无视公益性的倾向，卫生部门内部也展开

了一系列争论。争论集中爆发于1993年5月召开的全国医政工作会

议上，时任卫生部副部长殷大奎明确表示反对市场化，要求多顾及医

疗的群众属性和起码的社会公平。从此以后，医改领域内的政府主导

和市场主导的争论几乎就没有停顿过，而且逐步成为一个焦点问题而

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被社会各界所讨论。1996年12月9日，中共中央、国务院召开了新

中国成立以来第一次全国卫生工作会议。此次会议为下一步卫生改革

工作的开展打下了坚实的根底。1997年1月，中共中央、国务院出

台《关于卫生改革与开展的决定》，明确提出了卫生工作的奋斗目标

和指导思想。提出了推进卫生改革的总要求，在医疗领域主要有改革

城镇职工医疗保险制度、改革卫生管理体制、积极开展社区卫生效劳、

改革卫生机构运行机制等。这些指导思想成为这一轮改革的基调和依

据。

在医疗机构管理方面，1993年9月卫生部发出了《关于加强医

疗质量管理的通知》要求医务人员提高医疗质量意识。1994年2月

国务院发布《医疗机构管理条例》（国务院179号令），对医疗机构的

规划布局和设置审批、登记、执业、监视管理以及相关法律责任进展

了规定，将医疗机构执业管理工作纳入法制轨道。改革成果

这个阶段仍是在改革探索中，伴随着医疗机构市场化的是与非

的争议，各项探索性改革仍在进展。总体来看，缺乏整体性，系统性

的改革，一些深层次的问题有待下一阶段解决。

第四阶段~年

背景原因

随着市场化的不断演进，政府卫生投入绝对额逐年增多，但是

政府投入占总的卫生费用的比重却在下降，政府的投入缺乏，再加上

卫生政策失当，在年之前就有一些地方开场公开拍卖、出售乡镇卫生

院和地方的国有医院。此阶段存在的社会问题，尤其是看病问题突出。

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年sars事件又是对卫生体系的一次严峻的考验，这一事件直接暴露

出了公共卫生领域的问题，促使人们反思现行卫生政策，客观上影响

和推动了卫生体制的改革。具体措施

作为贯彻中共中央国务院《关于卫生改革与开展的决定》的总

体文件，国务院办公厅于年2月转发国务院体改办、卫生部等8部委

《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，之后陆续出台了13个配

套政策。在这些配套文件出台后，国家和地方才有了一些改革举措。

年3月，宿迁公开拍卖卫生院，拉开了医院产权改革的序幕，共有一

百多家公立医院被拍卖，实现了政府资本的退出。年无锡市政府批转

《关于市属医院实行医疗效劳资产经营委托管理目标责任的意见（试

行）的通知》提出了托管制的设想；年年初《上海市市级卫生事业单

位投融资改革方案》出台，这也是产权化改革的探索；有关部门在地

方进展“医药分开”的试点，按照“医药分家”的模式将药房从医院

中剥离，但未获得重大进展。改革成果

本阶段其实是各种趋势穿插最多的一个时期，随着改革的不断

深入，市场化在发挥了很大作用的同时也显露出了一些弊端，尤其是

非典爆发以后，市场主导和政府主导的争论也逐渐深入，这为下一个

阶段的到来埋下了伏笔。本阶段城市社区卫生效劳工作受到重视，医

院产权改革是本阶段最为明晰的脉络。从中央文件的印发到地方政府

的尝试，改革的领域和层次在不断提高的同时，操作的方法和手段也

日益纯熟。

第五阶段年至今

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背景原因

“看病难，看病贵”的问题虽然早就存在，但是这一阶段在科

学开展观和小康社会的背景下表现得尤为突出。随着市场化和产权改

革的不断深入，公立医疗机构的公益性质逐渐淡化，追求经济利益导

向在卫生医疗领域蔓延开来。医疗体制改革迫切需要注入新的理念和

活力。卫生部内部关于市场化的争论一直都存在，但是从年我们开场

深入反思的同时，这种争论开场公开化。其中标志性事件是7月28

日《中国青年报》刊出的由国务院开展研究中心负责的最新医改研究

报告，通过对历年医改的总结反思，报告认为：fT前中国的医疗卫生

体制改革根本上是不成功的。这种结论主要建立在市场主导和政府主

导争论根底之上，而正是因为这份报告让年成为新一轮医疗体制改革

的起点。具体措施

年，产权改革依然如火如荼地进展着，2月国资管理公司开场

托管民营医院改革新模式在上海产生，但是产权改革并不是本阶段的

主要内容。本阶段除了对公立医疗机构公益性质的关注，还注重医疗

机构效劳质量的管理年被确定为医院管理年，此活动对于促进医院

端正办院方向，牢记效劳宗旨，树立“以病人为中心”的理念，标准

医疗行为，改善效劳态度，提高医疗质量，降低医疗费用，发挥了重

要作用。11月卫生部发布了《医院管理评价指南》，细化了医院的评

价指标。年，卫生部和国家中医药管理局决定要在全国继续深入开展

“以病人为中心，以提高医疗效劳质量为主题”的医院管理年活动。

年4月卫生部等七部委下发《关于开展创立“平安医院”活动的意

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见》，《意见》为推进医疗机构治安综合治理工作，解决医疗机构执业

环境面临的问题作出了奉献。年9月，成立了由11个有关部委组成

的医改协调小组，国家发改委主任和卫生部部长共同出任组长，新一

轮的医改正式启动。

年，国务院公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，《意见》

接弃了此前改革过度市场化的做法，承诺把根本医疗卫生制度作为公

共产品向全民提供，这在中国历史上尚属首次。这就意味着根本医疗

卫生效劳作为公共产品成为人民根本权利的一局部。《意见》明确指

出，过去商业化的医改方向导致公众个体的卫生支出大幅增长，城乡

和区域医疗资源配置严重不均衡，只有通过改革才能实现向民众提供

“平安、有效、方便、价廉”医疗卫生效劳的目标。《意见》中不少

亮点也让民众看到实惠。例如首次实现医保全覆盖，国家将把关闭、

破产企业和困难企业职工、大学生、非公经济组织从业人员和灵活就

业人员纳入城镇职工或居民医保范围。除此以外，还有建立根本药物

目录、安康档案等°新医改方案11大亮点亮点1医疗救助覆盖困难

家庭

《意见》提出，城乡医疗救助制度将覆盖所有困难家庭，对其

参保及难以负担的医疗费用提供补助。城乡医疗救助制度与城镇职工

根本医疗保险、城镇居民根本医疗保险、新型农村合作医疗一起共同

组成我国的根本医疗保障体系，覆盖城乡困难人群。

亮点2学生农民三年内享医保

医保根本医疗保障制度将有一个大提升，医保将覆盖中国90%

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人口。也就是说，除了城镇职工外，农民、在异地打工的农民工、学

生、下卤工人等现没享受到医保的人员将在3年内享受医保。

《意见》还提到，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标

准提高到每人每年120元。医保报销比例将加大。亮点3局部医疗效

劳政府埋单公共医疗效劳有望政府埋单，一些通过成心开高价药等

“非正常方式”获取的创收，导致百姓“看病贵”的行为有望杜绝。

《意见》明确提出推进公立医院补偿机制改革，采取政府购置

效劳新模式。届时，一些公共卫生效劳和某些根本医疗效劳，都由政

府全额或局部埋单，减轻公立医院负担。

亮点4老百姓有望用上低价药

《意见》里提到了大家都很关注的药价问题，以及用药报销的

问题，这两大问题可以通过建立根本药品目录和扩大医保受惠人群比

例来实现。比方，在原有的根本药物目录根底上，再增加治疗糖尿病

的胰岛素；另外，普通型儿童白血病药物、主要的抗肿瘤药也纳入到

了根本目录。亮点5疾控倾斜妇幼慢性病患

《意见》指出，从今年开场，国家“逐步向城乡居民统一提供

疾病预防控制、妇幼保健、安康教育等根本公共卫生效劳”，其中，

可为3岁以下婴幼儿做生长发育检查。

另外，《意见》提到的受惠人群不仅只有婴幼儿，国家将免费给

15岁以下人群补种乙肝疫苗，为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋

病等人群提供防治指导等效劳。

壳点6大医院人挤人有望缓解

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《意见》推行“双向转诊”，大医院对挂钩的社区中心输送、

预约的患者都开通了“绿色通道”，以缓解群众消耗大量时间看病挂

号的不满。另外，住院病人在基层医疗机构与上级医疗机构之间有序

流动，等待床位的时间将有望缩短。亮点7医师多点执业首次探索

《意见》探索“注册医师多点执业”的举措，旨在让专家教授

“流动”起来，不再只供耿于大医院。他们可以去帮扶社区，或到别

的医院挂职，免得患者为某个著名的专家东奔西跑。亮点8基层医院

都有全科医生不少高血压、糖尿病等慢性病患者，每次发烧都不放心

到小诊所看病，就因为不少地方的社区医疗机构缺少“全科医生”。

《意见》提到。“我国将加强医药卫生人才队伍建立，尽快实

现基层医疗卫生机构都有合